楊 輝，馬同敏，張建利，梁 輝，張國峰，常德勇，張持晨

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臨床藥學(xué)

·論著·

低分子肝素對空巢老人下肢骨折術(shù)前靜脈血栓預(yù)防作用的回顧性隊列研究

楊 輝，馬同敏，張建利，梁 輝，張國峰，常德勇，張持晨

目的 探討低分子肝素對空巢老人下肢閉合性骨折術(shù)前靜脈血栓的預(yù)防療效。方法 選取2012年7月—2014年7月44例下肢骨折傷后24 h內(nèi)住院的空巢老人，根據(jù)是否使用低分子肝素治療分為暴露組(n=24)和對照組(n=20),于術(shù)前1 d或者手術(shù)當(dāng)天使用彩色多普勒超聲檢查下肢靜脈是否形成血栓。將下肢靜脈多普勒超聲結(jié)果分為無靜脈血栓，肌間靜脈血栓和深靜脈血栓3個級別，對兩組的血栓形成情況進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 暴露組無靜脈血栓19例，肌間靜脈血栓3例，深靜脈血栓2例，對照組無靜脈血栓10例，肌間靜脈血栓6例，深靜脈血栓4例。兩組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對于下肢閉合性骨折的空巢老人，使用低分子肝素對預(yù)防下肢靜脈血栓有一定的預(yù)防作用。

空巢老人；肝素,低分子量；骨折；靜脈血栓形成

隨著我國逐漸步入老齡社會和現(xiàn)代化的發(fā)展帶動青壯年勞動力的遷徙，造成城鄉(xiāng)空巢老人越來越多，因缺乏照顧和規(guī)律的體檢、治療，使其患有內(nèi)科慢性疾病較多，主要為高血壓、腦梗死、冠心病及糖尿病，多數(shù)老人對疾病認(rèn)識不足，平時控制不佳，身體狀態(tài)較差。據(jù)文獻報道,高齡、術(shù)前合并高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死、下肢多段骨折是下肢骨折并發(fā)深靜脈血栓的危險因素[1]。自2009年《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》建議髖關(guān)節(jié)周圍骨折延遲手術(shù)自入院之日起開始使用低分子肝素(low molecular weight heparin, LMWH)預(yù)防下肢靜脈血栓后[2]，國內(nèi)骨科醫(yī)師開始廣泛使用低分子肝素LMWH預(yù)防下肢骨折術(shù)前下肢靜脈血栓。然而，由于目前對于下肢骨折空巢老人發(fā)生靜脈血栓的情況及低分子肝素的預(yù)防效果研究較少，隊列研究更是鮮有報道。因此本研究主要探討下肢骨折空巢老人術(shù)前靜脈血栓的發(fā)病率和低分子肝素的預(yù)防作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 查閱文獻[3]發(fā)現(xiàn),使用低分子肝素的下肢靜脈血栓發(fā)病率為0.031%，未使用低分子肝素的下肢靜脈血栓發(fā)病率為0.327%，將其作為計算公式中的p0和p1，在α=0.05，把握度(1-β)=0.8的單側(cè)檢驗條件下使用下面的公式計算每組最低樣本量為15例患者，考慮可能存在預(yù)防失訪的情況，確定每組至少20例患者。計算公式如下：

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；空巢老人(子女在外地，僅夫妻兩人或者1人生活)；多發(fā)骨折(至少包括一側(cè)下肢骨折)；骨盆及髖臼骨折；髖部骨折，包括粗隆間骨折及股骨頸骨折；股骨骨折，包括粗隆下骨折，股骨干骨折及髁上骨折；膝關(guān)節(jié)骨折，包括股骨髁及髁間骨折，脛骨平臺骨折；脛腓骨骨折，包括脛腓骨骨折及踝關(guān)節(jié)骨折；傷后24 h內(nèi)住院。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<65歲；開放性骨折；病理性骨折；伴有嚴(yán)重顱腦外傷及胸腹外傷；凝血功能障礙或者身體狀況太差不能耐受手術(shù)；足部骨折，包括跗骨骨折，跖骨骨折及趾骨骨折；傷后距離住院間隔大于24 h。1.2 觀測樣本的確定及分組 自2014年7月前搜集冀中能源峰峰集團總醫(yī)院所有符合以上標(biāo)準(zhǔn)的病例，直至兩組病例數(shù)量均大于或者等于20例，最終自2012年7月—2014年7月共44例患者符合標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過整理資料發(fā)現(xiàn)，該44例病例資料記錄均翔實，符合做回顧性隊列研究的要求。其中24例給予骨科基礎(chǔ)治療和低分子肝素治療，為暴露組，另外20例僅給予骨科基礎(chǔ)治療，未給予低分子肝素治療，為對照組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.3 用藥方法 低分子肝素(河北常山藥業(yè)生產(chǎn))于傷后12 h開始皮下注射，用量為40 AXaIU/kg，每日1次，至術(shù)前12～24 h終止。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)前1 d或者當(dāng)天行雙下肢彩色多普勒超聲檢查，將結(jié)果分為無、肌間靜脈血栓及深靜脈血栓3個等級。超聲檢查儀器為日立EUB-8500全身多普勒超聲診斷儀，檢查選用L54M變頻探頭，頻譜為13～16 MHZ，患者完全暴露下肢，平臥于診斷床，檢查人員為從事超聲診斷5年以上的診斷醫(yī)師兩人，涂適量耦合劑用探頭適當(dāng)加壓，對患者下肢深靜脈進行連續(xù)掃查，范圍包括髂外靜脈、股靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈及小腿肌間靜脈，確診依據(jù)為靜脈管腔內(nèi)可見條索狀低回聲，管腔適度加壓后不能壓閉。

