劉忠柳，王明明，易祥華，曾 郁，王金紅*

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肺血管畸形合并機(jī)化性肺炎1例

劉忠柳1，王明明1，易祥華2，曾 郁2，王金紅1*

（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院：1放射科，2病理科，上海 200065）

血管畸形，肺；機(jī)化性肺炎；肺癌

脈管畸形是由不良的血管及淋巴管形成的[1]。肺血管畸形是肺發(fā)育過程中血管生成出現(xiàn)錯誤造成的[2,3]。在影像學(xué)表現(xiàn)上，肺血管畸形多發(fā)于下葉，其供血血管來源于肺門發(fā)出的動脈以及匯入左心房的靜脈。肺內(nèi)的脈管畸形較少見，其診斷主要依賴于影像學(xué)表現(xiàn)。機(jī)化性肺炎可分為隱源性及繼發(fā)性，后者常繼發(fā)于結(jié)締組織病、感染、惡性腫瘤、藥物使用、放療損傷、器官移植等，二者在臨床表現(xiàn)及實(shí)驗室檢查均不具特異性。本文報告同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院收治的1例肺血管畸形合并機(jī)化性肺炎的診斷與治療。

1 臨床資料

患者，男，65歲，主訴為咳嗽、痰中帶血1個月。患者曾接受抗炎治療，但是癥狀未見明顯緩解，而有加重趨勢。病程中，患者無發(fā)熱，頭痛，呼吸困難，聲音嘶啞，夜間盜汗，胸痛以及體質(zhì)量減輕等癥狀。該患者為普通職員，既往有40年吸煙史及飲酒史，吸煙量約2包/d，飲酒量約100～200ml/d，無過敏史以及寵物飼養(yǎng)史，無工業(yè)粉塵及有毒氣體接觸史。

胸部正位X線片提示：左肺門見團(tuán)塊影（圖1）。胸部CT肺窗提示：左肺上葉舌段可見團(tuán)塊影，大小約4.2cm×2.1cm×2.3cm，形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀；鄰近胸膜牽拉，左肺上葉舌段支氣管被包繞其中，部分中斷（圖2）；平掃時（軟組織窗）病灶呈軟組織密度影，平均CT值約39Hu，增強(qiáng)掃描病灶呈中度強(qiáng)化，平均CT值約75Hu（圖3）。實(shí)驗室檢查：血常規(guī)未見明顯異常（白細(xì)胞6.8×109/L）；抗酸染色提示為陰性；血?dú)夥治鑫匆娒黠@異常[pH7.41，氧飽和度98%，PO2107mmHg（1mmHg＝0.133kPa），PCO241mmHg]。外院行氣管鏡檢查提示急性支氣管炎，未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。

該病變引起的臨床癥狀造成了患者恐慌，經(jīng)過完善相關(guān)術(shù)前檢查后，患者接受了手術(shù)治療。術(shù)中在其左肺上葉鄰近左肺門處發(fā)現(xiàn)了1個實(shí)性腫塊，質(zhì)地硬，且在氣管旁發(fā)現(xiàn)了腫大的淋巴結(jié)，術(shù)中高度懷疑其為肺癌，因此實(shí)行肺癌根治性手術(shù)。

圖1 X線胸片

Figure 1 Chest X-ray radiography A mass-like lesion in the left hila

切除的病變組織大小約7.5cm×2.5cm×2.5cm，大體上為灰白色的實(shí)性組織。切除的病變組織由擴(kuò)張的細(xì)支氣管及扭曲的異常血管（主要為小動脈）組成，血管密集排列，其管腔形態(tài)不規(guī)則，管壁厚薄不均勻，提示為動脈性血管畸形（圖4A）。高倍鏡下可見成纖維細(xì)胞增生（圖4B），提示同時存在機(jī)化性肺炎?；窝芗把装Y組織造成了鄰近少許細(xì)支氣管阻塞。鄰近左肺門發(fā)現(xiàn)了9枚淋巴結(jié)，顯微鏡下提示其為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，直徑范圍0.3～1.2cm。病理診斷結(jié)論：肺血管畸形伴機(jī)化性肺炎。

