.新疆昌吉回族自治州人民醫(yī)院消化科；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心　杜秋霞　蔣　潔　莊則豪,2　王紅霞　劉正基　王　歡

1例食管下段Schatzki環(huán)患者的護(hù)理并文獻(xiàn)回顧

1.新疆昌吉回族自治州人民醫(yī)院消化科；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心
杜秋霞1蔣潔1莊則豪1,2王紅霞1劉正基1王歡1

食管下段Schatzki環(huán)是指食管下段鱗柱狀上皮交界處或胃食管交界部近側(cè)1～2cm處的黏膜或黏膜下薄環(huán)，可引起食管狹窄并導(dǎo)致吞咽困難、食物嵌頓和胸痛，癥狀嚴(yán)重者多可經(jīng)內(nèi)鏡下治療緩解。該文結(jié)合1例典型病例的診治及文獻(xiàn)回顧，提出在該病護(hù)理上應(yīng)重視其長(zhǎng)病程與其他食管疾病的鑒別，針對(duì)進(jìn)軟食后易發(fā)不適和大塊食物易引起嵌頓的特點(diǎn)進(jìn)行飲食指導(dǎo)，并總結(jié)了該病行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張治療的術(shù)前術(shù)后護(hù)理及相關(guān)心理護(hù)理的要點(diǎn)。

吞咽困難Schatzki環(huán)護(hù)理

Schatzki環(huán)（Schatzki ring，SR）是指位于食管胃交界部近側(cè)約1～2cm處或食管下段鱗柱狀上皮交界處、突入管腔內(nèi)的黏膜或黏膜下薄環(huán)，可引起食管狹窄，常與食管裂孔疝同時(shí)存在，可表現(xiàn)有吞咽困難、食物嵌頓，還可有反食、胸痛和胃灼熱等癥狀。昌吉回族自治州人民醫(yī)院消化科診斷并通過食管球囊擴(kuò)張技術(shù)成功治療了1例臨床表現(xiàn)典型的SR患者，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，將其護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1　病例簡(jiǎn)介

患者為67歲女性，回族。以“反復(fù)進(jìn)食后前胸不適10年”為主訴入院。10年來，患者反復(fù)出現(xiàn)進(jìn)食后前胸不適，無心悸、活動(dòng)困難，無燒心感，可有反食，癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)后自行緩解，進(jìn)蛋糕、馕等較軟面食或牛排等大塊肉食時(shí)，上述癥狀尤其明顯，進(jìn)小塊硬食癥狀較輕，飲水無不適。癥狀波動(dòng)，無進(jìn)行性加重，體重?zé)o明顯變化。體檢無明顯陽性體征，血常規(guī)、血生化檢查無異常，X線示膈上3cm左右一處境界清楚、邊緣光滑、與食管長(zhǎng)軸垂直的對(duì)稱性突出，厚度約2mm，膈上見到胃黏膜疝囊。胃鏡見食管腔內(nèi)少量食物及分泌物潴留，食管下段見凸入管腔的環(huán)形黏膜隆起，局部黏膜光滑，外徑9mm的內(nèi)鏡無法通過，即予內(nèi)鏡直視下球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后內(nèi)鏡通過順利，見黏膜隆起位于齒狀線上方約2cm處，齒狀線上移，下方未見縱行血管網(wǎng)。診斷SR，食管裂孔疝。術(shù)后患者癥狀完全消失，進(jìn)食通暢，隨訪5個(gè)月無復(fù)發(fā)。

2　病情觀察

SR的可能病因包括食管先天發(fā)育、解剖、功能異常以及各種原因引起的食管損傷［1］。從解剖角度，部分人的胃食管交界處因解剖變異先天存在黏膜嵴，進(jìn)而可形成類似瓣膜的環(huán)狀皺褶；食管裂孔疝患者縱軸方向的食管短縮可使食管黏膜相對(duì)松弛、易折疊而出現(xiàn)食管環(huán)；另一方面，胃食管反流導(dǎo)致食管炎癥、黏膜下纖維組織增生，也可以在食管下段形成狹窄環(huán)。因此，在病情觀察中，應(yīng)重點(diǎn)了解患者的癥狀特點(diǎn)，包括：一是較長(zhǎng)的癥狀歷史，與食管惡性腫瘤引起的吞咽不暢不同，SR患者多有持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的病史，無迅速加重表現(xiàn)，且全身一般情況較好；二是進(jìn)軟食后常出現(xiàn)癥狀，由于食管環(huán)形成的解剖特點(diǎn)，SR患者除了有進(jìn)食大塊食團(tuán)后的梗阻感，在進(jìn)食面點(diǎn)等軟質(zhì)膨松食物后，也可因食物在局部的粘附和停留引起前胸不適感；三是可能出現(xiàn)反流癥狀，由于SR常與食管裂孔疝及胃食管反流病同時(shí)存在，可有與之類似的反流、胸痛等非特異表現(xiàn)；四是文獻(xiàn)報(bào)道SR可引起極罕見但致命的并發(fā)癥食管穿孔［2］，在護(hù)理中應(yīng)特別注意觀察是否出現(xiàn)劇烈胸痛、氣促以及其他原因難以解釋的發(fā)熱等癥狀；五是文獻(xiàn)報(bào)道心臟無器質(zhì)性病變的SR患者可能因食管迷走神經(jīng)反射引起吞咽性暈厥，在護(hù)理中也需引起注意。

