張榮生，顧 翔

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遠程心電監(jiān)測應(yīng)用于心律失常診斷的可行性和效果

張榮生1，顧 翔2*

（1武警江蘇省總隊醫(yī)院心血管內(nèi)科，揚州 225003；2蘇北人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，揚州 225001）

通過與常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）、24h動態(tài)心電圖（Holter）比較，探討遠程心電監(jiān)測（REM）應(yīng)用于心律失常診斷的可行性和效果。選擇2012年7月至2013年12月在江蘇省蘇北人民醫(yī)院就診的142例反復(fù)發(fā)作性胸悶、心慌、頭暈、暈厥患者，3個月內(nèi)每例酌情行REM一周至1個月，監(jiān)測期間每天定時以及有癥狀時進行REM，隨訪期3個月內(nèi)每例患者至少行3次ECG檢查。其中72例同期進行了Holter檢查，比較REM與ECG以及Holter對心律失常檢出率的差異。142例行REM的患者中有10例脫落，REM共產(chǎn)生出6 945份有效心電圖，132例有效病例中REM與ECG分別檢出105例（79.5%）及76例（57.6%）患心律失常，兩者檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。同時分別檢出30例（22.7%）及26例（19.7%）患者心電圖存在ST-T改變（＞0.05），其中Holter檢查的72例患者中，REM與Holter分別檢出62例（86.1%）及52例（72.2%）心律失?；颊撸ǎ?.05）；同時分別檢出21例（29.2%）及25例（34.7%）患者心電圖存在ST-T改變（＞0.05）。REM能及時準確診斷各種心律失常，診斷正確率幾近100%，對院外的心律失常檢出率顯著高于ECG和Holter。

遠程心電監(jiān)測；心電圖；動態(tài)心電圖；心律失常；診斷

隨著社會進步，人們生活水平逐漸提高，心血管疾?。╟ardoivascular diseases，CVD）的發(fā)病率也逐漸增加。據(jù)2011年《中國心血管病報告》[1]統(tǒng)計，我國CVD的患病人數(shù)至少2.3億，每年死于CVD的患者＞350萬。心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）已成為主要殺手，心臟驟停（sudden cardiac arrest，SCA）已成為一個公眾健康問題，每年SCD的發(fā)病率約為54萬人，每天將近有1 480人發(fā)生SCD，每分鐘就有1人發(fā)生SCD，而SCA的病因中88%為惡性心律失常（malignant arrhythmia，MA）[2]。但由于CVD的癥狀如心慌、胸悶、胸痛和頭暈等常呈一過性、陣發(fā)性，SCA的前驅(qū)癥狀往往不顯著，且患者多數(shù)缺乏醫(yī)療常識，即使至醫(yī)院就診，但當時癥狀可能已緩解，心電圖（electrocardiogram，ECG）常難以捕捉到心律失常，甚至動態(tài)心電圖（Holter）也只能連續(xù)監(jiān)測24～48h，故長期以來院外心律失常的診治率得不到顯著提高，這已成為國內(nèi)外SCD發(fā)病率和死亡率居高不下的重要原因之一。遠程心電監(jiān)測（remote electrocardiogram monitoring，REM）能方便、及時、準確地發(fā)現(xiàn)院外各種心律失常，由于其具有遠程、隨時、隨地、長期監(jiān)測、節(jié)省患者費用等Holter及ECG無法比擬的優(yōu)勢，因而將有可能在各種心律失常的診療中占有越來越重要的地位。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2012年7月至2013年12月在江蘇省蘇北人民醫(yī)院就診的因反復(fù)胸悶、心慌、胸痛、頭暈、暈厥（9例）等疑診心律失?；颊吖?42例，男75例，女67例，年齡16～86（51.64±7.17）歲。

