陳 豐，汪 陽，蔣 林，張衛(wèi)國

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·論著·

單根彈性髓內(nèi)釘治療大齡兒童尺橈骨雙骨折的臨床研究

陳 豐，汪 陽，蔣 林，張衛(wèi)國

目的 探討單根彈性髓內(nèi)釘治療大齡兒童尺橈骨雙骨折的臨床療效。方法 選取本院2005年1月—2013年6月收治的25例尺橈骨雙骨折大齡兒童，蓋氏、孟氏、橈骨頭和遠端干骺端骨折被排除。隨機將患兒分為兩組，12例患兒采用雙根彈性髓內(nèi)釘治療作為對照組，13例患兒采用單根彈性髓內(nèi)釘治療作為觀察組，觀察組有2例患兒因故被排除，比較最終兩組患兒的臨床療效。結(jié)果 對照組手術(shù)時間、住院費用、并發(fā)癥發(fā)生率均高于觀察組(P>0.05)，兩組骨折愈合時間、術(shù)后療效判定總優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 合理使用單根彈性髓內(nèi)釘治療大齡兒童尺橈骨骨折的手術(shù)時間較短，住院費用較低，其治療效果與使用雙根彈性髓內(nèi)釘治療相似，且并發(fā)癥的發(fā)生率可能更低。

骨折固定術(shù), 髓內(nèi)；兒童；橈骨骨折；尺骨骨折

兒童尺橈骨雙骨折是一種較常見的兒童骨折，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高和醫(yī)療設(shè)備的改進，治療大齡兒童尺橈骨雙骨折的手術(shù)方法得到了發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)逐步應(yīng)用于治療開放性骨折和不穩(wěn)定性骨折[1]。采用單根或雙根彈性髓內(nèi)釘治療大齡兒童尺橈骨雙骨折已經(jīng)應(yīng)用于臨床治療[2-3]。為了探討單根與雙根彈性髓內(nèi)釘治療大齡兒童尺橈骨雙骨折的臨床療效，本院選取2005年1月—2013年6月收治的25例大齡尺橈骨雙骨折患兒，分別采用單根或雙根彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定的治療方式，比較兩種治療方式的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2005年1月—2013年6月收治的大齡尺橈骨雙骨折(AO分型為22-A3、B3、C1、C2)患兒25例，均為不穩(wěn)定骨折或手法復(fù)位效果不理想患兒，均為閉合性骨折，年齡為6～14(10.1±2.6)歲，男17例，女8例。左側(cè)骨折患兒10例，右側(cè)骨折患兒15例。本研究治療方案得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)和患兒家屬知情同意，將25例患兒隨機分為兩組，13例患兒采用單根彈性髓內(nèi)釘治療尺橈骨雙骨折為觀察組，其余12例采用雙根彈性髓內(nèi)釘治療作為對照組。觀察組2例病例，行單側(cè)彈性髓內(nèi)釘固定后，另一側(cè)行手法復(fù)位，骨折復(fù)位困難，局部行有限切開復(fù)位，發(fā)現(xiàn)骨折斷端有軟組織嵌入，切開復(fù)位后為保證治療效果另側(cè)也行彈性髓內(nèi)釘固定，病例由于改用切開復(fù)位故從觀察組排除。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

注：觀察組采用單根彈性髓內(nèi)釘治療，對照組采用雙根彈性髓內(nèi)釘治療

1.2 方法 手術(shù)器械為AO鈦彈性髓內(nèi)釘，術(shù)中使用飛利浦BVLibra移動式C型臂X線機。手術(shù)方法：兩組患兒均為全麻或臂叢麻醉，準(zhǔn)備好手術(shù)所需的C型臂X線機，根據(jù)患兒骨髓腔的直徑選擇合適的彈性髓內(nèi)釘(直徑2.0～2.5 mm)，該釘?shù)闹睆叫枰_到患兒骨髓腔最狹窄處直徑的1/2～2/3，將其預(yù)先彎成C形，且弧形頂點應(yīng)位于患兒的骨折區(qū)域內(nèi)，在患兒尺骨近端橈背側(cè)或者橈骨遠端骺板近端2 cm的橈背側(cè)，切開一個1～2 cm長的縱切口，一直暴露到患兒骨膜處，通過C型臂X線機在患兒離干骺端2 cm處位置使用角錐鉆一骨孔，鉆孔時要先垂直再與進釘方向呈45°，所開孔應(yīng)比所選髓內(nèi)針直徑略大，根據(jù)不同患兒骨的直徑，選擇合適型號的鈍頭釘，鈍頭釘型號為(20～25)/10 mm，將其近端預(yù)先彎成30°，然后將該釘?shù)膹澢舜┤牖純旱墓撬枨粌?nèi)，再將其推向骨折端方向，使用手法操作將患兒的骨折復(fù)位，對于難復(fù)位患兒，可在進釘對側(cè)骨折端附近垂直骨干鉆入一較細(xì)的克氏針后輔助復(fù)位或者在骨折處切開1～2 cm切口直視下復(fù)位，然后繼續(xù)敲打彈性髓內(nèi)釘，使其可以通過骨折端進入到干骺端，距骺板1～2 cm處即可，切不可損傷患兒的骺板，將彈性髓內(nèi)釘?shù)尼斘舱蹚澆⒓魯?，保留骨皮質(zhì)外釘尾5～6 mm，將患兒的皮膚切口進行縫合1或2針。單根彈性髓內(nèi)釘固定的患兒，通常固定骨折移位明顯或者骨折復(fù)雜、不穩(wěn)定一側(cè)，然后將另外一側(cè)骨折旋轉(zhuǎn)復(fù)位，固定后前臂旋前、旋后位透視，如雙側(cè)骨折對位尚可，手術(shù)結(jié)束，術(shù)后行長臂石膏固定3周。雙根髓內(nèi)釘固定的患兒，術(shù)后小夾板簡單固定前臂3周。術(shù)前1 h應(yīng)用抗生素1次。術(shù)后3、6、12周復(fù)查X線片，骨折愈合患兒術(shù)后3～6個月取出內(nèi)固定物。對所有患兒進行1年的術(shù)后隨訪。

