肖 菲 江麗丹 郝金斗

血清降鈣素原測定在兒童全身炎癥反應(yīng)綜合征的臨床應(yīng)用價值

肖 菲 江麗丹 郝金斗

目的 分析降鈣素原(PCT)在兒童全身炎癥反應(yīng)綜合征診療中的臨床價值，探討PCT在兒童全身炎癥反應(yīng)治療中的指導(dǎo)作用。 方法 177例全身炎癥反應(yīng)綜合征患兒隨機(jī)分為常規(guī)組(89例)和 PCT組(88例)。常規(guī)組參照國家治療指南標(biāo)準(zhǔn)使用抗菌藥物治療；PCT組按照PCT水平?jīng)Q定是否使用抗菌藥物，血清PCT≥0.50 ng/mL，使用抗菌藥物治療；PCT<0.50 ng/mL不使用抗菌藥物。比較兩組患兒的炎癥標(biāo)志物水平、抗菌藥物使用時間及住院時間。結(jié)果 PCT組治療前后的炎癥指標(biāo)與常規(guī)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但PCT組的抗菌藥物使用率、使用時間及住院時間明顯短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 動態(tài)監(jiān)測患兒PCT水平，對于減少抗菌藥物使用及縮短住院時間具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

降鈣素原；全身炎癥反應(yīng)綜合征；抗菌藥物

全身炎癥反應(yīng)綜合征 (systemic inflammation response syndrome, SIRS) 是機(jī)體遭受感染或非感染因素刺激 (如創(chuàng)傷、休克、燒傷等) 時宿主防御反應(yīng)不斷擴(kuò)大， 超出機(jī)體正常代償能力，導(dǎo)致廣泛組織細(xì)胞損傷的病理生理學(xué)過程[1]。在兒童中，SIRS是常見的臨床表現(xiàn)。早期有效的抗感染能夠明顯降低膿毒癥的死亡率[2,3]。另一方面，由于抗菌藥物的濫用、不合理應(yīng)用導(dǎo)致耐藥菌株不斷增加，抗菌藥物不斷升級，同時也造成了衛(wèi)生資源的極大浪費(fèi)，因此如何合理、及時、準(zhǔn)確使用抗菌藥物是臨床醫(yī)師面臨的重大考驗(yàn)。降鈣素原(procalcitoninc,PCT)與其他傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo)比較，在早期診斷膿毒癥方面有較高的靈敏性和特異性。本研究擬通過評價血清PCT在指導(dǎo)SIRS患兒抗菌藥物治療的有效性，探討PCT指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物的價值，為臨床治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月至2015年1月在我院兒科確診收治的SIRS患兒177例為研究對象，并按照住院順序隨機(jī)分為常規(guī)組(89例)和PCT組(88例)，記錄兩組患兒的性別、年齡及基礎(chǔ)疾病等一般資料。符合下列條件者入選研究：年齡1個月～7歲;發(fā)病24 h內(nèi);符合兒童SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：膿毒性休克、生命指征不穩(wěn)定、免疫缺陷病患兒;住院前用過糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或已用抗菌藥物治療。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的要求 所有患者或家屬均知曉病情并簽署知情同意。

1.2 方法與指標(biāo) 主要炎癥指標(biāo)為WBC、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、PCT等。常規(guī)組:由臨床醫(yī)師根據(jù)患者癥狀、體征、其他實(shí)驗(yàn)室檢查及《國家抗微生物治療指南》決定是否抗菌藥物使用。PCT組根據(jù)患兒入院時血清PCT水平，決定是否使用抗菌藥物治療及使用療程[4,5]。作為開始抗菌藥物治療的指征：PCT<0.50 ng/mL不建議使用抗菌藥物(取決于臨床的實(shí)際情況，甚至可低于0.25 ng/mL)；PCT≥0.50 ng/mL提示存在嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥，排除其他導(dǎo)致PCT增高的原因，則需要開始抗菌藥物治療。作為抗菌藥物療效判斷的標(biāo)準(zhǔn)：如果PCT在治療開始的72 h內(nèi)每天較前一天下降30%以上，認(rèn)為治療有效，可繼續(xù)使用原抗菌藥物方案；如果治療最初幾天內(nèi)PCT水平不降，提示該治療無效，需調(diào)整抗菌藥物。根據(jù)PCT水平確定抗菌藥物療程：抗菌藥物治療3 d后，應(yīng)用PCT進(jìn)行評估。如果PCT水平較初始值下降90%以上，建議停止抗菌藥物治療。主要觀察兩組的炎癥指標(biāo)、抗菌藥物使用率、使用時間及住院時間。