1.2 方法

REM采用“心博士”第5代個人監(jiān)護儀，型號為LC-E102。操作步驟：（1）每天定時或癥狀發(fā)作時將監(jiān)測儀正面朝上平放置于胸前，監(jiān)測儀下緣與兩乳連線平齊，位置居中；（2）將監(jiān)測儀固定在此位置并緊貼于胸前，按下側(cè)面的心電采集快捷鍵開始心電采集（30s），結(jié)束后將有提示音響起，完成全部采集過程；（3）按發(fā)送鍵將心電圖發(fā)送至心臟遠程監(jiān)護服務(wù)中心。所有患者充分知情同意，由專業(yè)人員對患者或家屬進行充分培訓(xùn)，確認其熟練使用。REM主要服務(wù)內(nèi)容包括：24h實時遠程心電監(jiān)測診斷服務(wù)，必要時電話指導(dǎo)；24h實時遠程心律失常預(yù)警服務(wù)，必要時電話指導(dǎo)；監(jiān)測醫(yī)師短信及院內(nèi)監(jiān)測工作站聲像提醒服務(wù)；監(jiān)測檔案保存、管理服務(wù)等。3個月內(nèi)每例酌情行REM一周至1個月，監(jiān)測期間每天定時以及有癥狀時進行REM，每例患者至少每個月行1次ECG檢查，心電圖機型號kens cardico 302（日本鈴謙株式會社），方法略。其中72例同期進行了Holter檢查，動態(tài)心電圖機型號PI2000-A（上海群天醫(yī)療器械有限公司），記錄時間為24h，方法略。

1.3 數(shù)據(jù)分析

心電圖以黃宛《臨床心電圖學(xué)》（第5版）為診斷標準，REM模擬常規(guī)心電圖V1、V2導(dǎo)聯(lián)，ST段壓低的標準為＞0.1mV，ST段抬高的標準為＞0.2mV。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對資料進行統(tǒng)計分析。計量資料以均值±標準差表示，計數(shù)資料以百分率或構(gòu)成比表示；計量資料組間比較采用檢驗，計數(shù)資料組間比較采用2檢驗。以＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

142例患者10例脫落，共入組132例患者，監(jiān)測時間為7～30d，平均監(jiān)測時間為11.2d，共收到遠程心電監(jiān)測心電圖7 634份，其中有效心電圖6 945份，REM所發(fā)現(xiàn)的部分異常心電圖見圖1。

2.2 REM與ECG對心律失常檢出率的比較

REM共診斷出105例患者存在心律失常，陽性率為79.5%，ECG共診斷出76例患者存在心律失常，陽性率57.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05；表1）。REM共檢測出高危心律失常18例（竇性停搏2例，Ⅱ度以上竇房傳導(dǎo)阻滯2例，慢快綜合征或快慢綜合征4例，Ⅱ度Ⅱ型及以上房室傳導(dǎo)阻滯2例，器質(zhì)性心臟病伴頻發(fā)多源性室性早搏、室性早搏連發(fā)及短陣室性心動過速8例）；而ECG僅檢出高危心律失常5例（竇性停搏1例，Ⅱ度以上竇房傳導(dǎo)阻滯1例，頻發(fā)多源性室性早搏、室性早搏連發(fā)及短陣室性心動過速3例），因此，REM高危心律失常檢出率與ECG高危心律失常檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義[18（13.6%）5（3.8%），＝0.004]。同時REM和ECG分別檢出30例及26例患者ECG存在ST-T改變，兩者對于ST-T改變的檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05；表1）。REM還檢出3例持續(xù)ST段抬高患者，經(jīng)分析為提前復(fù)極綜合征，非器質(zhì)性心臟病。

圖1 遠程心電監(jiān)測診斷的部分異常心電圖

Figure 1 A part of abnormal electrocardiogram from REM

A: sinus bradycardia; B: sinus tachycardia; C: first degree atrioventricular block (I° AVB); D: second degree AVB ( MobitzⅠ); E:Ⅱ° sinoatrial block; F: atrial fibrillation accompanying aberrancy; G: altofrequent atrial premature beats; H: atrial tachycardia; I: atrial flutter; J: prematureventricular beats bigeminy; K: altofrequent interposition premature ventricular beats; L: altofrequent premature ventricular beats, transientventricular tachycardia; M: altofrequent premature ventricular beatsing accompanying accelerant idioventricular rhythm; N: supraventricular tachycardia (SVT); O: ST segment elevation. REM: remote electrocardiogram monitoring