1.3 療效判定 觀察兩組患兒的手術(shù)時間、住院費用、骨折X線愈合時間和術(shù)后并發(fā)癥情況，骨折X線愈合評價標(biāo)準(zhǔn)是正側(cè)位X線檢查至少3側(cè)骨皮質(zhì)(正位片內(nèi)、外側(cè)+側(cè)位片前、后側(cè))出現(xiàn)橋接骨痂，術(shù)后1年按照Anderson評價標(biāo)準(zhǔn)進行評分。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)與住院費用 觀察組手術(shù)時間、住院費用低于對照組(P<0.05)，而骨折愈合時間和對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)與住院費用比較±s)

注：觀察組采用單根彈性髓內(nèi)釘治療，對照組采用雙根彈性髓內(nèi)釘治療；與對照組比較，aP<0.05

2.2 并發(fā)癥情況 嚴(yán)重并發(fā)癥包括：骨折不愈合、再骨折、骨橋形成、骨髓炎等，一般并發(fā)癥包括：虎口區(qū)麻木、皮膚激惹等。皮膚激惹癥狀取出內(nèi)固定物后消失，虎口區(qū)麻木癥狀術(shù)后1年全部恢復(fù)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況比較

注：觀察組采用單根彈性髓內(nèi)釘治療，對照組采用雙根彈性髓內(nèi)釘治療；與對照組比較，aP<0.05

2.3 術(shù)后療效 觀察組術(shù)后療效總優(yōu)良率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后療效比較(例)

注：觀察組采用單根彈性髓內(nèi)釘治療，對照組采用雙根彈性髓內(nèi)釘治療

3 討論

研究表明近年大齡兒童尺橈骨雙骨折發(fā)病率呈不斷升高趨勢?；純撼１憩F(xiàn)為前臂腫脹、畸形、疼痛、反?；顒?、活動受限等。骨折一旦發(fā)生需要及時處理，否則可能發(fā)生多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如骨筋膜室綜合征可造成患兒前臂供血障礙、神經(jīng)功能受損、生長板受損，骨折畸形愈合、骨交叉愈合等使前臂旋轉(zhuǎn)功能受到影響甚至功能喪失[4]，其他還有骨折延遲愈合或不愈合等，使得患兒終身承受巨大的痛苦[5-8]。

大部分兒童特別是骨重塑能力很強的幼兒尺橈骨骨折通過閉合復(fù)位夾板或石膏固定等保守治療都可以獲得不錯的療效。但大齡兒童因骨折愈合塑形能力下降等原因，對于復(fù)位效果不佳的患兒行手術(shù)治療比接受畸形、喪失功能要好。以往常用的手術(shù)方式為鋼板螺紋釘或克氏針固定。切開復(fù)位鋼板螺紋釘內(nèi)固定手術(shù)是經(jīng)典的手術(shù)方式，但其手術(shù)時間較長、創(chuàng)傷較大，對骨折斷端軟組織剝離較多從而影響局部血供，可能造成骨折愈合較慢、內(nèi)固定物取出較困難、局部切口較大影響美觀、易發(fā)生各種并發(fā)癥等。傳統(tǒng)克氏針固定存在骺板損傷、對骨折旋轉(zhuǎn)移位控制較差等缺點，且克氏針為不銹鋼材質(zhì)，與鈦質(zhì)彈性髓內(nèi)釘比較其組織相容性較差，彈性模量與骨骼差別較大。彈性髓內(nèi)釘自80年代末在國外開始用于兒童長管狀骨骨折的治療，我國在2000年以后開始應(yīng)用。采用彈性髓內(nèi)釘治療尺橈骨雙骨折具有以下幾個優(yōu)點：手術(shù)對患兒的創(chuàng)傷較小，減少了對骨折局部血供的破壞，使得術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生大幅降低；手術(shù)操作簡單、手術(shù)時間短、基本不暴露骨折端，可以降低感染風(fēng)險；不通過骺板進針，避免損傷骺板，不影響骨骼的正常生長；預(yù)先彎曲彈性釘，可使骨折多點固定，并提供足夠強度的抗旋轉(zhuǎn)性能，可以使患兒早期開始功能鍛煉活動；鈦質(zhì)彈性髓內(nèi)釘組織相容性好，對比普通克氏針有更小的排異性；手術(shù)瘢痕小，內(nèi)固定物取出簡單，患兒及家屬易于接受。

