王海波，趙金榮，逯彩虹，閆西紅，高麗彩，李秀娟

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·論著·

肥胖患者腹腔鏡次全切除大子宮128例臨床分析

王海波，趙金榮，逯彩虹，閆西紅，高麗彩，李秀娟

目的 探討肥胖患者腹腔鏡下次全切除大子宮的臨床價(jià)值。方法 對(duì)128例診斷為大子宮良性病變的肥胖患者施行腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)(設(shè)為LSH組)，并選取同期100例行開腹子宮次全切除術(shù)的大子宮肥胖患者(設(shè)為SAH組)進(jìn)行比較。對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后情況進(jìn)行比較，探討腹腔鏡下肥胖患者大子宮切除術(shù)的安全性和可行性。結(jié)果 兩組患者子宮重量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，LSH組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后最高體溫、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均小于SAH組(P<0.01，P<0.05)。術(shù)后隨訪3、6個(gè)月和1年，兩組排便、排尿功能正常，性功能無影響。結(jié)論 肥胖患者大子宮腹腔鏡下次全切除術(shù)是安全可行的，該術(shù)式微創(chuàng)，對(duì)腹腔干擾小，術(shù)后病率低，適于有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師開展。

子宮；肥胖癥；腹腔鏡;子宮次切除術(shù)

腹腔鏡下子宮全切除和次全切除術(shù)已成為一項(xiàng)十分成熟的技術(shù)，但對(duì)于大子宮來說，由于子宮體較大，存在術(shù)野暴露、操作、止血等困難，易出現(xiàn)并發(fā)癥等諸多問題，仍為手術(shù)難點(diǎn)。如果大子宮又合并體形肥胖，更增加了手術(shù)的難度。就術(shù)式而言，腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)(laparoscopic supracervical hysterectomy, LSH)，相對(duì)子宮全切除術(shù)所需步驟較少，遠(yuǎn)離重要臟器相對(duì)增加了手術(shù)安全性。本文就大子宮合并肥胖行LSH進(jìn)行臨床研究，并與同一時(shí)期大子宮合并肥胖行開腹子宮次全切除術(shù)(subtotal abdominohysterectomy， SAH)的患者進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年1月—2013年1月在我科因患子宮肌瘤或子宮腺肌癥且子宮體積≥12孕周實(shí)施了LSH的肥胖患者共158例，從中選擇資料完整的128例為研究對(duì)象(LSH組)。選取同期因患子宮肌瘤或子宮腺肌癥而實(shí)施SAH并且資料完整的100例肥胖患者為對(duì)照組(SAH組)，兩種術(shù)式均由同一位高年資醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者。入選條件：①術(shù)前根據(jù)癥狀及B超檢查診斷為子宮肌瘤或子宮腺肌癥，排除附件有病變者或子宮頸肌瘤。術(shù)前子宮內(nèi)膜增厚者行診斷性刮宮，并行宮頸TCT檢查，以排除子宮內(nèi)膜及宮頸的惡性病變。②患者癥狀典型、無再生育要求或保守治療無效。③大子宮診斷標(biāo)準(zhǔn)以婦科檢查子宮體積≥12孕周或B超測量子宮縱徑>14 cm，橫徑>10 cm。④肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)見參考文獻(xiàn)[1]：按體重指數(shù)(BMI)確定肥胖,根據(jù)2000年WHO西太平洋地區(qū)肥胖癥特別工作組提出的亞洲成人分級(jí)建議:BMI 18.6～22.9 kg/m2為正常體重,BMI 23.0～24.9 kg/m2為超重,BMI≥25.0～29.9 kg/m2為Ⅰ度肥胖,BMI≥30.0 kg/m2為Ⅱ度肥胖[1]。本研究以BMI≥25 kg/m2為判斷標(biāo)準(zhǔn)。兩組肥胖患者BMI及一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組肥胖患者一般資料比較

注：LSH組行腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)；SAH組行開腹子宮次全切除術(shù)

1.2 臨床觀察指標(biāo) 由專人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)各組患者的一般臨床資料，平均手術(shù)時(shí)間自第1穿刺孔開始穿刺至縫合穿刺孔，術(shù)中平均出血量以負(fù)壓吸引瓶及血浸紗布計(jì)算，子宮重量以術(shù)后切除標(biāo)本稱重。