表1 132例患者遠程心電監(jiān)測與常規(guī)心電圖檢出心律失常的比較

ECG: electrocardiogram; REM: remote electrocardiogram monitoring; PVB: premature ventricular beats; SVT: supraventricular tachycardia; AVB: atrioventricular block

2.3 REM與Holter對心律失常檢出率的比較

在72例進行Holter檢查的患者中，REM發(fā)現(xiàn)62例患者，而Holter發(fā)現(xiàn)52例患者存在心律失常，兩者心律失常檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05；表2）。兩者對ST-T改變的檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05；表2）。REM共檢出10例高危心律失常（竇性停搏2例，Ⅱ度或以上竇房傳導(dǎo)阻滯1例，慢快綜合征或快慢綜合征2例，Ⅱ度Ⅱ型或以上房室傳導(dǎo)阻滯2例，器質(zhì)性心臟病伴頻發(fā)多源性室性早搏、室性早搏連發(fā)及短陣室性心動過速3例），Holter檢出3例高危心律失常（慢快綜合征或快慢綜合征1例，Ⅱ度Ⅱ型或以上房室傳導(dǎo)阻滯1例，器質(zhì)性心臟病伴頻發(fā)多源性室性早搏及短陣室性心動過速1例），因此，兩者高危心律失常檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義[10（13.9%）3（4.2%），＝0.04]。

2.4 暈厥患者REM的優(yōu)勢

在暈厥的9例患者中，REM發(fā)現(xiàn)心源性暈厥共2例（慢快綜合征、高度房室阻滯各1例），另外7例患者有4例暈厥發(fā)作時為竇性心律，心動過緩，經(jīng)直立傾斜試驗證實為血管迷走性暈厥。1例經(jīng)腦電圖證實為癲癇發(fā)作，1例為短暫腦缺血發(fā)作，1例原因不明，可能為體位性低血壓。ECG僅采集到1例患者暈厥時的心電圖，為正常，診斷為癲癇。9例暈厥患者均進行了Holter檢查，亦僅有1例在暈厥時記錄為竇性心律，心動過緩，后證實為血管迷走性暈厥。

表2 REM與Holter心律失常檢出率的比較

REM: remote electrocardiogram monitoring

2.5 REM后的處理

經(jīng)REM確定為正常的被測對象，其癥狀一般因工作壓力大、精神緊張、焦慮等所引起，經(jīng)適當休息及心理疏導(dǎo)即可。對于良性心律失常，癥狀較輕者，確診后遵醫(yī)囑服藥，并繼續(xù)觀察。而對于嚴重心律失常建議立即與社區(qū)醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師聯(lián)系，或立即到急診室或住院治療，從而減少了門診診斷過程，節(jié)約時間。

2.6 REM使用的滿意度調(diào)查

在試行期間，對參與REM的醫(yī)師及患者進行滿意度調(diào)查。有90%的患者認為參與REM可以增加安全感，80%認為REM可提升心律失常診斷的準確率，85%認為REM可以提高生活質(zhì)量；而在?？漆t(yī)師與社區(qū)醫(yī)師中，有＞95%的醫(yī)師認為REM可以提高心律失常診斷率，及時了解患者病情，有助于慢性CVD患者健康保健及自我管理，并有助于患者與醫(yī)師間的交流。

3 討 論

目前ECG和Holter仍是門診常用的心律失常無創(chuàng)檢查方法，因心律失常常有突發(fā)突止、持續(xù)時間短、發(fā)作無規(guī)律等特點，ECG往往難以捕捉到陣發(fā)性心律失常，Holter雖能夠記錄24～48h心電信息，提高心律失常檢出率，但不能長期佩戴，且屬于回顧性分析，實時性差，尤其對于病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)多源性室性早搏、R-on-T室性早搏、室性心動過速、室顫等高危心律失常無法及時發(fā)現(xiàn)及處理，而且兩者都必須去醫(yī)院才能進行檢查。另外臨床上暈厥患者有很大的隨機性，REM可以在患者暈厥時及時采集ECG，能夠更好地明確患者暈厥是否為心源性因素。而ECG和Holter往往無法采集到患者暈厥時的ECG，給診斷帶來困難。

