李龍華 何 凌

（南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京210029；江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江西南昌330006）指導：張小萍

張小萍教授是國家級名中醫(yī)，江西省名中醫(yī)，主任中醫(yī)師，博士生導師，從事中醫(yī)臨床、教學、科研50余年，擅長治療內(nèi)科疾病，尤其對脾胃肝膽科的常見病及疑難病診治均有獨到的經(jīng)驗?，F(xiàn)將其治療肝膽病驗案列舉一二，與同道分享。

1 慢性乙型病毒性肝炎

陳某，男，34歲。2013年5月17日初診。

患者以神疲乏力，兩脅脹悶不舒，小便黃2周就診。患者既往有慢性病毒性乙肝病史10余年。現(xiàn)癥：神疲乏力，兩脅脹悶不舒，小便黃，伴脘腹脹悶，食欲不振，大便軟不成形；舌質(zhì)淡紅、苔白稍膩，脈細弦。肝功能檢查提示：總膽紅素（TB）27.5μmol/L，直接膽紅素 （DB）15.6μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）84U/L，天門冬氨基酸轉(zhuǎn)移酶（AST）63U/L。 中醫(yī)診為“肝著病”。辨證屬濕熱疫毒內(nèi)侵，脾虛肝郁。西醫(yī)診斷為慢性乙型病毒性肝炎（輕度）。治以健脾疏肝理氣，清熱利濕解毒。處方：

黨參 15g，茯苓 15g，炒白術 10g，炙甘草 6g，法半夏 10g，陳皮 10g，柴胡 10g，炒白芍 15g，茵陳 30g，金錢草 15g，垂盆草 15g，谷麥芽（各）20g，枳殼 15g。常法煎服。

14劑后，患者諸證明顯好轉(zhuǎn)。繼服14劑，諸證消失，復查肝功能恢復正常。

按：張師認為濕熱疫毒內(nèi)侵，脾虛肝郁是慢性乙型病毒性肝炎的一個基本病因病機。肝為剛臟，內(nèi)寄相火，五行屬木，喜潤惡燥，最忌熱邪燔灼。濕熱疫毒內(nèi)侵，肝受邪擾，肝失疏泄，至肝郁氣滯。肝木橫克脾土，加上濕邪困脾，最易導致脾虛。治療上當從仲景“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之意，以健脾疏肝理氣、清熱利濕解毒為法。張師臨床常采用張氏肝炎方加減治之。本方由柴芍六君子湯化裁而成。方中參、苓、術、草健脾益氣，以健脾燥濕助運；柴胡、白芍疏肝養(yǎng)肝解郁；茵陳、金錢草、垂盆草清熱利濕解毒；枳殼理氣助運；谷芽功擅健脾開胃，下氣消食，其性下行，麥芽則助胃氣上升，其性上升，于消食和中之中具生發(fā)之氣，谷麥芽相配，一升一降，相須為用，使脾胃升降有度。本方適用于由濕熱疫毒內(nèi)侵，至脾虛肝郁之慢性乙型病毒性肝炎屬中輕度患者。

實驗證明：柴芍六君子湯對小鼠四氯化碳性肝損傷有明顯的保護作用，能顯著降低血清轉(zhuǎn)氨酶，同時提高血清淀粉酶及肝細胞Na+，K+—ATP酶生物活性，提高或改善機體免疫功能狀態(tài)，阻抑/減輕肝細胞的損傷性變化[1]；垂盆草對大白鼠、小白鼠四氯化碳性肝損傷有一定的保護作用，能使轉(zhuǎn)氨酶及γ-球蛋白升高，脂肪變性及纖維化程度減輕[2]；茵陳能夠保護肝細胞膜、防止肝細胞壞死，促進肝細胞再生及改善肝臟微循環(huán)，抑制葡萄糖醛酸酶活性，增強肝臟解毒功能，其主要有效成分6，7-二甲氧基香豆素具有抗脂質(zhì)過氧化和防止肝細胞壞死及肝脂肪變性的作用[3]。