1.3 手術(shù)及麻醉方法

1.3.1 麻醉方法及體位：LSH組采用氣管插管麻醉，SAH組采用連續(xù)硬膜外或氣管插管麻醉。SAH組患者取平臥位，LSH組患者取膀胱截石頭低腳高位。

1.3.2 手術(shù)方法：LSH組在常規(guī)手術(shù)方法上略加改進(jìn)，第1穿刺孔視子宮底高度，于臍與劍突之間，平子宮底上移3～4 cm穿刺，左下腹5、10 mm及右下腹5 mm穿刺孔均視子宮體的高低略高于常規(guī)穿刺點(diǎn)以避開腹壁血管穿刺，肥胖致腹壁增厚者采用加長穿刺針或穿刺套管，子宮操縱桿輔助操縱子宮，以后按常規(guī)方法以雙極電凝凝固并離斷子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管近子宮部。如為側(cè)壁肌瘤，沿離斷的子宮附件處，分離肌瘤包膜至兩側(cè)闊韌帶，沿兩側(cè)闊韌帶向中央繞過增大的子宮體打開子宮膀胱腹膜反折，稍微下推膀胱，并打開兩側(cè)闊韌帶后葉，此時(shí)用舉宮器上推子宮，將增大的子宮體推離盆腔，暴露兩側(cè)子宮動(dòng)靜脈上行支，雙極電凝凝固子宮動(dòng)靜脈上行支0.8～1.0 cm，離斷雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈上行支，殘端加固電凝。將左側(cè)10 mm穿刺孔擴(kuò)大至1.5 cm，多點(diǎn)取子宮體樣本送冰凍檢查，確定為良性肌瘤后置子宮粉碎器，粉碎并取出增大的子宮體及肌瘤。單極電鉤沿子宮峽部楔形切除殘余部分，鏡下縫合宮頸殘端及腹膜。SAH組按SAH常規(guī)術(shù)式進(jìn)行。

1.4 隨訪 術(shù)后門診隨訪1年，分別于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月來門診復(fù)診，進(jìn)行婦科檢查及超聲檢查以了解盆腔情況，詢問術(shù)后排便、排尿、性生活改善情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 兩組患者均按預(yù)先設(shè)計(jì)術(shù)式完成手術(shù)，LSH組無1例中轉(zhuǎn)開腹。兩組患者子宮重量、手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，LSH組術(shù)中出血量小于SAH組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組肥胖患者手術(shù)情況的比較±s)

注：LSH組行腹腔鏡下子宮次全切除術(shù),SAH組行開腹子宮次全切除術(shù)

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況 兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后最高體溫、術(shù)后住院天數(shù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組肥胖患者術(shù)后情況比較±s)

注：LSH組行腹腔鏡下子宮次全切除術(shù),SAH組行開腹子宮次全切除術(shù)

2.3 手術(shù)并發(fā)癥 LSH組術(shù)中出現(xiàn)腸系膜挫傷2例，大網(wǎng)膜氣腫1例，皮下氣腫1例，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率3.1%(4/128)；術(shù)后出現(xiàn)臍部穿刺孔感染1例，宮頸殘端血腫1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率1.6%(2/128)。SAH組術(shù)中闊韌帶血腫1例，腸管挫傷1例，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率2.0%(2/100)；術(shù)后發(fā)生術(shù)后切口感染4例，脂肪液化2例，下肢靜脈血栓2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.0%(8/100)。兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率SAH組高于LSH組(P<0.05)。

2.4 隨訪結(jié)果 兩組患者共188例隨訪至1年以上，術(shù)后1、3個(gè)月隨訪率100%，LSH組術(shù)后6個(gè)月失訪11例，隨訪率91.4%。SAH組失訪8例，隨訪率92.0%。術(shù)后1年LSH組失訪22例，隨訪率82.8%，SAH組失訪18例，隨訪率82.0%。兩組各有1例術(shù)后1個(gè)月陰道少量出血，門診檢查出血來源于宮頸管內(nèi)，考慮為少量子宮內(nèi)膜殘留所致。全部患者排尿、排便功能正常，術(shù)后3個(gè)月，163例有性生活，未訴不適，余未發(fā)現(xiàn)異常。

