朱翔

（南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，江蘇南京210001）

指導：劉永年

劉永年辨治非重型再生障礙性貧血的經驗

朱翔

（南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，江蘇南京210001）

指導：劉永年

劉永年主任醫(yī)師運用中醫(yī)藥辨治非重型再生障礙性貧血，以精氣內奪為病機核心，脾腎為主要辨治方向，瘀血及熱毒為主要動因；治療采取辨證論治，同時結合現(xiàn)代醫(yī)學的檢查辨病審證用藥，針對相應的檢查異常在用藥上有所側重。

再生障礙性貧血 中醫(yī)病機 辨證論治 名醫(yī)經驗

劉永年（1934-）主任醫(yī)師，博士生導師，第二、三、四、五批全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國家級名中醫(yī)工作室?guī)ь^人，享受國務院特殊津貼。劉師從醫(yī)60余年，致力于內科疑難病的治療，積累了豐富的經驗，主編專著6部，獲得各級科技進步獎12項，培養(yǎng)學術繼承人10人。

再生障礙性貧血是一類以骨髓三系減少為特征，出血，貧血，感染為主要臨床表現(xiàn)的血液系統(tǒng)疾病。以往分為急性再障與慢性再障，目前規(guī)范稱為重型再障與非重型再障，重型再障病情兇險，死亡率高，治療以免疫抑制和骨髓移植為主，中醫(yī)藥參與相對空間較小。非重型再障病程較長，治療以刺激骨髓造血為主，中醫(yī)藥的參與度與療效均較突出，中醫(yī)臨床研究也很活躍。劉師長年辨治內科疑難病，對許多疑難病都有獨到的見解與思路。對非重型再障這種慢性虛損性疾病的病機分析與治療思路有獨特的觀點。筆者作為國家級名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承人隨劉師學習，獲益匪淺，現(xiàn)將劉師對非重型再生障礙性貧血的診治經驗總結如下。

1 病因病機

1.1 虛損虛勞為核心 劉師認為虛損虛勞是非重型再障的核心病機，而這種虛損以精氣內奪為關鍵。[1]如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中就有:“男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣，里急，小便不利，面色白，時目瞑，兼衄，少腹?jié)M，此為勞使之然。”其中有面色白、短氣等氣血虛損癥狀，也有衄等出血癥狀，與非重型再障癥狀類似。本病以嚴重而不易緩解的貧血，輕度而持續(xù)的出血傾向，長期的免疫力低下易形成感染為特征。劉師認為，《內經》中有“血枯”病與再障有一定相似性?！端貑枴じ怪姓摗氛f:“病名血枯，此得之年少時有所大脫血，若醉入房中氣竭肝傷，故使月事衰少不來也?！庇纱丝梢?，再障的發(fā)病與稟賦不足密切相關，由于稟賦不足，精氣內奪，血液枯竭，病程中常血行澀滯，在疾病的后期表現(xiàn)為氣血虧虛，氣虛無力統(tǒng)血，故前后二陰出血。結合本病的各種病因病機，《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]命名再障為“虛勞（髓勞）病”。

1.2 臟腑定位重在脾腎 從臟腑定位來看，再障主要與脾腎相關，后期可病及全身各個臟腑。非重型再障與腎關系最為密切?！端貑枴り庩枒蟠笳摗?“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓?！蹦I為先天之本，主骨生髓，故在慢性長期的虛損中腎虛占有重要作用。此外，本病以貧血出血為常見表現(xiàn)，脾為后天之本，生血之源，脾主統(tǒng)血，故脾在本病的發(fā)生中有重要作用。非重型再障病程進展較慢，患者初期多為血虛，后可致陰陽氣血皆虛，陰陽失衡，肺脾胃肝腎俱損。

