★ 肖招華 李佩雙 梁瑞寧* (．江西中醫(yī)藥大學(xué)03級碩士研究生 南昌330006;．江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006)

梁瑞寧，醫(yī)學(xué)博士，江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院教授，博士生導(dǎo)師，江西省名中醫(yī)。梁教授師古不泥，廣集眾長，業(yè)醫(yī)20余載，聲望卓著，療疾厄、起沉疴，造福家庭。其臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富且獨(dú)到，尤擅治婦科疑難痼疾，在子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的治療中有深厚造詣，療效顯著，茲將其臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

子宮內(nèi)膜異位癥(簡稱內(nèi)異癥)是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的婦科病癥。國內(nèi)外眾多研究者發(fā)現(xiàn)，內(nèi)異癥與不孕之間存在較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，目前認(rèn)為不孕癥中約25%～40%有子宮內(nèi)膜異位癥，子宮內(nèi)膜異位癥中40%～60%有不孕，不明原因的不孕患者40%～50%是由子宮內(nèi)膜異位癥所致［1］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，子宮內(nèi)膜異位癥性不孕是一種多因素、多途徑導(dǎo)致的疾病，一是影響了輸卵管、卵巢等的解剖;二是影響卵巢功能及局部的免疫環(huán)境，且越來越多的證據(jù)顯示內(nèi)異癥患者的卵泡發(fā)育受損，表現(xiàn)為卵泡期延長，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，受精率下降［2－4］?，F(xiàn)今內(nèi)異癥伴隨卵巢功能下降的醫(yī)源性因素也越來越受到重視，主要表現(xiàn)在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)對卵巢功能的影響，以及內(nèi)異癥引起的內(nèi)分泌變化和局部病灶對卵巢功能的影響，兩者均可導(dǎo)致卵巢儲備功能不足，卵巢內(nèi)存留的可募集始基卵泡數(shù)目減少，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，生育能力降低。目前內(nèi)異癥合并卵巢儲備功能不足性不孕的患病率有逐步升高趨勢［1］。梁教授認(rèn)為，對于子宮內(nèi)膜異位癥合并卵巢儲備功能不足性不孕的病因病機(jī)研究，必須在充分認(rèn)識現(xiàn)代疾病微觀世界的基礎(chǔ)上，應(yīng)用中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識，整體、動態(tài)、辨證地分析現(xiàn)代疾病。

本病屬中醫(yī)的“痛經(jīng)”“癥瘕”“不孕”“月經(jīng)量少”“血枯”“月經(jīng)不調(diào)”等范疇，其病機(jī)與沖任失調(diào)有關(guān)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“沖脈為病，逆氣里急。”《內(nèi)經(jīng)》云:“沖脈為病，女子不孕?！鼻濉ば祆`胎曰:“凡治婦人病，必先明沖任之脈，此皆血之所從生而胎之所由系?！庇捎谀I居沖脈之下，為沖脈之根，故腎是維持沖脈正常運(yùn)行的重要臟腑?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰:“是以女子不孕，多責(zé)之沖脈……是以腎虛之人，沖氣多不能收斂，而有上沖之弊。”唐容川指出:“沖為氣街，氣根于腎;又沖為血海，血海即丹田，腎氣之所藏也;且腎居沖脈之下，為沖脈之根，故安腎可以平?jīng)_，沖氣安而血海寧?！倍I為先天之本，主藏精氣，為胞絡(luò)所系，乃人體生長發(fā)育、生殖繁衍之根本;腎藏精，內(nèi)寄元陰元陽，腎精虧損，或陰陽不足，天癸不充，任沖氣血衰少，胞脈空虛，失于濡養(yǎng)，故月經(jīng)量少，不孕;腎氣的強(qiáng)弱也往往對沖任二脈產(chǎn)生影響，對女性卵巢生理功能起著決定性作用。由此梁教授認(rèn)為，腎虛是子宮內(nèi)膜異位癥合并卵巢儲備功能不足性不孕的核心，由于患者腎虛，沖氣多不能收斂，易氣血逆亂而致瘀血內(nèi)阻，日久成癥，發(fā)為本病;婦人經(jīng)期沖氣較盛，患者或因體質(zhì)、或因外感六淫、或內(nèi)傷七情，均可使臟腑功能失衡，而致沖氣上逆、瘀血內(nèi)生，阻滯絡(luò)脈，周而復(fù)始，日積成癥，也易發(fā)為本?。?－8］。卵子為生殖之精，其發(fā)育有賴于腎陰滋養(yǎng)，排出則賴于腎中陽氣的鼓舞。若腎精虧虛，則卵子缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)，難以發(fā)育成熟;瘀血內(nèi)阻，有礙于腎陽的溫煦和氣化，天癸、臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)的功能難以正常發(fā)揮，以致卵泡發(fā)育、排卵障礙，引起內(nèi)分泌失調(diào)，沖任精血不足，胞宮藏泄失常則難以受孕;瘀血于臟腑經(jīng)絡(luò)之間凝聚日久，漸成癥瘕，阻于胞脈，沖任氣血瘀滯，兩精不能相搏，亦致不孕［2－4］。總之，梁教授認(rèn)為，子宮內(nèi)膜異位癥合并卵巢儲備功能不足性不孕的發(fā)生以腎虛沖任失調(diào)為本，瘀血內(nèi)阻為標(biāo)。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