2 討 論

在高分辨率CT檢查中，機(jī)化性肺炎最常表現(xiàn)為磨玻璃樣陰影、實(shí)變影、支氣管血管周圍陰影、網(wǎng)格狀改變等，也可表現(xiàn)為團(tuán)塊樣病灶，且以兩側(cè)肺發(fā)病多見[4,5]。當(dāng)然，機(jī)化性肺炎的確診依賴于活檢及病理診斷。肺內(nèi)的非特異性炎癥和炎性肉芽腫可引起肺內(nèi)慢性增生性瘤樣病變，即肺炎性假瘤。最近的文獻(xiàn)提出[6,7]，炎性假瘤在影像學(xué)上可表現(xiàn)為多種多樣的征象，并影響最終的診斷。如果炎性假瘤與惡性腫瘤相似，并被高度懷疑為惡性腫瘤時，將導(dǎo)致手術(shù)范圍擴(kuò)大，手術(shù)時間延長，手術(shù)難度增加。本例65歲老年男性患者，既往有吸煙史，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗室檢查均不具有特異性，而胸部CT表現(xiàn)無論從大體形態(tài)（如團(tuán)塊影，形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀）還是局部的征象（如部分支氣管中斷，鄰近胸膜牽拉等）均較符合肺癌的診斷，手術(shù)中也高度懷疑其為肺癌，并進(jìn)行了根治性手術(shù)。該病例術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷的不同給我們帶來了一定啟示。肺部腫塊樣病變的診斷及處理都是極具挑戰(zhàn)性的，病史、實(shí)驗室檢查以及影像學(xué)檢查對于術(shù)前診斷都是十分重要的。CT檢查對于腫塊的評估，避免不必要的手術(shù)是很有幫助的。當(dāng)然，一些患者雖然術(shù)前高度懷疑為惡性腫瘤，但是術(shù)后病理則證明其為良性病變，其中慢性炎性病變是造成誤診最常見的原因。肺血管畸形通常都是無癥狀的，在影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，由于扭曲血管壓迫鄰近肺組織，可引起慢性炎癥改變。當(dāng)鄰近血管旁出現(xiàn)實(shí)性腫塊時，應(yīng)當(dāng)想到血管畸形合并慢性炎癥的可能，可行肺血管造影檢查對血管畸形進(jìn)行排除，以及抗生素治療并短期隨訪病灶大小的變化；如高度懷疑其為肺部腫瘤，也可行PET-CT進(jìn)一步檢查。我們認(rèn)為，此類病例的隨訪以及手術(shù)治療是有必要的，因為多種畸形變異及慢性炎癥與癌癥之間具有一定的相關(guān)性。

圖2 胸部CT（肺窗）

Figure 2 Chest CT scan (lung parenchymal window settings) A: axial image; B: coronal reconstruction; C: sagittal reconstruction. There is a mass-like lesion with a halo of ground-glass opacity in the left upper lobe; the lesion extends from the left hila to pleura; interruption of bronchioles within the lesion is visualized

圖3 胸部CT（軟組織窗）

Figure 3 Chest CT scan (soft-tissue window) A: precontrast CT; B: contrast enhanced CT. The mass-like lesion displays moderate enhancement

圖4 切除病灶的病理切片HE染色結(jié)果

Figure 4 Hematoxylin-eosin staining results of resected lesion A: disordered distribution of the vessels densely gathered and dilated with irregular and elongated cavity, indicating the existence of vascular malformation (×100); B: proliferation of fibroblast cells, indicating organizing pneumonia (×200)

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（編輯: 周宇紅）

R592; R56

B

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.12.213

2015?08?18;

2015?09?22

王金紅，E-mail: jinhongw2004@foxmail.com