1.3 瘀血與熱毒為動因 本病主要病機雖為虛損，但虛中亦有實，實證因素包括瘀血和熱毒。一方面，疾病日久，髓勞及肺，肺衛(wèi)失固，衛(wèi)外不力，邪毒入襲，熱毒內生而見外感發(fā)熱。另一方面，從再障發(fā)生機制來看，其最重要的因素是免疫異常，是T細胞介導的自身免疫性疾病。劉師認為免疫亢進性疾病往往與中醫(yī)的熱毒和血瘀相關。通過清熱袪瘀，使脈道通暢，可有助于血液的生成與恢復。

2 辨證論治

非重型再障的治療目前多還是以辨證論治為主，總體虛多實少。因此《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]將慢性再障分為腎陰虛、腎陽虛及腎陰陽兩虛等3個證型。這樣的辨證分型從病機分析似乎并不完善，缺少實證的因素。國家中管局血液病重點?？茀f(xié)作組制訂 《髓勞病臨床診療方案驗證工作方案》將本病分為:熱毒壅盛，迫血妄行型；陰虛火旺，迫血妄行型；腎陰虛型；腎陽虛型；腎陰陽兩虛型[3]。這種辨證加入了熱毒與虛火等病理因素在病程中的作用，但于臟腑定位上仍局限于腎。

劉師辨治非重型再障對疾病的虛實及臟腑的定位有更全面的認識，尤其強調對病勢的辨析，以及對出血及化瘀這對矛盾的處理，他辨治本病的思路主要體現(xiàn)在以下諸方面:

2.1 辨病勢，察善惡 非重型再障的病程并非單一，慢性病程中可能出現(xiàn)外感，出血，甚至轉變?yōu)榧毙栽僬?。對于病勢的判斷在本病的辨治中較為重要。如形氣未脫，無大熱，出血輕微，無氣喘，食欲尚可，則為善證，可予補養(yǎng)氣血，預后尚佳。如形氣已脫，或高熱，或大出血，或氣喘，食欲不佳，則為惡證，預后較差，治療亦較困難，就循急則治其標的原則或回陽，或清虛熱，或清熱涼血，以求挽救之機。

2.2 辨病位，分脾腎 辨證中強調臟腑定位，兼重脾腎；治療上劉師補中有疏，補而不滯，疏而不散。在本病的臟腑辨證上以往強調腎臟為中心，相對忽視了脾胃在其中的作用。從20世紀60年代起，現(xiàn)代醫(yī)家從臨床及實驗室研究上，對再障中醫(yī)治療進行了數(shù)十年探索，補腎治療已公認為再障治療的核心[4]。劉師認為本病的治療雖然以補腎填精為中心，但也不可單著眼于腎，對于臟腑病位來說并不完善。本病病根總不離脾腎虧虛，但補脾與補腎應在疾病的不同階段有所側重。患者脾胃虛弱，食少納呆者，當以補脾胃為先。如患者脾胃尚健，則可多用溫補腎陽的鹿角膠、九香蟲、莬絲子、仙靈脾等。補脾與補腎并不矛盾，往往可以在同一病人的處方中體現(xiàn)，只是側重有所不同。

2.3 辨矛盾，治瘀血 劉師在治療本病時注重辨治各種矛盾，達到和諧統(tǒng)一。比如辨虛實之機，虛實相合，補中有疏，辨活血與止血之矛盾，袪瘀止血，相得益彰，對于非重型再障這樣以血虛為核心的疾病，補益的治療中要處理的最重要病理因素就是瘀血，舊血不去，新血不生。劉師重視證候中的瘀血證的處理，早在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中就有“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能食……內有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑”的描述，虛勞而伴瘀血內停，內有干血。這與非重型再障虛中有瘀的病機相類似，出大黃蟲丸以袪瘀生新。在處理瘀血的問題上，非重型再障由于多伴有不同程度的出血傾向，故其治療充分體現(xiàn)了矛盾的特殊性。在疏通脈絡時，還要注意疏而不散，活血之力不可過強，以免引起出血。本病由于骨髓巨核細胞系的抑制，血小板減少，見紫癜，口鼻出血等出血傾向，治療時活血應有度，如大黃蟲丸中的虻蟲、水蛭、蟲、蠐螬等蟲類破血藥顯然不宜使用，劉師方中常配用穿山甲、丹參、虎杖等活血而不傷正，通脈和絡的藥物。其中穿山甲活血通經，走竄之力較強，對于血虛血瘀、舊血不去者，用其有較好效果，但因其走竄，故對于非重型再障出血傾向較嚴重者應慎用。