梁教授認(rèn)為本病發(fā)生于盆腔，病變部位主要在下焦，病因病機(jī)以腎虛沖任失調(diào)為本，瘀血內(nèi)阻為標(biāo)，在疾病形成及發(fā)展過程中，二者相互影響，最終形成本虛標(biāo)實(shí)之勢，因此對內(nèi)異癥合并卵巢儲備功能不足性不孕必須著眼于沖任二脈，攻補(bǔ)兼施，以調(diào)理沖任氣血為大法，提出了補(bǔ)腎安沖、化瘀通絡(luò)的治療法則。同時臨床擬法應(yīng)不拘于常法，應(yīng)按辨證分型，遣方論治。梁教授臨證用藥靈活，在自創(chuàng)的內(nèi)異助孕主方基礎(chǔ)上，針對不同病因，采用不同治療方法，達(dá)到攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本同治之目的。

梁教授自擬內(nèi)異助孕方藥物組成:熟地黃10g，鹿角霜10g，枸杞子10g，桂枝10g，赤芍10g，五靈脂10g，生蒲黃6g布包煎，降香5g，血竭3g研末，浙貝母6g，丹皮6g，甘草6g。方中鹿角霜咸、溫，歸肝、腎經(jīng)，為血肉有情之品，可溫養(yǎng)沖脈、溫腎助陽、填精益腎;熟地黃甘、微溫，歸肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)腎滋陰、益精填髓功效。二藥配伍有補(bǔ)腎安沖、益精填髓功效。桂枝辛、甘、溫，歸心、肺、膀胱經(jīng)，善溫經(jīng)通脈，散寒止痛，平?jīng)_降逆;赤芍性微寒、味苦，歸肝經(jīng)，功效清熱涼血，散瘀止痛，二藥配伍有斂沖降逆、散瘀止痛之功效。枸杞子甘、平，歸肝、腎經(jīng)，具有益精、滋補(bǔ)肝腎功效。生蒲黃甘、平，歸肝、心包經(jīng)，五靈脂苦、咸、甘，歸肝經(jīng)，二藥為失笑散之組方，通利血脈、活血散瘀，止痛止血的力量增強(qiáng)。降香辛、溫，歸肝、脾經(jīng)，具有化瘀止血、理氣止痛功效;血竭甘、咸、平，歸肝經(jīng)，具有活血化瘀、止痛止血功效;丹皮苦、辛，微寒，歸心、肝、腎經(jīng)，善活血通經(jīng)、散瘀止痛;浙貝母苦、寒，歸心、肺經(jīng)，具有化痰散結(jié)功效。根據(jù)“氣為血之帥”“氣行則血行”之理論，梁教授活血藥與行氣藥并用，苦寒藥與辛溫藥并施，行氣中兼有溫腎通達(dá)、降逆沖氣之功用，諸藥合用，可溫經(jīng)通脈、消癥散結(jié)、補(bǔ)腎安沖、益精填髓。