2 脂肪肝

章某，男，45歲。2014年7月6日初診。

患者以右脅下脹痛1月就診。既往有脂肪肝病史7年，形體偏胖?，F(xiàn)癥：右脅下脹痛，食欲不振，睡眠欠佳；舌質(zhì)暗紅、苔白稍膩，脈細弦。行腹部彩超提示輕度脂肪肝；肝功能檢查提示：ALT 65U/L，AST 48U/L。肝炎系列正常。中醫(yī)診為“肝癖病”。辨證屬木郁土壅，食積痰瘀內(nèi)結(jié)。西醫(yī)診斷為脂肪肝（輕度）。治以健脾理氣化瘀，消脂降濁。處方：

焦山楂 30g，神曲 10g，連翹 10g，茯苓 10g，法半夏 10g，陳皮 10g，萊菔子 15g，炒白術 10g，丹參 15g，干荷葉 20g，谷麥芽（各）20g，枳殼 15g，田七粉 3g（沖服），垂盆草20g，合歡皮15g。常法煎服。

14劑后，患者右脅下脹痛、睡眠欠佳癥狀改善，納可。繼服14劑，諸證基本消失，復查肝功能提示：ALT 36U/L，AST 30U/L。囑患者加強鍛煉，低脂飲食，上方去垂盆草、合歡皮，繼服8周。后復查腹部彩超提示：肝膽脾胰未見明顯異常；復查肝功能提示： ALT 25U/L，AST 32U/L。

按：脂肪肝按其臨床表現(xiàn)當屬中醫(yī)學“脅痛”、“肝癖”、“積聚”、“膏濁”等范疇。 張師認為脂肪肝的中醫(yī)病因病機為飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，超過脾胃所承受的運載能力，中焦脾胃運化失職，膏脂過剩，飲食停積，導致“土壅”，日久可致痰、濁、濕、熱等邪氣內(nèi)生，反過來加重脾胃的損傷。脾胃運化不健，影響肝氣的疏泄，進而產(chǎn)生“木郁”，肝郁氣滯，氣血失調(diào)，則出現(xiàn)血瘀。痰、濁、濕、熱、瘀諸積，積聚于肝臟發(fā)為本病。治當健脾理氣化瘀，消脂降濁。張師臨床常采用張氏消脂保和湯加減治之。本方由保和丸化裁而成：方中山楂善消肉食油膩之積、神曲善消酒食陳腐之積、萊菔子長于消谷面之積，三藥合用，佐配谷、麥芽，共消食物之積，食積既消，“土壅”則疏，則膏脂得消，濁氣得降；法半夏、陳皮健脾燥濕化痰；枳殼配陳皮理氣助運；炒白術、茯苓健脾化濕；連翹清熱散結(jié)；《本草備要》：荷葉“輕宣、升陽、散瘀”，能“裨助脾胃而升發(fā)陽氣”，“能散瘀血，留好血”；丹參“生血、祛瘀”，能“破宿血，生新血”。方中荷葉、丹參配田三七活血化瘀，祛瘀生新，通利血脈。諸藥配伍，共奏健脾理氣化瘀，消脂降濁之效。本方適用于由土壅木郁，食積痰瘀內(nèi)結(jié)所致脂肪肝屬中輕度患者。

實驗證明：保和丸能顯著減輕高脂飲食誘導的非酒精性脂肪肝大鼠脂質(zhì)過氧化反應，降低血清脂質(zhì)，因而具有防治脂肪肝的作用[4]。荷葉水煎劑能降低高脂血癥大鼠的血清總膽固醇和甘油三酯，能降低全血比黏度、紅細胞壓積，從而改善血液濃黏狀態(tài)[5]。丹參山楂藥對可以干預大鼠動脈粥樣硬化的形成，同時降低血脂水平，其作用可能與抗氧化作用及抑制炎性因子的釋放有關[6]。

3 膽囊結(jié)石合并膽囊炎

李某，男，65歲。2012年10月17日初診。

患者以反復右脅脹痛3年，再發(fā)半月就診?；颊呒韧心懩医Y(jié)石病史3年?，F(xiàn)癥：右脅脹痛，放射至后背；伴脘腹脹滿，口苦，小便黃，大便平；舌紅、苔薄黃，脈細弦。行腹部彩超提示膽囊結(jié)石合并膽囊炎。中醫(yī)診為“膽脹病”，辨證屬肝膽濕熱。西醫(yī)診斷為“膽囊結(jié)石合并膽囊炎”。治以清熱利濕，活血通絡，利膽消脹。處方：

