何 龍，李 昕，劉 龍，楊宏偉，高子健，范連慧

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臨床研究

·論著·

泌尿系無癥狀結(jié)石手術(shù)安全性、有效性及術(shù)后腎功能變化的回顧性研究

何 龍，李 昕，劉 龍，楊宏偉，高子健，范連慧

目的 通過分析有癥狀和無癥狀尿路結(jié)石病例之間的臨床資料、手術(shù)療效及腎功能變化的差異，來了解無癥狀尿石癥的臨床特征。方法 回顧性分析2008—2013年87例有癥狀的尿石癥病例和79例無癥狀尿石癥病例的圍手術(shù)期情況，以及隨訪1年的腎功能相關(guān)變化指標(biāo)。比較兩組病例的一般特點(diǎn)、手術(shù)療效、安全性和術(shù)后腎功能變化。采用多因素logistic回歸分析術(shù)后腎功能下降的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果 兩組手術(shù)方式、血紅蛋白下降值、術(shù)前估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)、碎石后eGFR、單次清石率、分次清石率、術(shù)后并發(fā)癥Clavien分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、隨訪1年eGFR、腎功能損害比例比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。logistic多因素分析結(jié)果顯示結(jié)石大小、糖尿病、碎石術(shù)后eGFR為有癥狀結(jié)石組術(shù)后腎功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；年齡、腎積水、糖尿病為無癥狀結(jié)石組術(shù)后腎功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 無癥狀結(jié)石患者腎功能損傷可能更嚴(yán)重，應(yīng)加強(qiáng)管理，定期監(jiān)測腎功變化，特別是對老年人，及合并糖尿病或腎積水患者尤為重要。

無癥狀尿路結(jié)石；腎功能損害；危險(xiǎn)因素

無癥狀上尿路結(jié)石通常是在常規(guī)體檢或繼發(fā)其他健康問題時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。Wimpissinger等[1]總結(jié)3711例輸尿管結(jié)石病例，發(fā)現(xiàn)其中40例是沒有任何癥狀的。Boyce等[2]對5047個(gè)結(jié)石病例的CT平掃結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)成人無癥狀尿路結(jié)石的發(fā)病率為8%。泌尿系結(jié)石一般可供選擇的治療方法包括體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)、輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopy lithotripsy, URL)及經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)。而開放性手術(shù)，由于與圍手術(shù)期并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，目前僅適用于復(fù)雜尿路結(jié)石[3]。如果綜合考慮結(jié)石的清石率，由于ESWL治療殘石率過高[4-5]，故一般選擇URL和PCNL作為臨床上常用的外科治療。現(xiàn)有的研究結(jié)果，對泌尿系無癥狀結(jié)石的臨床處理方式，尚存在爭議。因此，本研究通過分析有癥狀和無癥狀尿路結(jié)石病例之間的臨床資料、手術(shù)療效及腎功能變化的差異，來了解無癥狀尿石癥的臨床特征，以指導(dǎo)臨床制定合理的診療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 根據(jù)流行病學(xué)研究方法，我們采用隊(duì)列研究回顧性分析2008—2013年于我科住院治療的166例上尿路結(jié)石病例。對患者的一般資料、合并疾病、結(jié)石形態(tài)、手術(shù)特點(diǎn)及圍手術(shù)期并發(fā)癥進(jìn)行分析，并對納入的病例進(jìn)行1年的隨訪觀察。納入標(biāo)準(zhǔn)：在我科明確診斷為上尿路結(jié)石(單側(cè))，且接受了結(jié)石手術(shù)的患者(手術(shù)限定為PCNL、URL或聯(lián)合PCNL和URL)；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往曾有1次以上的上尿路結(jié)石相關(guān)疾病診療史；急性腎損傷，細(xì)菌性腎炎，中毒或其他可能會導(dǎo)致尿路不可逆損傷的相關(guān)病史；患有可能導(dǎo)致急性腎功能損害的其他疾?。唤邮苓^非手術(shù)治療的診療，如ESWL；在隨訪期間發(fā)生與結(jié)石無關(guān)且可能損害腎功能的問題。將所有患者根據(jù)臨床特征分為有癥狀結(jié)石組和無癥狀結(jié)石組兩組，其中有癥狀結(jié)石組87例(52.4%)，主要臨床表現(xiàn)為典型的尿路結(jié)石相關(guān)癥狀，如腰部或腹部的劇痛，腎絞痛以及血尿等；無癥狀結(jié)石組79例(47.6%)，主要臨床表現(xiàn)為沒有典型泌尿系結(jié)石的相關(guān)癥狀或僅有輕度癥狀。