1.3 PCT測定 采用我院中心實(shí)驗(yàn)室的法國bioMerieux的Mini Vidas熒光免疫分析儀，化學(xué)發(fā)光酶聯(lián)免疫方法測定。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 兩組患兒的性別、年齡及基礎(chǔ)疾病等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較

2.2 兩組患兒治療前后炎癥指標(biāo)動態(tài)變化 兩組患者治療前、治療3 d后和出院前的WBC、CRP、PCT等炎癥指標(biāo)進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，見表2。

表2 兩組患兒治療前后炎癥指標(biāo)比較

2.3 兩組患兒抗菌藥物使用情況與住院時間比較 PCT組28例患兒使用抗菌藥物，使用率為31.82%，顯著低于常規(guī)組抗菌藥物使用率(46.07%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PCT組抗菌藥物使用時間與住院時間均短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患兒抗菌藥物使用情況與住院時間比較

2.4 不同PCT濃度下血培養(yǎng)結(jié)果比較 兩組177例SIRS患兒均行血培養(yǎng)檢測，并按PCT濃度的不同劃分為4個級別。PCT>5.00 ng/mL的16例患兒中，14例血培養(yǎng)陽性，陽性率為87.50%；PCT在1.00～5.00 ng/mL的49例患兒中，8例陽性，陽性率為16.32%； PCT在0.50～0.99 ng/mL的42例患兒中，2例陽性，陽性率為4.76%；而在PCT<0.50 ng/mL的70例患兒中，血培養(yǎng)均陰性。不同PCT濃度下血培養(yǎng)檢測結(jié)果進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.48,P=0.000)。見表4。

表4 不同PCT濃度下血培養(yǎng)結(jié)果 (例)

3 討論

SIRS是膿毒癥或嚴(yán)重膿毒癥的早期表現(xiàn)，如何快速準(zhǔn)確判斷SIRS至關(guān)重要。SIRS在危重患兒中并不少見，國內(nèi)報道為71.3%[6]。SIRS是一個連續(xù)的動態(tài)的發(fā)生發(fā)展的過程，若在早期干預(yù)可痊愈，若發(fā)展到多器官功能障礙綜合征、多器官功能衰竭階段可引起死亡[7]。但SIRS早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，無法及時采取針對性的治療，因此探索特異性免疫標(biāo)志物對減少疾病的發(fā)生率和早期識別感染具有重要意義。

PCT是由甲狀腺C細(xì)胞生成的，在正常生理?xiàng)l件下血清PCT水平低于0.10 ng/mL，然而當(dāng)體內(nèi)有炎癥特別是細(xì)菌感染或膿毒血癥時，機(jī)體各個組織及多種細(xì)胞類型參與PCT的合成，血清PCT顯著上升。且PCT能夠在感染3 h后即可測得，與其他生物標(biāo)志物相比，PCT半衰期較長，幾乎不受非感染因素影響，能更加快速、準(zhǔn)確的實(shí)現(xiàn)緊急情況下對疾病作出早期診斷和治療，被認(rèn)為是感染性疾病的“理想”生物學(xué)標(biāo)志物[8]。目前國外已經(jīng)通過PCT血清中的濃度對抗菌藥物使用的指導(dǎo)作用進(jìn)行了一系列的研究，并形成了一整套PCT指導(dǎo)抗菌藥物使用的治療策略[8]。經(jīng)過多年的研究和實(shí)踐已證實(shí)PCT檢測不僅可以早期診斷細(xì)菌性感染，對于指導(dǎo)抗菌藥物的使用也具有較好的意義[9]。CRP作為一種急性時相反應(yīng)單位，在臨床上也是使用較多的一種針對診斷指標(biāo)。在機(jī)體遭受嚴(yán)重侵襲或急性損傷時，CRP能夠在段時間內(nèi)迅速上升，且通常在炎癥發(fā)生的6～12 h內(nèi)可以檢測到，但CRP的敏感度和特異度明顯低于PCT[10]。