金錢草15g，郁金10g，海金沙10g，雞內(nèi)金10g，炒枳實 10g，炒白芍 15g，柴胡 10g，炙甘草 6g，延胡索10g，川楝子10g，黃芩10g。常法煎服。

7劑后，患者右脅脹痛，伴脘腹脹滿，口苦癥狀緩解。繼服14劑，諸證明顯好轉(zhuǎn)。囑患者注意飲食，上方去黃芩，繼服2周，患者癥狀消失，隨訪3月未見復發(fā)。

按：《靈樞·脹論》載：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦善太息?！蹦憺椤爸星逯?，以通降下行為順。張師認為其病因病機多為情志所傷，飲食不節(jié)導致氣滯、血瘀、濕熱等邪氣內(nèi)生，阻礙肝膽疏泄功能，導致膽氣不通則痛。治當清熱利濕，活血通絡，利膽消脹。張師臨床常采用張氏利膽消脹湯加減治之。張師在本方中以金錢草、郁金、雞內(nèi)金、海金沙合四逆散及金鈴子散加減。《本草綱目拾遺》：金錢草味甘、淡，性平，歸肝膽腎膀胱經(jīng)。功效利水通淋、除濕退黃、解毒消腫?！缎滦薇静荨罚河艚鹞犊?、辛，性寒。入肝、心、肺經(jīng)。功效行氣化瘀、清心解郁、利膽退黃。《本草備要》：海金沙甘寒淡滲通淋，瀉濕熱。除小腸膀胱血分濕熱。《醫(yī)學衷中參西錄》載“雞內(nèi)金，雞之脾胃也，其中原含有稀鹽酸，故其味酸而性微溫，中有瓷、石、銅、鐵皆能消化，其善化瘀積可知……為消化瘀積之要藥，更為健補脾胃之妙品……”。方中“四金”合用，功能清熱利濕，利膽消脹；取四逆散以疏肝理脾，助雞內(nèi)金利膽消脹；用金鈴子散行氣疏肝、活血止痛，助郁金行氣化瘀以活血通絡。本方適用于由肝郁氣滯，濕熱內(nèi)蘊，膽腑不通之膽脹病，相當于西醫(yī)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、慢性膽管炎。

實驗證明：金錢草煎劑有明顯促進膽汁分泌和排泄的作用[7]；郁金可提高膽囊平滑肌靜息張力，從而使其收縮性增強[8]。海金沙中的對香豆酸能增加大白鼠膽汁量，具有明顯利膽作用[9]。

4 肝癌術后

萬某，男，56歲。2013年10月9日初診。

患者以肝癌術后半年，右上腹脹悶不舒1月就診。患者2013年3月下旬，體檢發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌，曾在江西省人民醫(yī)院行肝癌切除術；既往有乙肝病史20余年，肝癌術后一直服用阿德福韋酯抗乙肝病毒治療?，F(xiàn)癥：右上腹脹悶不舒，食欲不振，伴神疲乏力，易疲勞，睡眠一般，大便偏軟，小便正常；舌質(zhì)暗紅、苔薄白，脈細弦。行腹部彩超提示：肝癌術后改變；肝硬化；肝內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)。肝功能檢查提示 ：TB24.3μmol/L，IB 14.8μmol/L，ALT 96U/L，AST 78U/L。甲胎蛋白（AFP）79ng/mL。中醫(yī)診斷為“肝癌”。辨證屬正虛瘀毒內(nèi)結(jié)。西醫(yī)診斷為肝癌術后。治以益氣扶正，化瘀解毒。處方：

黨參 15g，炒白術 10g，茯苓 15g，炙甘草 6g，法半夏10g，陳皮 10g，黃芪50g，當歸 10g，白花蛇舌草30g，半枝蓮 20g，半邊蓮 20g，丹參 15g，莪術 10g，炒枳殼15g，炒谷芽20g，炒麥芽20g，垂盆草20g。常法煎服。