1.2 治療方法 所有患者在術(shù)前均進(jìn)行血清生化學(xué)檢查、尿常規(guī)及尿細(xì)菌培養(yǎng)檢查。對泌尿系進(jìn)行CT平掃和超聲波檢查，來確認(rèn)結(jié)石的位置和大?。灰越Y(jié)石最大徑作為結(jié)石大小的測量指標(biāo)。由于上尿路結(jié)石的高感染率，有尿路感染的患者要在術(shù)前進(jìn)行抗生素治療以達(dá)到無感染狀態(tài)，無菌尿患者也要在圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。嚴(yán)格按照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南2014版》確認(rèn)手術(shù)指征和手術(shù)方式。根據(jù)結(jié)石大小與位置，我們分別進(jìn)行PCNL、URL或聯(lián)合行PCNL和URL手術(shù)。結(jié)石完全被清除標(biāo)準(zhǔn)為影像學(xué)沒有檢測到結(jié)石殘?jiān)约澳蚵窙]有明確的梗阻。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 兩組性別、年齡、結(jié)石分布、結(jié)石特征、最大結(jié)石定位、合并腎積水、合并糖尿病、合并高血壓、術(shù)前尿培養(yǎng)陽性例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組間結(jié)石大小比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組上尿路結(jié)石臨床資料比較[例(%)]

2.2 手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)方式、血紅蛋白下降值、術(shù)前估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)、碎石后eGFR、單次清石率、分次清石率、術(shù)后并發(fā)癥Clavien分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、隨訪1年eGFR比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),一般情況下，eGFR下降5.0 ml/(min·1.73 m2)，我們考慮有腎功能損害，兩組腎功能損害比例比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

2.3 有癥狀結(jié)石組單因素分析和logistic多因素分析 在有癥狀結(jié)石組中，選取P<0.3作為腎功能損害潛在的影響因素。通過單因素分析篩選出糖尿病、結(jié)石大小、最終清石率和碎石術(shù)后eGFR，見表3。將單因素分析篩選出的變量帶入logistic回歸方程，作為回歸分析模型中的方程調(diào)節(jié)變量。通過Hosmer-Leme-show檢驗(yàn)得到方程的P值為0.657>0.05，說明方程的擬合優(yōu)度符合要求。logistic多因素分析結(jié)果顯示：結(jié)石大小、糖尿病、碎石術(shù)后eGFR為術(shù)后腎功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表5。

表2 兩組上尿路結(jié)石手術(shù)情況比較

注：eGFR為腎小球?yàn)V過率估計(jì)值

2.4 無癥狀結(jié)石組單因素分析和logistic多因素分析 在無癥狀結(jié)石組中，選取P<0.3作為腎功能損害的潛在影響因素。通過單因素分析篩選出年齡、腎積水、糖尿病、碎石后eGFR，見表4。將單因素分析篩選出的變量帶入logistic回歸方程，作為回歸分析模型中的方程調(diào)節(jié)變量。通過Hosmer-Leme-show檢驗(yàn)得到方程的P值為0.712>0.05，說明方程的擬合優(yōu)度符合要求。logistic多因素分析結(jié)果顯示：年齡、腎積水、糖尿病為術(shù)后腎功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表5。