REM簡單、方便、實時、準確，體積小，可以長期隨身攜帶，能夠隨時隨地在患者癥狀發(fā)作時記錄ECG并經(jīng)互聯(lián)網(wǎng)發(fā)送至心臟遠程監(jiān)護服務(wù)中心，那里的專業(yè)醫(yī)師對收到的ECG做出分析診斷。如正常就以短信回復(fù)，如有異常就立刻電話通知本人、家屬或相應(yīng)的遠程監(jiān)測分中心，并可根據(jù)情況立即采取應(yīng)急措施。該系統(tǒng)有以下特點：（1）傳輸心電數(shù)據(jù)速度快，傳輸時延較小，最長不超過3s；（2）GPRS的無線心電監(jiān)測系統(tǒng)容量大、網(wǎng)絡(luò)分布廣、數(shù)據(jù)傳輸穩(wěn)定可靠無失真；（3）設(shè)備微型化，不需要限制患者的體位及活動，使用方便；（4）回復(fù)快，患者在5min之內(nèi)可以得到監(jiān)護中心醫(yī)師的反饋意見；（5）具有存儲功能，可以隨時調(diào)用、回放、打印以便進行數(shù)據(jù)管理及分析。已有研究表明[3,4]，REM與ECG及Holter在心率，波形及心律失常診斷符合率上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，只有較小的干擾及偽差。本研究表明REM在反復(fù)心悸、胸悶、頭暈等為主訴的患者中能夠發(fā)現(xiàn)更多的陣發(fā)性心律失常，從而提高其診斷率，使患者得到及時救治。但本研究所使用的遠程監(jiān)測為經(jīng)胸壁單通道ECG，對非急性ST-T改變的意義不大，目前已有模擬12導(dǎo)聯(lián)ECG遠程實時傳輸系統(tǒng)可以彌補此類不足。

REM在臨床疾病的防治中尚有更加廣泛的用途。CVD是目前導(dǎo)致人類死亡的主要疾病，該病患者臨床猝死的主要原因就是突發(fā)心臟急性事件[包括急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）、MA、急性左心功能衰竭等]。及時識別MA，采取積極、有效的預(yù)防和治療措施，可以挽救生命。尤其是對于具有潛在MA風險的慢性CVD患者以及由具有高危因素者（腦血管病、糖尿病、高血脂、肥胖、過度勞累等）更加重要。Zanner等[5]的研究表明，在突發(fā)SCA的情況下，經(jīng)驗性使用帶有遠程心電監(jiān)護的手機，接受醫(yī)師的指導(dǎo)，了解心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）的基本知識，有助于提高CPR成功的可能性。儲偉等[6]發(fā)現(xiàn)在相同年齡和疾病構(gòu)成比的人群中，REM能夠及時發(fā)現(xiàn)致命性心律失常，及時預(yù)警治療，提高患者第一時間的救治率，減少死亡率。且許多研究者也指出，遠程監(jiān)測所產(chǎn)生的良好效果，關(guān)鍵在于實施了以患者為中心的策略，通過遠程干預(yù)或健康教育使慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患者自我參與了管理[7,8]。黃偉等[9]對一些具有發(fā)生心律失常的高危因素（高血脂、長期飲酒、肥胖、從事高腦力勞動工作等）人群進行REM以及干預(yù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后心律失常發(fā)作減少，兩者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Drew等[10]發(fā)現(xiàn)入院前REM比入院后常規(guī)ECG能檢測出更多的心律失常及ACS，且檢測到更多有意義的心律失常。Norris等[11]發(fā)現(xiàn)72%的患者在發(fā)生SCA之前有明顯不適，且其中70%患者的癥狀持續(xù)＞15min。這說明SCA的發(fā)作并非完全不可預(yù)知，能更早、更及時地捕捉到發(fā)病前的異常心電圖是CVD院前急救的關(guān)鍵。Kashem等[12]的研究表明，有效地改善院前醫(yī)療急救水平對降低CVD的死亡率比對住院患者的強化治療具有更積極的意義。國外胸痛中心的經(jīng)驗亦表明，院前傳輸12導(dǎo)聯(lián)ECG可以通過院前明確診斷，更快更早啟動導(dǎo)管室，避開急診，縮短再灌注治療時間，提高ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）的搶救成功率[13]。同時較多患者認為遠程監(jiān)測提高了生活質(zhì)量，增加了患者安全感。最近1次遠程監(jiān)測的薈萃分析結(jié)果亦顯示，16項中9項生活質(zhì)量得到了改善，3項是固定電話隨訪，9項是遠程監(jiān)測[14,15]。