本研究動態(tài)觀察了SIRS患兒在治療前、治療3 d后及出院前白細(xì)胞、CRP、PCT的變化?？咕幬镏委? d后，兩組患兒的白細(xì)胞及降鈣素原均明顯下降，CRP卻明顯升高，而白細(xì)胞與PCT水平隨著治療時間的延長逐漸降低，到出院前復(fù)查白細(xì)胞計數(shù)、CRP及PCT均降至正常水平。治療前與治療3 d后的CRP無明顯下降，反而升高，這可能與CRP在炎癥反應(yīng)中的滯后表現(xiàn)有關(guān)，在一定程度上證實(shí)CRP的誘導(dǎo)和清除動力學(xué)明顯比PCT慢，無法滿足膿毒癥的診斷和監(jiān)測要求，與Schuetz等[11]研究相符。白細(xì)胞計數(shù)、PCT可以作為療效的判斷指標(biāo)，而CRP卻不能快速反應(yīng)療效變化，且CRP與膿毒癥的嚴(yán)重程度也缺乏相關(guān)性，特異性較PCT低，在自身免疫性疾病、嘔吐等引起的應(yīng)激反應(yīng)均可引起CRP升高。

本文研究對象為SIRS患兒，結(jié)合相關(guān)參考文獻(xiàn)與我院前期的研究，對PCT組使用抗菌藥物的應(yīng)用指標(biāo)定在PCT≥0.50 ng/mL，PCT<0.50 ng/mL考慮細(xì)菌感染可能小，不使用抗菌藥物。研究發(fā)現(xiàn)兩組患兒獲得的臨床效果大致相當(dāng)，但PCT組由于借鑒了血清PCT的檢測結(jié)果，抗菌藥物使用率明顯下降，抗菌藥物使用時間和患兒的住院時間均顯著降低。同時，PCT組未出現(xiàn)感染加重等不良事件，說明早期PCT的測定對指導(dǎo)抗菌藥物的合理應(yīng)用起到了良好的指導(dǎo)作用，能防止或者減少病原尚未明確之前抗菌藥物的濫用情況。雖然血培養(yǎng)是診斷敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但是血培養(yǎng)耗時，而且陽性率低，容易延誤治療。本研究證實(shí) PCT濃度越高，血培養(yǎng)的陽性率越高，在一定程度上反映了降鈣素原對感染的指導(dǎo)意義。但PCT靈敏度及特異度的最佳臨界值，與不同的研究人群及感染狀況有關(guān)，還有待于大樣本進(jìn)一步的研究。

綜上所述，PCT由于其半衰期短，特異性高的優(yōu)點(diǎn)，能夠?yàn)槿硌装Y反應(yīng)綜合征患兒的合理治療提供重要的參考價值。治療過程中連續(xù)監(jiān)測PCT變化可及時評估療效，調(diào)整治療方案。

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(2015-04-30 收稿 2015-07-02 修回)

Clinical value of procalcitonin in treatment of systematic inflammatory response syndrome among children

XiaoFei,JiangLidan,HaoJindou

DepartmentofPediatrics,AffiliatedShenzhenMaternity&ChildHealthcareHospitalofSouthernMedicalUniversity,Shenzhen518028,China

Objective To assess the clinical value of procalcitonin (PCT) in the treatment of systematic inflammatory response syndrome (SIRS) among children. Methods A total of 177 children with SIRS in our ward were divided into routine group and PCT-guided treatment group (PCT group) randomly. The children in routine group were treated with antibiotics according to the guideline for antibiotics use. Meanwhile, whether to use antibiotics of the children in PCT group was decided by serum level of PCT. Antibiotics were used when PCT level was more than 0.50 ng/mL and antibiotics were not used when PCT level was less than 0.50 ng/mL. Inflammatory markers, time of antibiotics use and inpatient days were compared between the two groups. Results There was no significant difference in white blood cell, C reaction protein(CRP) and clinical effects of patients in PCT group after antibiotics use between PCT group and routine group(P>0.05). However, days of antibiotics use and inpatient stay in PCT group were significant shorter than in routine group(P<0.05). Conclusion Monitoring serum lever of PCT is of important clinical significance in reducing the use of antibiotics and shortening the course of treatment.

Procalcitonin;Systematic inflammatory response syndrome;Antibiotics

518028 廣東深圳 南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院兒科

郝金斗,haojindou@163.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.09.014