3 討論

本研究涉及的內(nèi)容關(guān)注了無癥狀尿石癥對泌尿系功能的特異性影響。Hübner和Porpaczy等[6]指出83%腎盞結(jié)石不會自行排除，在首次診斷后的5年內(nèi)需要進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)。目前在尿石癥診治中，無癥狀性尿路結(jié)石的臨床處理方法是根據(jù)病情觀察，體外碎石和手術(shù)碎石一直存在爭議?，F(xiàn)有的許多報(bào)告表明，手術(shù)治療能夠有效降低結(jié)石殘留和結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。Yuruk等[7]報(bào)道，在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)中，通過PCNL處理腎下極無癥狀尿路結(jié)石，使患者完全清除結(jié)石時(shí)間超過12個(gè)月，而采用ESML處理的患者同期結(jié)石完全清除率僅為54.8%。結(jié)果顯示，對于結(jié)石小于20 mm的上尿路結(jié)石，ESWL才是最佳的臨床處理手段。而另一項(xiàng)近期由El-Nahas等[8]研究指出，結(jié)石處于10～20 mm，比較URL和ESWL的治療效果，URL組具有更高的結(jié)石清除率，而結(jié)石復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生率大體相當(dāng)。

表3 有癥狀結(jié)石組腎功能損害的單因素分析

注：eGFR為腎小球?yàn)V過率估計(jì)值

既往經(jīng)驗(yàn)顯示，PCNL總體最終結(jié)石清除率能夠達(dá)到74%～83%，而圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率為15%，相對于URL和ESWL具有相當(dāng)大的治療優(yōu)勢[9]。在本研究中，結(jié)果提示單次手術(shù)結(jié)石清石率無癥狀結(jié)石組為79.3%，有癥狀結(jié)石組為83.5%，而分期PCNL/URL碎石治療后結(jié)石清除率最終分別達(dá)到88.5%和93.7%，而圍術(shù)期并發(fā)癥分別為16.1%和8.9%。研究表明，對于無癥狀和有癥狀的結(jié)石病例，手術(shù)的安全性和有效性是沒有差異的。

表4 無癥狀結(jié)石組腎功能損害的單因素分析

注：eGFR為腎小球?yàn)V過率估計(jì)值

大多數(shù)既往的文獻(xiàn)報(bào)道都認(rèn)為，有癥狀的尿路結(jié)石可能對腎功能產(chǎn)生更大的不良影響。Mahmoud等[10]跟蹤報(bào)道了1例無癥狀結(jié)石導(dǎo)致輸尿管梗阻，并造成腎功能損傷，采用ESWL治療輸尿管結(jié)石后，隨訪6周腎功能無明顯改善。Andrén-sandeberg[11]前瞻性地研究了358例無癥狀輸尿管結(jié)石患者，其結(jié)石均為通過非手術(shù)手段自行排出的，發(fā)現(xiàn)有25%的病例有腎功能損傷，而通過腎臟放射性核素功能檢查，甚至有7%的患者有無法恢復(fù)的持續(xù)性腎功能損害。Kelleher等[12]對76例診斷為結(jié)石性尿路梗阻的病例進(jìn)行觀察，影像學(xué)上>5 mm的結(jié)石即可導(dǎo)致腸梗阻和腎功能下降，碎石后18%的患者出現(xiàn)腎功能損傷，3%的病例有持續(xù)性腎小球?yàn)V過率下降。查閱既往文獻(xiàn)，我們的結(jié)果首次報(bào)道了對有無癥狀的尿路結(jié)石對腎功能損害的中長期隨訪結(jié)果。術(shù)后中長期腎功能改變能夠反映上尿路物理損傷的嚴(yán)重程度。事實(shí)上，有相當(dāng)多的有癥狀結(jié)石病例是由無癥狀結(jié)石演化而來的，而在逐漸演化的過程中，這些無癥狀的結(jié)石可能對尿路系統(tǒng)造成嚴(yán)重的損傷。在本研究中，通過中長期腎功能隨訪觀察，相對于有癥狀結(jié)石病例，無癥狀結(jié)石病例長期腎功能損害發(fā)生率更高。根據(jù)本文研究結(jié)果，提示長期的上尿路無癥狀結(jié)石可能對尿路系統(tǒng)造成更多的物理性損傷，這可能對腎功能造成持續(xù)性的損害。