本研究所采用的REM系統(tǒng)圖形逼真，屏幕上配以綠或紅色偽彩，使得圖像更清晰，豐富，加上專業(yè)人員的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，與常規(guī)ECG及Holter在心率、波形及心律失常診斷符合率均無統(tǒng)計學(xué)差異，正確率幾乎達到100%；對院外心律失常或MA檢出率顯著高于ECG和Holter，患者和醫(yī)護人員有較高滿意度。提示該監(jiān)測技術(shù)可以更加廣泛地應(yīng)用于心律失常的監(jiān)測和診斷，同時可以減少醫(yī)院人力投入，降低人力資源成本，降低醫(yī)師勞動強度；協(xié)助開展24h實時REM診斷及MA的預(yù)警；協(xié)助各級醫(yī)療機構(gòu)或?qū)＜覍崿F(xiàn)院外患者管理和疾病管理；建立REM數(shù)據(jù)庫，為網(wǎng)絡(luò)中醫(yī)療機構(gòu)或?qū)＜业呐R床科研提供必要的數(shù)據(jù)；建立會診平臺，為基層醫(yī)療機構(gòu)及患者聯(lián)系專家會診，實現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)優(yōu)化。

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（編輯: 周宇紅）

Feasibility and effectiveness of remote electrocardiogram monitoring in diagnosis of arrhythmia

ZHANG Rong-Sheng1, GU Xiang2*

(1Department of Cardiovascular Diseases, Jiangsu Provincial Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Yangzhou 225003, China;2Department of Cardiovascular Diseases, Northern Jiangsu People’s Hospital, Yangzhou 225001, China)

To investigate the feasibility and effectiveness of remote electrocardiogram monitoring (REM) in the diagnosis of arrhythmia by comparison with 12-lead electrocardiography (ECG) and ambulatory electrocardiograph (Holter).A total of 142 patients with complains of chest distress, palpitation, dizziness and syncope admitted to Northern Jiangsu People’s Hospital from July 2012 to December 2013 were recruited in this study. During the follow-up period within 3 months, all patients underwent REM for a period from 1 week to 1 month, at the same time every day orwhensymptoms presented, and also received totally at least 3 times of ECG. Meanwhile, 72 of them received Holter examination. The 3 diagnostic modes were compared for the positive rates of arrhythmia.Ten cases out of the 142 patients were excluded from the study. There were 6 945 effective REM obtained from the rest 132 patients. Among them, 105 arrhythmia cases were detected by REM while 76 arrhythmia cases were detected by ECG (79.5%57.6%,＜0.05). However, there were 30 ST-T change cases by REM, and 26 ST-T change cases by ECG (22.7%19.7%,＞0.05). In 72 cases who had underwent Holter, REM had detected 62 arrhythmia cases and 21 ST-T change cases, while Holter detected 52 arrhythmia cases and 25 ST-T change cases. Significant difference was seen in the detection of arrhythmia (86.1%72.2%,＜0.05) but not in ST-T changes (29.2%34.7%＞0.05) between the 2 methods.REM can accurately and timely detect arrhythmia, with near 100% of correct diagnosis, and more effective than ECG and Holter in the arrhythmia happening out of hospital.

remote electrocardiogram monitoring; electrocardiography; Holter; arrhythmia; diagnosis

(BL2013022).

R540.4; R541.7

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.10.173

2015?06?08;

2015?07?03

江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專項基金（BL2013022）

顧 翔，E-mail: rongrong1981537@sina.com