陳 萍 王寧玲

血清總膽汁酸在早產(chǎn)兒胃腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積中的診斷意義

陳 萍 王寧玲

目的 探討血清總膽汁酸(TBA)在早產(chǎn)兒胃腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積診斷中的意義。方法 選取2013年1月至2013年12月應用胃腸外營養(yǎng)(PN)支持治療14 d以上的早產(chǎn)兒65例，按照是否合并胃腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積(PNAC)分為對照組(53例)及觀察組(12例)，對比觀察兩組早產(chǎn)兒谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶( AST)、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、TBA、血清總膽紅素(TBil)以及直接膽紅素(DBil)之間的差異。結(jié)果 觀察組早產(chǎn)兒血中ALT、AST、ALP、TBA及DBil均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。TBA的靈敏度和特異度均高于ALT、AST、ALP、GGT、TBil，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且當血清TBA為36 μmol/L時，其血清診斷靈敏度、特異度分別為83.3%、96.2%，此時TBA的準確度最高。結(jié)論 監(jiān)測血清TBA可作為早產(chǎn)兒PNAC的早期診斷指標。

總膽汁酸；胃腸外營養(yǎng)；膽汁淤積；早產(chǎn)兒；診斷

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的不斷發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率不斷提高，胃腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition, PN) 的應用在提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量中發(fā)揮了重要作用。但由于早產(chǎn)兒特殊的生理及病理特征，特別是部分早產(chǎn)兒在出生時或出生后常伴有窒息、感染、應激等并發(fā)癥，因而PN相關的肝膽并發(fā)癥也越來越受到兒科醫(yī)師的重視[1]。其中胃腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積(parenteral nutritionassociated cholestasis, PNAC)是最嚴重、最常見的并發(fā)癥之一。血清總膽汁酸(total bile acid,TBA)作為由肝臟分泌到膽汁中的最多有機酸，其生成與代謝均同肝臟有著密切的關系，其正常情況下在血清僅為微量。血清TBA是反應肝臟分泌、合成狀態(tài)和肝臟代謝、細胞損害情況的血清學指標，對PNAC的早期診斷具有較高的臨床意義[2]。本文對65例應用PN 14 d的早產(chǎn)兒進行血清學監(jiān)測，將治療前后TBA與其他指標進行比較，探討TBA在早產(chǎn)兒PNAC中的診斷的價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月至2013年12月在安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院新生兒科病房收治的早產(chǎn)兒65例(男性37例，女性28例)，胎齡(32.2±1.8)周，出生體質(zhì)量(1 386±228)g。納入標準：出生體質(zhì)量<2 000 g，接受PN>14 d，且于生后1 d內(nèi)入院。排除標準：合并有遺傳代謝性疾病、消化道畸形、TORCH感染、肝內(nèi)膽管發(fā)育不良、先天性膽道閉鎖、外科手術、細菌、病毒等導致的感染、溶血性黃疸、嬰兒肝炎而引起的黃疸者。PNAC診斷標準：PN應用14 d以上，直接膽紅素>1.5 mg/dL，或者直接膽紅素占總膽紅素50%以上，并排除先天性肝膽疾病及肝炎綜合征等引起的膽汁淤積性疾病[3]。對照組為未合并PNAC者(53例)，觀察組為合并PNAC者(12例)。

1.2 方法

1.2.1 胃腸外營養(yǎng)措施 營養(yǎng)液配制及調(diào)整方案嚴格按照中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南[4]配制，采用專用營養(yǎng)微泵從周圍靜脈持續(xù)16～24 h均勻輸注。

1.2.2 監(jiān)測指標 所有早產(chǎn)兒均至少在入院48 h內(nèi)、運用PN治療1～2周內(nèi)及PN治療2周時抽取靜脈血送檢，監(jiān)測肝功能(含ALT、AST、TBA、Tbil、Dbil、ALP及GGT等)指標，所有標本均用SIEMENS Dimension RxL Max儀器進行檢測，且檢測時各檢測指標均在質(zhì)控范圍內(nèi)。若同一檢測時間段內(nèi)有2次或2次以上測量，則取最高值作為最終結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)兒一般狀況 共有65例早產(chǎn)兒符合篩選條件，其中對照組53例，觀察組12例，兩組患兒性別、胎齡及出生體質(zhì)量等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般資料情況

2.2 兩組早產(chǎn)兒肝功能比較 兩組早產(chǎn)兒在入院48 h內(nèi)、1～2周內(nèi)2次檢測ALT、AST、TBA、Tbil、Dbil、ALP及GGT指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。當應用PN 2周后，除Tbil和GGT，觀察組其他指標均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒應用PN 2周后各檢測指標比較

2.3 各指標診斷正確率比較 根據(jù)ROC曲線計算各指標對PNAC診斷的靈敏度、特異性、陽性預期值、陰性預期值，并根據(jù)敏感度和特異性之和的最高值來計算診斷準確率最高的臨界值，結(jié)果詳見表3。