研究結(jié)果還提示了其他一些與腎功能損害相關(guān)的重要因素。例如，較大的活動(dòng)性結(jié)石、感染性和無菌性炎性反應(yīng)。結(jié)石相關(guān)的炎性損傷能夠?qū)δI功能造成很大的損害，而且對患者的預(yù)后也同時(shí)構(gòu)成威脅。糖尿病也是腎功能損害的重要因子之一[13]。在手術(shù)使尿路排泄通暢后，eGFR仍較低的患者，腎功能恢復(fù)可能更加困難，這一結(jié)果提示此類患者上尿路的物理性損傷可能更加嚴(yán)重。腎積水，是尿石癥患者術(shù)后腎功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。重度腎積水可明顯增大上尿路的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致尿路系統(tǒng)肌性管道僵直和腎實(shí)質(zhì)萎縮。流行病學(xué)研究表明，腎積水是慢性腎臟疾病的特定風(fēng)險(xiǎn)因子[14]。

我們研究的結(jié)果尚有不完善之處，主要是由于以下幾個(gè)原因：此研究僅為單中心回顧性研究；隨訪時(shí)間有限，復(fù)發(fā)率和長期腎功能變化尚需更長時(shí)間的隨訪觀察；此外，由于無癥狀結(jié)石尚未得到有效重視，因而就診率較低，所以沒有選取到更大的樣本。

表5 兩組上尿路結(jié)石術(shù)后腎功能損害的多因素logistic回歸分析

注：eGFR為腎小球?yàn)V過率估計(jì)值

綜上所述，無論對于有癥狀的尿路結(jié)石還是無癥狀的尿路結(jié)石，PCNL和URL相對于ESWL來說，都是更加安全、有效的尿石癥治療手段。無癥狀結(jié)石的特點(diǎn)，一般是結(jié)石體積較小且不活躍，但對腎臟功能的損害可能更加隱匿而嚴(yán)重，所以我們在臨床上應(yīng)對此類疾病給予更多的關(guān)注和重視，加強(qiáng)患者管理，特別是對于老年患者、伴有基礎(chǔ)疾病或腎積水的病例，采取更積極的治療，預(yù)防此類患者出現(xiàn)更嚴(yán)重的腎功能損害或者腎衰竭。

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A Retrospective Study on Safety and Effectiveness of Asymptomatic Urolithiasis Operation and Changes of Renal Function

HE Long, LI Xin, LIU Long, YANG Hong-wei, GAO Zi-jian, FAN Lian-hui

(Department of Urinary Surgery, General Hospital of Shenyang Military Area Command, Shenyang 110840, China)

Objective To analyze the differences of clinical data, surgical effectiveness and renal functional changes between symptomatic and asymptomatic urolithiasis patients treated with surgical procedures in order to study the clinical characteristics of asymptomatic urolithiasis patients. Methods Perioperative conditions of 87 symptomatic urolithiasis patients and 79 asymptomatic urolithiasis patients from 2008 to 2013 were retrospectively analyzed, and correlative changes of renal function indexes in all patients were followed up for 1 year. The general characteristics, surgical effectiveness, safety and postoperative renal functional changes in the two groups were compared. A multiple factor logistic regression was performed to confirm the correlative risk factors of postoperative renal functional decline. Results There were no statistical differences in operative methods, decreased value of hemoglobin, preoperative estimated glomerular filtration rate (eGFR), postoperative eGFR, initial clearance rate, final clearance rate, incidence rate of postoperative complications and Clavien classification of between the two groups (P>0.05), and there were statistical differences in operative time, postoperative hospitalization, postoperative eGFR of follow-up for 1 year and damage ratio of renal function in the two groups (P<0.05,P<0.01). The multivariate Logistic regression analysis showed that the independent risk factors of renal function damage were stone size, diabetes and postoperative eGFR in symptomatic group, and age, hydronephrosis and diabetes in asymptomatic group. Conclusion Damage of renal function in asymptomatic urolithiasis patients may be more invasive, so clinicians should enhance management and regular monitoring for asymptomatic urolithiasis patients, especially for elderly, diabetic or preoperatively hydronephrosis patients.

Asymptomatic urolithiasis; Renal functional lesion; Risk factors

遼寧省自然科學(xué)基金(2014020062)

110840 沈陽，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科

范連慧，E-mail：helongyh@vip.qq.com

R691.4

A

2095-140X(2015)06-0024-04

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.06.006

2015-01-28 修回時(shí)間：2015-02-27)