14劑后，患者右上腹脹悶好轉(zhuǎn)，食欲增加，仍稍感神疲乏力，易疲勞。繼服14劑，右上腹脹悶基本消失，納可，神疲乏力，易疲勞癥狀明顯改善。復查肝功能提示ALT 38U/L，AST 26U/L。囑患者注意休息，適當運動，勞逸結(jié)合，加強營養(yǎng)。繼用上方加減調(diào)服5月余。后復查腹部彩超提示仍有肝硬化，但肝內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)消失；復查肝功能指標、甲胎蛋白值均屬正常范圍。隨訪1年，患者病情穩(wěn)定，無明顯不適。

按：“正氣內(nèi)存，則邪不可干?！睆垘熣J為肝癌的形成大多由濕熱疫毒之邪氣內(nèi)侵，日久損傷正氣，正氣虧虛，脾胃肝膽臟腑功能及氣血運化功能失調(diào)，導致濕、熱、痰、瘀、毒等邪氣內(nèi)生，又反過來進一步損傷正氣，最終導致瘀毒內(nèi)結(jié)肝臟而生腫瘤。治當益氣扶正，化瘀解毒。張師臨床常采用張氏扶正化瘀解毒湯加減治之。本方由歸芪六君子湯化裁而成。方中黨參、炒白術、茯苓、炙甘草健脾益氣，黃芪、當歸補血，氣血雙補以扶正；陳皮、法半夏燥濕化痰；蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮清熱解毒以抗腫瘤；丹參、莪術活血化瘀散結(jié)；炒枳殼助陳皮理氣助運；谷、麥芽健脾開胃，調(diào)節(jié)脾胃升降。本方適用于肝癌中晚期及放化療術后患者。

腫瘤患者的免疫功能與腫瘤的發(fā)生和發(fā)展密切相關[10]。實驗證明：六君子湯可提高正常小鼠的免疫功能，明顯提高免疫抑制小鼠的免疫功能[11]。六君子湯具有提高荷瘤動物的免疫功能，抑制腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移，延長生存期的作用；黃芪提取物可提高實驗小鼠血漿CAMP含量，從而起著調(diào)節(jié)免疫，加速淋巴細胞轉(zhuǎn)化和增強T細胞功能，其成分F3可增強LAF細胞免疫活性[12]。

[1] 肖明生.柴芍六君子湯對小鼠實驗性肝損傷作用的研究.江西中醫(yī)學院學報，1996，8（3）：13

[2] 危北海，張萬岱，陳治水.中西醫(yī)結(jié)合消化病學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：212

[3] 楊廣棟，陳蘭羽，張莎莎，等.茵陳在肝病治療中的應用.吉林中醫(yī)藥，2011，31（5）：455

[4] 王毓?jié)?，金涌，王鳳娟，等.保和丸及保和丸加虎杖對大鼠非酒精性脂肪肝的影響.安徽醫(yī)科大學學報，2010，45（3）：354

[5] Nergard CS， DialloD， Michaelsen TE， et al.Isolation，partial character rization and immunodulating activities of polysaccharides from Vernonia Kotschyana Sch.Bip.exWalp.Ethnopharmacol，2004，91（1）：141

[6] 楊艷，殷小杰，高雙榮，等.丹參山楂藥對對大鼠動脈粥樣硬化的影響.中國中藥雜志，2011，36（6）：784

[7] 中醫(yī)研究院中藥研究所.金錢草綜合研究初步報告.中醫(yī)雜志，1960（1）：41

[8] 汪龍德，李紅芳.單味郁金對離體兔奧狄氏括約肌、膽囊和十二指腸平滑肌活動的影響.甘肅中醫(yī)學院學報，2002，19（2）：14

[9] 劉家駿，陳澍禾，王靜，等.海金沙利膽作用的實驗研究.安徽醫(yī)學，1987，8（1）：34

[10]KASTELANZ， LUKACE， DERZICD， et al.Lymphocyte subsets lymphocyte reactivity to mitogens NK cell activity and neutrophil and monocyte phagocytic functionsin patients with bladder carcinoma.AnticancerRes，2003，23（6）：5185

[11] 張曉莉，唐小云，宋寶輝，等.六君子湯上調(diào)小鼠免疫功能的機制.細胞與分子免疫學雜志，2005，21（6）：784

[12] 鄭立升，程惠華，陳樟樹，等.六君子湯增強肝癌化療栓塞術后患者細胞免疫功能的療效觀察.福建中醫(yī)藥，1997，28（2）：3