表1 兩組下肢骨折空巢老人一般資料比較

注：暴露組給予骨科基礎(chǔ)治療和低分子肝素治療；對照組僅給予骨科基礎(chǔ)治療；合并癥為伴發(fā)糖尿病、腦梗死、高血壓、冠心病等內(nèi)科疾病

2 結(jié)果

術(shù)前1 d或者當(dāng)天行雙下肢彩色多普勒超聲檢查，檢查結(jié)果：兩組總的血栓發(fā)病率為34.1%(15/44)，暴露組無靜脈血栓、肌間靜脈血栓、深靜脈血栓發(fā)生率分別為79.2%(19/24)、12.5%(3/24)、8.3%(2/24)，對照組分別為50.0%(10/20)、30.0%(6/20)、20.0%(4/20)。兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。如果將肌間靜脈血栓及深靜脈血栓合并為血栓，則暴露組無靜脈血栓、靜脈血栓發(fā)生率分別為79.2%(19/24)、20.8%(5/24)，對照組分別為50.0%(10/20)、50.0%(10/20)，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，RR值為0.416,95%可信區(qū)間為(0.074,0.974)。

3 討論

空巢老人是指無子女或沒有和子女住在一起的老人，其中包括夫妻同住和單人獨住的老人。他們健康狀況差，多患有高血壓、冠心病、糖尿病及腦梗死中的1種或多種[4]，隨著年齡的增長和患病種數(shù)的增多，空巢老人綜合健康狀況更差[5]。同時自尊和自我接受能力下降，導(dǎo)致適應(yīng)能力下降，從而產(chǎn)生消極的生活態(tài)度，對周圍環(huán)境和自身健康的控制能力降低，影響身心健康，導(dǎo)致生存質(zhì)量降低[6]。隨著我國逐漸進入老齡化社會，預(yù)計到2030年大于60歲老人將達到近2.5億，“空巢老人”比例達到90%[7]，成為一個龐大的群體，現(xiàn)在對于空巢老人的研究主要聚集在社會心理方面，鮮有對骨傷的研究，然而，跌倒卻是空巢老人家庭傷害的主要原因，所占的比例高達65.3%，原因在于步態(tài)不穩(wěn)(45.2%)、環(huán)境原因(30.6%)、視力障礙(12.9%)、體位改變(12.9%)和身體平衡減弱(8.1%)等[8]。老人跌倒后容易導(dǎo)致下肢骨折，下肢骨折術(shù)前靜脈血栓形成的主要危險因素為年齡、是否伴有高血壓、冠心病、腦梗死、糖尿病、是否為多發(fā)骨折以及骨折部位[1，9]，故一旦空巢老人出現(xiàn)下肢骨折，即可定為靜脈血栓形成的高危人群。國內(nèi)骨科醫(yī)師普遍使用LMWH預(yù)防術(shù)前靜脈血栓，但是其預(yù)防作用并不確切，多數(shù)回顧性研究表明其有一定的預(yù)防作用，但也有病例對照研究表明術(shù)前使用低分子肝素不能降低靜脈血栓的發(fā)病風(fēng)險[10]，美國胸科醫(yī)師協(xié)會也不建議對于單純性下肢外傷而需要下肢固定的患者進行血栓預(yù)防[11]。該類文獻中較少以空巢老人為研究對象的報道，本研究就是以下肢骨折的空巢老人為研究對象，使用回顧性隊列研究的方法探討低分子肝素對術(shù)前靜脈血栓的預(yù)防作用，其結(jié)果可以作為等級較高的依據(jù)指導(dǎo)臨床。

靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是下肢深靜脈血栓形成的3個原因[12]。空巢老人多患有高血壓、冠心病、糖尿病及腦梗死中的1種或多種，本組共44例中，有31例患有該類疾病，這些疾病造成患者的血液本身處于高凝狀態(tài)，下肢骨折后可以增加其高凝程度，同時，下肢骨折需要制動，也會導(dǎo)致血流緩慢。故本研究中下肢靜脈血栓發(fā)病率較高，總體發(fā)病率為34.1%，遠高于一般下肢骨折患者術(shù)前形成靜脈血栓的篩查發(fā)病率6.4%[13]，但與文獻報道的老年人發(fā)生下肢靜脈血栓的發(fā)病率26.9%(7/26)比較接近[14]。