3 討論

3.1 LSH治療肥胖患者大子宮的優(yōu)勢(shì) 由于肥胖特殊的生理特點(diǎn)，傳統(tǒng)開腹手術(shù)時(shí)，為了便于暴露，相對(duì)于正常體重患者往往需延長手術(shù)切口。這對(duì)于抵抗力相對(duì)低下，合并代謝疾病和腹壁肥厚的肥胖患者而言，無異于增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和切口感染、液化的危險(xiǎn)，同時(shí)也加重了患者的創(chuàng)傷。探索一種既能快速、安全地完成手術(shù)和減少并發(fā)癥，又能提高患者的生活質(zhì)量的治療方法顯得尤為重要。隨著腹腔鏡技術(shù)及設(shè)備的提高和完善，有相當(dāng)一部分過去認(rèn)為在肥胖患者中是禁忌的腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)在也可進(jìn)行。子宮次全切除術(shù)在20世紀(jì)早期是開腹子宮切除的首選手術(shù)，到21世紀(jì)中期，由于外科技術(shù)的提高，子宮次全切除術(shù)逐漸被廢棄。其原因是當(dāng)時(shí)宮頸癌發(fā)病率高，且不能早期發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為子宮全切能預(yù)防宮頸癌[2]。隨著宮頸癌普查的廣泛開展及疫苗的應(yīng)用[3-5]，宮頸的早期病變可通過婦科檢查、宮頸涂片病理檢查以及陰道鏡下的宮頸多點(diǎn)活檢被早期診斷并加以治療[6-8]，過去為預(yù)防宮頸癌而實(shí)施的全子宮切除也在逐漸減少。本研究在確定子宮頸無惡變的基礎(chǔ)上，將LSH用于大子宮肥胖患者，結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明LSH繼承了SAH步驟少、快速的優(yōu)點(diǎn)。并且LSH組術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥明顯降低，與文獻(xiàn)報(bào)道的正常體重患者LSH結(jié)果一致[9-10]，充分證明了LSH肥胖患者大子宮的優(yōu)勢(shì)。

3.2 肥胖大子宮患者行LSH應(yīng)注意的問題 過去認(rèn)為腹腔鏡下子宮切除術(shù)不適合子宮體積較大的患者，子宮體積超過12孕周的應(yīng)選擇開腹手術(shù)[11]，原因是腹腔鏡下增大的子宮體積占據(jù)盆腔空間，使手術(shù)視野減小，手術(shù)空間狹窄而影響操作，不但造成手術(shù)時(shí)間延長，無法準(zhǔn)確電凝和止血，甚至?xí)p傷相鄰器官，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生[12-14]。臨床工作中我們體會(huì)到，肥胖患者大子宮的腹腔鏡切除關(guān)鍵是第1穿刺孔的成功穿刺，術(shù)中充分暴露，充分電凝和徹底止血。實(shí)踐中我們體會(huì)到肥胖患者大子宮LSH手術(shù)需要解決好以下幾個(gè)方面的問題。

3.2.1 穿刺點(diǎn)的定位和成功的氣腹建立：肥胖患者腹壁厚，準(zhǔn)確穿刺建立氣腹十分關(guān)鍵，有些肥胖患者常規(guī)穿刺針和穿刺器往往長度不夠而誤入腹膜下形成腹膜下氣腫，我們采用加長穿刺針有效地避免了以上因素。穿刺點(diǎn)根據(jù)子宮體積大小上移，有利于增加視野，避免子宮體對(duì)器械操作的影響。

3.2.2 肥胖患者手術(shù)視野的暴露：除上移穿刺孔相對(duì)增加手術(shù)視野外，適時(shí)推移肥胖患者增厚的腸系膜和大網(wǎng)膜也是令術(shù)者頭痛的問題，我們采用五葉鉗輔助推開腸管及大網(wǎng)膜，有時(shí)為手術(shù)操作方便，可再增加1個(gè)輔助穿刺孔放置器械，以幫助推移組織，增加的輔助穿刺孔相對(duì)于開腹手術(shù)，仍然具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