3　飲食指導(dǎo)

多數(shù)輕度SR患者癥狀不明顯，無需特別治療，但需加強(qiáng)飲食指導(dǎo)減少癥狀的發(fā)生。SR可出現(xiàn)食物嵌頓，該癥狀在進(jìn)食大塊肉類食物時(shí)尤易發(fā)生，患者常常因進(jìn)食牛排導(dǎo)致急性食物嵌頓，即所謂牛排館綜合征（Steakhouse syndrome）。本例患者處在以牛、羊肉食為主要日常食物的少族民族聚居地區(qū)，對(duì)此尤其需要特別強(qiáng)調(diào)。同時(shí)，在常食用膨松面食的人群中，糾正認(rèn)為面食松軟無礙進(jìn)食的誤解，同樣需指導(dǎo)其加強(qiáng)咀嚼，小口進(jìn)食，減少食物停留引起的不適。

4　治療及相關(guān)護(hù)理

鑒于SR與胃食管反流病可能有關(guān)，抑酸藥物和促胃動(dòng)力藥物可能減少胃酸對(duì)食管黏膜刺激，但單純藥物治療效果并不肯定。多數(shù)患者還可通過內(nèi)鏡下治療緩解癥狀而無需外科干預(yù)。常用內(nèi)鏡下治療手段包括探條擴(kuò)張、球囊擴(kuò)張、巨口活檢鉗夾及內(nèi)鏡下切開等。本例采用球囊擴(kuò)張獲得緩解。相對(duì)控條擴(kuò)張而言，球囊擴(kuò)張患者痛苦程度低，較少出現(xiàn)嚴(yán)重的出血、穿孔等并發(fā)癥。擴(kuò)張治療后梗阻感消除，患者大多進(jìn)食心切，此時(shí)應(yīng)指導(dǎo)其從少量流質(zhì)開始，向半流質(zhì)及軟質(zhì)食物逐步過渡，少食多餐，開始進(jìn)食的前3天，餐后通過溫水飲用行食管沖洗，以免食物對(duì)擴(kuò)張后破損局部的刺激，加重炎癥反應(yīng)，減少瘢痕形成。同時(shí)，擴(kuò)張治療可能引起出血、感染及穿孔，術(shù)后應(yīng)注意觀察生命體征和胸痛情況，注意有無嘔吐及嘔吐物顏色及性質(zhì)。本例患者擴(kuò)張后無嘔吐或黑便，有短暫胸部不適，數(shù)小時(shí)后即消失。由于擴(kuò)張后局部黏膜破損、滲血，可能出現(xiàn)輕度胸痛及少量黑便，一般無需處理。如患者發(fā)現(xiàn)持續(xù)劇烈胸痛、胸悶、呼吸困難或頸部皮下氣腫，以及體溫升高，可能提示出現(xiàn)穿孔，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處理。

5　心理護(hù)理

SR患者病程較長(zhǎng)，常出現(xiàn)不同程度的恐懼和心情低落。對(duì)此，應(yīng)詳細(xì)介紹SR的良性預(yù)后，消除患者的顧慮。對(duì)接受球囊擴(kuò)張治療的患者，應(yīng)向患者解釋環(huán)囊擴(kuò)張治療無需外科開刀，且痛苦明顯少于探條擴(kuò)張，改善癥狀快，費(fèi)用低，消除因?qū)χ委熑狈α私庖鸬木o張情緒，同時(shí)應(yīng)詳細(xì)介紹球囊擴(kuò)張術(shù)的操作過程及注意事項(xiàng)，解答其疑惑，使之能主動(dòng)配合醫(yī)師操作，更好地完成擴(kuò)張治療。

6　小結(jié)

SR相對(duì)少見，且由于癥狀多較輕微，臨床對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，常漏診。護(hù)理上應(yīng)重視有長(zhǎng)病程反復(fù)發(fā)作吞咽困難或食物嵌頓的患者，及時(shí)通過X線及內(nèi)鏡檢查進(jìn)行診斷。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)和病情觀察，減少治療并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療成功率，預(yù)防復(fù)發(fā)。

［1］謝晶晶，莊則豪.Schatzki環(huán)研究進(jìn)展［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2014，8（10）：1934-1938.

［2］Miller S，Hines C，Ochsner JL.Spontaneous perforation of the esophagus associated with a lower esophageal ring［J］.Am J Gastroenterol，1988，83（12）：1405-1408.

［3］Gawrieh S，Carroll T，Hogan WJ，et al.Swallow syncope in association with Schatzki ring and hypertensive esophageal peristalsis：report of three cases and review of the literature［J］.Dysphagia，2005，20（4）：273-277.

莊則豪。