靜脈造影為下肢靜脈血栓診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但它是有創(chuàng)檢查，不能常規(guī)使用[15-20]。彩色多普勒超聲檢查無創(chuàng)，操作簡便，文獻報道，以靜脈造影為參考，彩超診斷DVT的敏感性為80%，特異性為98%，準(zhǔn)確性為97%，其陽性預(yù)測值為67%，陰性預(yù)測值為99%，已基本取代傳統(tǒng)的有創(chuàng)檢查成為四肢靜脈血栓的首選檢查方法[21]。故本研究中使用多普勒超聲檢查為診斷標(biāo)準(zhǔn)是可靠的。

本文兩組在性別，年齡，骨折的部位等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩組之間具有可比性。首先將多普勒超聲檢查結(jié)果分為無、肌間靜脈血栓及深靜脈血栓3個等級，將兩組結(jié)果用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件做秩轉(zhuǎn)換檢驗，兩組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明使用低分子肝素對預(yù)防術(shù)前靜脈血栓有積極的作用。然后將肌間靜脈血栓和深靜脈血栓合并，本研究結(jié)果顯示：總的血栓發(fā)病率為34.1%，暴露組靜脈血栓發(fā)病率為20.8%，對照組組發(fā)病率為50.0%。RR值為0.416,95%可信區(qū)間為(0.074，0.974)?？尚艆^(qū)間內(nèi)不包含1，但RR值僅為0.416，說明使用低分子肝素對預(yù)防下肢靜脈血栓有一定的作用，但其關(guān)聯(lián)強度為中等，也說明單純使用低分子肝素預(yù)防下肢骨折空巢老人術(shù)前靜脈血栓是不可靠的，吳小豐和薛金漢[22]使用低分子肝素聯(lián)合系統(tǒng)機械性療法預(yù)防老年下肢骨折患者靜脈血栓形成取得了良好的療效，因此需要探討其他的綜合方法預(yù)防。此外，有報道肥胖與甘油三酯、受傷距離手術(shù)時間超過5 d、臥床時間超過1周、止血帶使用時間等因素均為造成下肢靜脈血栓的危險因素[23-26]。這些因素均未在本研究中考慮，但本樣本中所有病例手術(shù)距離受傷時間均<5 d。此外，本研究的樣本量較小，把握度僅為0.8，需要繼續(xù)擴大樣本量，進一步研究探討。

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A Retrospective Cohort Study of the Effect of Low Molecular Weight Heparin on Venous Thrombosis Prevention for Uncared-for Elderly Patients with Fractures of Lower Limb before the Operation

YANG Hui1a, MA Tong-min1a, ZHANG Jian-li1b, LIANG Hui1a, ZHANG Guo-feng1a, CHANG De-yong1a, ZHANG Chi-chen2

(a. The First Department of Osteology, b. the Second Department of Osteology, 1. General Hospital of Jizhong Energy Fengfeng Group, Handan, Hebei 056200, China; 2. Public Health College, Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China)

Objective To investigate the effect of low molecular weight heparin (LMWH) on venous thrombosis prevention for uncared-for elderly patients with closed fracture of lower limb before the operation. Methods A total of 44 uncared-for elderly patients with fractures of lower limb during July 2012 and July 2014 were admitted within 24 h after injury. The patients were divided into the exposed group (LMWH treatment,n=24) and the control group (without LMWH treatment,n=20), and venous thrombosis of lower extremit was observed using color Doppler ultrasonography on 1 d before the operation or on the day of operation. The results of color Doppler ultrasonography were divided into no venous thrombosis, calf muscular venous thrombosis and deep venous thrombosis (DVT) subgroups, and then the conditions of venous thrombosis in the two groups were statistically analyzed. Results There were 19 patients without venous thrombosis, 3 patients with calf muscular venous thrombosis and 2 patients with DVT in the exposed group. There were 10 patients without venous thrombosis, 6 patients with calf muscular venous thrombosis and 4 patients with DVT in the control group. There were significant differences between the two groups (P<0.05). Conclusion Low molecular weight heparin can provide some preventive function for uncared-for elderly patients with closed fracture of lower limb.

Aged, uncared-for； Heparin, low-molecular-weight； Fractures, bone； Venous thrombosis

國家自然科學(xué)基金青年基金項目(71403155)

056200 河北 邯鄲，冀中能源峰峰集團總醫(yī)院骨一科(楊輝、馬同敏、梁輝、張國峰、常德勇)，骨二科(張建利)；030001 太原，山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(張持晨)

張持晨，E-mail:yhwhsyh@163.com

R973.2

A

2095-140X(2015)06-0066-04

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.06.017

2015-01-02 修回時間：2015-02-03)