3.2.3 準(zhǔn)確而充分電凝和離斷子宮血管：在處理子宮血管前應(yīng)準(zhǔn)確而充分暴露子宮血管，然而在實(shí)際手術(shù)中，往往由于肌瘤位置的影響，致使子宮血管走向的解剖發(fā)生變異，此時(shí)應(yīng)掌握一個(gè)方法，我們稱之為“剝皮法”，在分別離斷子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管后，用雙極電凝徹底凝固這3個(gè)韌帶之間的血管及肌瘤包膜，然后剪斷，再沿肌瘤向子宮側(cè)壁剝離，附于肌瘤之上的韌帶斷端會(huì)隨肌瘤包膜很容易的剝離至一側(cè)的闊韌帶，分別剪開闊韌帶前后葉，即可暴露子宮血管上行支。同法處理對(duì)側(cè)后離斷子宮膀胱腹膜反折，子宮可被推出盆腔。

3.2.4 正確合理使用腹腔鏡器械：大子宮由于體積增大，常規(guī)舉宮器達(dá)不到子宮底部而無法根據(jù)術(shù)中需要擺動(dòng)子宮，應(yīng)使用加長的舉宮器，才可以將增大的子宮根據(jù)手術(shù)需要而擺動(dòng)或上下推動(dòng)。另外，利用雙極電凝的電物理特點(diǎn)，充分電凝血管也有一定的技巧，電凝時(shí)間的長短和對(duì)電凝組織適時(shí)噴水降溫，可避免電凝鉗與組織粘連[15]；電凝深度標(biāo)準(zhǔn)為組織發(fā)白干燥無焦痂。

3.2.5 大子宮體的粉碎與取出：子宮次全切除子宮體的取出一般有2種，一是小切口粉碎取出，二是使用子宮粉碎器，前者創(chuàng)傷略大，可將子宮體拉到腹腔處碎解。后者為在腹腔內(nèi)通過機(jī)械將宮體粉碎后取出，不可避免地會(huì)出現(xiàn)粉碎的細(xì)小組織散落于腹腔，我們?cè)谧钄嘧訉m體血運(yùn)后在子宮體多點(diǎn)取組織送快速冰凍檢查，確保無惡變，以子宮粉碎器取出增大的子宮體，從而盡可能地避免了粉碎器致子宮體惡性腫瘤的播散。

綜上所述，在LSH組中我們利用普通的雙極電凝及單極電鉤完成了肥胖患者大子宮腹腔鏡LSH，128例隨訪3～12個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)肌瘤惡變，無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。說明大子宮腹腔鏡LSH是一種經(jīng)濟(jì)、安全、可行的手術(shù)方式。但對(duì)術(shù)者要求具備豐富的鏡下手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和雙極電凝技術(shù)，因而只適合在有腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)院開展。

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Clinical Analysis of Laparoscopic Subtotal Hysterectomy in Treatment of 128 Obese Patients with Large Uterus

WANG Hai-bo， ZHAO Jin-rong, LU Cai-hong, YAN Xi-hong， GAO Li-cai， LI Xiu-juan

(Department of Gynecology & Obstetrics, 260 Hospital of PLA， Shijiazhang 050041， China)

Objective To investigate the clinical value of laparoscopic subtotal hysterectomy in treatment of obese patients with large uterus. Methods A total of 128 obese patients, who were diagnosed as having benign lesion of large uterus, underwent laparoscopic subtotal hysterectomy (LSH), and 100 obese patients with large uterus undergoing subtotal abdominohysterectomy (SAH) at the same period were chosen as control group. The values of operative time, intraoperative bleeding volume and postoperative condition were compared in the two groups, and the safety and feasibility of laparoscopic subtotal hysterectomy in treatment of obese patients with large uterus were also evaluated. Results There were no significant differences in uterine weight, operative time and incidence rate of complications in the two groups (P>0.05), and the values of intraoperative bleeding volume, postoperative exhaust time, the highest postoperative temperature, length of postoperative hospital stay and incidence rate of postoperative complications in LSH group were lower than those in SAH group (P<0.01，P<0.05). The postoperative patients were followed up for 3 months, 6 months and 1 year respectively, and functions of defecation and urination were normal without affecting sexual function. Conclusion The laparoscopic subtotal hysterectomy in treatment of obese patients with large uterus is safe and feasible with minimal invasion, little interference and low incidence rate of complications. Therefore it is suitable for the clinicians with rich experience.

Uterus; Obesity； Laparoscopes； Subtotal hysterectomy

050041 石家莊，解放軍260醫(yī)院婦產(chǎn)科

R713.42

A

2095-140X(2015)06-0042-04

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.06.011

2015-02-12 修回時(shí)間：2015-03-05)