彈性髓內(nèi)釘治療大齡兒童長管狀骨骨折對患兒造成的創(chuàng)傷較小，手術(shù)時間較短，術(shù)后恢復(fù)較快，并發(fā)癥較少而且較輕[9]，其療效已獲得臨床廣泛認(rèn)可[10-12]。通常尺橈骨雙骨折多采用雙釘固定，近年來國內(nèi)外研究者[1-2,13-14]嘗試采用單釘固定一側(cè)骨折，另側(cè)骨折不固定，也取得了良好的效果。本次研究通過使用單根或雙根彈性髓內(nèi)釘進行對比發(fā)現(xiàn)：①采用雙根彈性髓內(nèi)釘手術(shù)治療較單根彈性髓內(nèi)釘手術(shù)治療手術(shù)時間、住院費用均較高，原因在于手術(shù)操作過程任務(wù)量大，手術(shù)費用及耗材費用較高；②兩組骨折愈合時間相近，表明閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位對骨折斷端血供影響不大，患兒骨折部位在手術(shù)固定后都能較快愈合；③觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，可能與較少使用內(nèi)固定物有關(guān)。國內(nèi)馮永增等[2]研究結(jié)果提示未經(jīng)彈性髓內(nèi)釘固定的一側(cè)骨折愈合較慢，說明單釘固定骨折穩(wěn)定性較差，可能增加骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率。本次研究病例未發(fā)生此類并發(fā)癥，可能與術(shù)中復(fù)位較好、術(shù)后早期牢固外固定及手術(shù)例數(shù)較少有關(guān)。近年來國外文獻報道彈性髓內(nèi)釘在治療不穩(wěn)定的兒童股骨骨折時因并發(fā)癥較多已被限制使用[15]，但類似的報道在兒童尺橈骨骨折治療中并未見到，考慮與前臂骨髓腔較細(xì)，選用的彈性髓內(nèi)釘相對較粗(一般超過髓腔直徑50%)，固定穩(wěn)定性較好有關(guān)。這提醒我們骨折術(shù)后外固定可能是必要的。觀察組中被排除的2例病例提示：在閉合復(fù)位過程中如發(fā)現(xiàn)復(fù)位困難時，應(yīng)考慮到軟組織嵌入骨折端等情況，有限的切開復(fù)位可能是更好的選擇[16]，可避免因盲目地反復(fù)復(fù)位損傷骨折周圍軟組織，減少放射量。此外彈性髓內(nèi)釘引起骨骼過度生長的并發(fā)癥并未觀察到，可能與隨訪時間較短及樣本數(shù)量較少有關(guān)[17]。

綜上所述，本文研究結(jié)果表明單根彈性髓內(nèi)釘治療大齡兒童尺橈骨雙骨折手術(shù)時間較短，住院費用較低，療效與使用雙根彈性髓內(nèi)釘相近，并發(fā)癥可能更少，有利于患兒的更好恢復(fù)，是一種安全有效的治療手段。但本研究樣本數(shù)較少，對于療效及并發(fā)癥等研究尚存在局限性，希望能在今后的臨床工作中得到不斷完善。

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A Study on Single Elastic Stable Intramedullary Nailing in Treatment of Double Fractures of Radius and Ulna in Juvenile Children

CHEN Feng， WANG Yang， JIANG Lin， ZHANG Wei-guo

(Department of Orthopedics， Central Hospital of Wuhan， Wuhan 430014, China)

Objective To investigate the clinical efficacy of single elastic stable intramedullary nailing in treatment of double fractures of radius and ulna in juvenile children. Methods A total of 25 juvenile children with double fractures of radius and ulna during January 2005 and June 2013 were recruited in this study, and Galeazzi， Monteggia， caput radii and distal metaphyseal fractures were obviated. The children were randomly divided into control group (n=12), who were treated with double elastic stable intramedullary nails， and observation group (n=13), who were treated with a single elastic stable intramedullary nail, but 2 children in the observation group were excluded. The final clinical efficacy of the two groups was compared. Results The values of operation time， cost of hospitalization and incidence rate of complications in the control group were significantly higher than those in the observation group (P>0.05), but there were no significantly differences in healing time of fracture and overall excellent rate of efficacy in the two groups (P>0.05). Conclusion The rational use of single elastic stable intramedullary nail in treatment of older children with double fractures of radius has shorter operation time and takes cheaper hospitalization costs with similar efficacy compared with those by double elastic intramedullary nails and lower incidence rate of complications.

Fracture fixation, intramedullary； Child； Radius fractures； Ulna fractures

430014 武漢，武漢市中心醫(yī)院骨科

R683.41

A

2095-140X(2015)06-0038-04

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.06.010

2015-02-27 修回時間：2015-03-30)