隨證(癥)加減用藥:腎陽虛不孕或寒凝痛經(jīng)者，加附片先煎、川芎、巴戟天、吳茱萸、延胡索等溫經(jīng)活血、散寒止痛，并可酌情應(yīng)用臍療方(小茴香15g、吳茱萸15g、巴戟天15g、艾葉30g，上藥研磨成粉，敷于神闕穴，隔姜艾灸);腎氣虛不孕者，加菟絲子、續(xù)斷、桑寄生等補(bǔ)益腎氣以助孕;若肝氣郁結(jié)者，加柴胡、郁金、香附等疏肝理氣;血瘀明顯或盆腔有包塊、結(jié)節(jié)者，加三棱、莪術(shù)、水蛭、丹參、桃仁等活血化瘀、破血消癥;五心煩熱者，加生地黃、龜板、地骨皮滋陰除煩;汗出尤劇者，加浮小麥、煅牡蠣、糯稻根收斂止汗;兼有脾虛氣短者，加黨參、黃芪、白術(shù)以健脾;伴血清泌乳素高者，加麥芽。本病患者平素可應(yīng)用足浴方(艾葉30g、桂枝15g、吳茱萸15g、巴戟天15g，每晚水煎足浴)溫陽通脈，改善全身血液循環(huán)。按照以上調(diào)理原則，孕前調(diào)理3～6個月，改善子宮及卵巢內(nèi)環(huán)境，提高受孕幾率，降低流產(chǎn)率。并結(jié)合患者基礎(chǔ)體溫、B超監(jiān)測卵泡，指導(dǎo)其同房。梁教授治療子宮內(nèi)膜異位癥合并卵巢功能儲備不足性不孕，雖然個體治療側(cè)重有所不同，但辨證論治始貫其中。

梁教授認(rèn)為，子宮內(nèi)膜異位癥通過各種因素破壞患者早期胚胎發(fā)育，刺激子宮收縮造成流產(chǎn)，因此本病患者成功受孕后，應(yīng)繼續(xù)接受治療12周以上或超過以往流產(chǎn)時間半個月以上。本病孕婦自身易處于腎虛血瘀狀態(tài)，治宜補(bǔ)腎活血安胎，藥用壽胎丸(菟絲子20g、續(xù)斷10g、桑寄生30g、阿膠6g)為基礎(chǔ)方，加丹參、當(dāng)歸、黃芩、白術(shù)、山藥、杜仲、熟地、甘草等隨證加減。

3 病案舉例

張某某，女，31歲，已婚。2013年8月16日初診。

主訴:經(jīng)行腹痛6年，月經(jīng)量少2年。

病史:11歲初潮，既往月經(jīng)正常，無明顯痛經(jīng)史。6年前經(jīng)期淋雨受涼后出現(xiàn)小腹隱痛，經(jīng)前經(jīng)行時腹痛加重，持續(xù)3～4天，得熱緩解，伴腰酸明顯。末次月經(jīng):2013年8月13日，量極少，色暗紅，夾小血塊，小腹脹痛明顯，腰酸?？滔?月經(jīng)第4天，腰酸，小腹脹痛，怕冷，易口干，納可，夜寐多夢，易驚醒，二便調(diào)。舌淡黯有瘀點(diǎn)瘀斑，苔薄白，脈弦澀?；楹?年未避孕，宮外孕1次。2012年1月因盆腔粘連行腹腔鏡粘連松解+左側(cè)輸卵管傘端造口+右側(cè)輸卵管系膜囊腫剔除+宮腔鏡檢查手術(shù)，術(shù)后診斷:右輸卵管內(nèi)膜異位癥，盆腔粘連，左輸卵管積水，右輸卵管系膜囊腫。術(shù)后患者月經(jīng)量明顯減少，點(diǎn)滴即凈，試孕5個月未孕。2012年7月開始行試管嬰兒治療，取卵6個，成功受精2個;2012年9月行胚胎移植術(shù)，術(shù)后50余天出現(xiàn)胚胎停育。2013年1月宮外孕行保守治療。2013年4月再次行胚胎移植著床失敗。2013年7月月經(jīng)第3天血檢示:FSH:16．8IU/L，LH:4．5mIU/mL，E2:95pg/mL。2013年8月月經(jīng)第3天復(fù)查:FSH:15．9IU/L，LH:4．3mIU/mL，E2:98pg/mL。月經(jīng)第5天彩超竇卵泡計數(shù)示:兩側(cè)卵巢竇卵泡均為2～3個。