表3 各指標對PNAC診斷的靈敏度、特異性、及臨界值

3 討論

PN自1968年Dudrick等[5]首次報道可明顯改善患兒的營養(yǎng)狀況和預后以來，PN越來越多地應用于急重癥和嚴重的胃腸道疾病的患兒。直到目前，PN仍是危重癥新生兒，尤其是早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持中必不或缺的治療方法之一。然而，隨著PN應用的越來越廣泛，其所引起的相關并發(fā)癥，如肝膽消化系統(tǒng)損害等也隨之為人所重視，主要表現(xiàn)為患兒肝臟腫大、肝功能損害，其肝內(nèi)膽汁淤積、肝內(nèi)膽管、肝總管擴張及早期肝硬化等[6, 7]。PNAC是其最嚴重、最常見的并發(fā)癥之一，文獻報道其發(fā)病率為7.4%～84%[8]。盡管PNAC早在1971年Peden等[9]就對其進行了報道，但目前醫(yī)學界對其發(fā)病機制、病因及臨床診斷等尚未達成共識。一般認為其與患兒胃腸道系統(tǒng)發(fā)育不夠成熟，屏障功能及免疫系統(tǒng)不夠完善，腸道細菌過度生長、移位，長期禁食缺乏腸道刺激及腸道營養(yǎng)，靜脈營養(yǎng)過量及營養(yǎng)成分失衡和缺乏，感染、應激等因素有關[10-12]。

目前，PNAC仍缺乏較滿意的診斷指標，TBA是膽汁的主要組成成分，在膽汁中含量高達69%，其隨膽汁排入腸道后，在回腸和結(jié)腸部分經(jīng)相關細菌分解后重吸收，經(jīng)門靜脈再次進入肝臟，再由肝細胞攝取，其中約95%再次分泌入膽汁，從而形成了膽汁酸的腸肝循環(huán)，因而血清中僅含微量的膽汁酸。當肝內(nèi)發(fā)生炎癥，肝細胞受損而變性壞死等情況時，肝臟對TBA的吸收及代謝能力下降，血清TBA隨之升高。故TBA水平可以反映肝細胞攝取、合成和分泌功能，是監(jiān)測肝功能的常規(guī)指標。有報道[13-15]指出，TBA在PNAC早期即升高，且與組織學損害呈正相關，而膽紅素及肝相關酶學水平升高較晚。本研究結(jié)果顯示，PN治療2周后，觀察組早產(chǎn)兒TBA、ALT、AST、ALP指標明顯高于對照組，且TBA的曲線下面積為0.920，當TBA取臨界值為36 μmol/L時，其靈敏度和特異性分別為83.3%、96.2%，均遠高于其他各指標，故TBA可以作為診斷PNAC較準確的臨床指標。而觀察組Tbil、GGT雖略有升高，但與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義，故其對PNAC診斷的準確性較低。

成年人血清中GGT、ALP升高常見于肝內(nèi)或肝后性膽道梗阻、肝內(nèi)膽汁淤積、阻塞性膽管炎、原、繼發(fā)性肝膽疾病等。其升高的主要原因可能與肝內(nèi)膽汁淤積時，膽道壓力過高而致膽管上皮細胞損害，以及淤積的膽汁酸對肝細胞膜酶的影響等因素有關。而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒發(fā)生PNAC時，GGT和ALP指標的靈敏度和特異性均不如TBA，推測可能與早產(chǎn)兒肝臟中GGT、ALP活性和含量較低有關。

綜上所述，對于進行PN治療的早產(chǎn)兒患者，同其他肝臟酶學指標相比，檢測其血清中TBA的含量可以更敏感和準確的診斷PNAC的發(fā)生。

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(2015-04-18 收稿 2015-06-11 修回)

Diagnostic significance of serum total bile acids in preterm infants with parenteral nutrition associated cholestasis

ChenPing,WangNingling

DepartmentofPediatric,SecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China

Objective To investigate the diagnostic significance of serum total bile acids(TBA)inpreterm infants withparenteral nutrition associated cholestasis. Methods 65 cases ofpreterm infantsever treated with parenteral nutrition for more than14 days in our hospital from Jan 2013 to Dec 2013 were enrolledand divided into the study group, which with parenteral nutrition associated cholestasis(PNAC), and the control group, which without PNAC. The serumlevels of ALT, AST, ALP, GGT, TBA,TBiland DBil were analyzedand compared between the two groups. Results In the study group, serum ALT, AST, ALP, TBA and DBillevels were significantly higher than those in the control group (P<0.05). The sensitivity and specificity of serumTBA were significantly higher than that ofALT, AST, ALP, GGTand TBil (P<0.05),and the respectivesensitivity and specificity of serumTBA were 83.3% and 96.2% with highest accuracywhen theserum TBAreached36 μmol/L. Conclusion Monitoring the serum TBA is helpfulto early diagnosis ofPNAC inpreterm infants, and has an important clinical significance.

Total bile acids; Parenteral nutrition; Cholestasis; Preterm infant; Diagnosis

230601 合肥 安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院兒科

王寧玲，zwnltt@126.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.08.011