西醫(yī)診斷:原發(fā)性不孕;子宮內(nèi)膜異位癥;卵巢儲備功能不足。

中醫(yī)診斷:不孕癥;痛經(jīng);月經(jīng)過少。

中醫(yī)辨證:腎虛沖任失調(diào)，瘀血阻絡(luò)。

治法:補(bǔ)腎安沖，化瘀通絡(luò)。

處方:熟地黃10g，鹿角霜10g，枸杞子10g，桂枝10g，赤芍10g，五靈脂10g，生蒲黃6g布包煎，降香5g，血竭3g研末，浙貝母6g，丹皮6g，甘草6g，龜板10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，巴戟天10g，紫石英15g先煎，丹參15g。14劑。并囑其監(jiān)測基礎(chǔ)體溫。

2013年8月30日二診:感腰酸、口干，夜夢較前減少，白帶量極少，陰道干澀。舌淡黯有瘀點(diǎn)瘀斑，苔薄白，脈沉弦澀。上方去當(dāng)歸、川芎，加生地黃10g、紫河車10g、石斛10g、北沙參15g。7劑。

2013年9月7日三診:此為經(jīng)前1周，小腹脹痛明顯，腰酸，小腹怕冷，白帶量少，陰道干澀。舌淡黯，苔薄白，脈沉弦澀。以內(nèi)異助孕方加當(dāng)歸10g、川芎10g、仙靈脾10g、巴戟天10g、吳茱萸10g、延胡索10g。14劑。并應(yīng)用臍療方(小茴香15g、吳茱萸15g、巴戟天15g、艾葉30g，上藥研磨成粉，敷于神闕穴，隔姜艾灸)。按照以上處方治療4個月后，患者痛經(jīng)癥狀明顯減輕，無腰酸、口干，夜間睡眠好轉(zhuǎn)，月經(jīng)量較前明顯增多，白帶量增多，陰道濕潤。2013年9月15日月經(jīng)第3天復(fù)查:FSH:14．6IU/L，LH:6．2mIU/mL，E2:82pg/mL。2013年11月11日復(fù)查:FSH:8．53IU/L，LH:6．8mIU/mL，E2:76pg/mL。復(fù)查B超:某一切面見左側(cè)卵巢內(nèi)卵泡數(shù)5個，右側(cè)4個。2013年12月14日月經(jīng)第14天行B超檢測卵泡:內(nèi)膜厚8mm，左卵巢見一優(yōu)勢卵泡，大小約21 mm×18 mm。指導(dǎo)其同房。治以補(bǔ)腎、活血化瘀促排卵。處方:內(nèi)異助孕方加巴戟天10g、紫河車10g、菟絲子20g、續(xù)斷10g、丹參15g、桃仁10g、當(dāng)歸10g、川芎10g。14劑。2014年12月27日基礎(chǔ)體溫高溫相第14天測尿HCG(+)，初步考慮早孕，告知妊娠注意事項(xiàng)。治以補(bǔ)腎活血安胎。處方:以壽胎丸(菟絲子20g、續(xù)斷10g、桑寄生30g、阿膠6g)為基礎(chǔ)方，加丹參10g、白術(shù)10g、山藥10g、杜仲10g、熟地10g、甘草6g。該患者于2014年9月5日順娩一男嬰。

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