3 方藥特色

3.1 辨病審證，各有側重 劉師認為對非重型再障的治療還可以結合現(xiàn)代醫(yī)學的檢查辨病審證用藥，針對相應的檢查異常在用藥上有所側重。如白細胞減少者以補氣為主，可補脾益氣，常用藥物如虎杖、雞血藤、地榆等；如紅細胞減少貧血者，應補充其原料，使生血有源，劉師常用補血方劑三豐伐木丸，本方又稱伐木丸，由蒼術、神曲、綠礬組成，與目前常用的治療再障的中成藥復方皂礬丸（海馬、西洋參、皂礬）有相似之處，組方均有以鐵劑為主的礬制劑，以補充造血原料為組方大法，不同在于前者健脾，后者溫腎。使用這類藥物時需注意有部分再障病人，尤其是病程長、反復輸血的病人，往往存在鐵過載，鐵蛋白明顯升高，這時不是缺鐵而是富鐵，因而此類制劑使用將加重鐵過載，可能引起慢性心衰、肝硬化等病癥，對病人有害無益，應當慎用。劉師常用藥物有皂礬、龍眼肉、枸杞、制首烏等。如血小板減少者，劉師辨病使用卷柏、花生衣、仙鶴草等升血小板。

3.2 補中有行，補而不滯 虛勞的治療以補益為主，劉師強調補而不滯，他處方輕靈，很少用大量補益藥峻補，使用補益藥的同時，多配合疏理氣機行氣藥物，忌呆補而滯氣礙中，常配用穿山甲、王不留行、路路通、紅花等理氣活血，疏通經絡。

3.3 血肉有情，填精益髓 本病以血虛為主，而補血益髓時劉師多強調使用血肉有情之品如龜甲膠、鱉甲、鹿角膠、紫河車、坎臍、阿膠等，在血肉有情之品中尤以溫熱性質的藥物如鹿茸、鹿角膠為主要代表的鹿制品等為宜，這類藥物溫補腎陽對于提高再障病人的激素水平，促進造血有良好療效。

3.4 補益顧源，功在長遠 長期服用補益藥當注意對氣血生化之源脾胃的保護。短期內大量使用補益藥則可能導致滋膩礙脾胃，補益效果未必滿意。對于非重型再障這樣病程經年累月的疾病，應當學習《傷寒論》中抵當丸的治療思路，峻藥緩圖，強調補益的持久性，在填精益髓補腎的藥物中佐以調補脾胃藥物，藥味不多，但長期服用不致產生臟腑之氣失調的副作用，藥力持久，可以達到最佳的補益效果。在非重型再障的治療過程中應當時時顧護脾胃，以補脾胃為先導，補腎為目的。多用補脾胃藥，如太子參、白術、山藥等。

3.5 藥食同源，食餌有法 非重型再障的病人在飲食方面可多食鱔魚、泥鰍等竄動之物，使骨髓通利，瘀血得去，新血得生。

4 驗案舉隅

高某，女，33歲。2012年11月26日初診。

主訴:月經過多，皮膚紫癜數(shù)年余。病史:患者多年來月經過多，曾經骨穿診斷為“再障”，血小板最低8×109/L，今診無明顯出血傾向，局部碰撞后較易皮下紫癜，月經量多，面色萎黃，疲乏，胃納尚可，二便自調，舌苔薄，舌尖紅，脈細。血常規(guī):白細胞4.7×109/L，血紅蛋白 96g/L，血小板14×109/L。處方:

生黃芪15g，當歸10g，山藥12g，熟地12g，山萸肉10g，仙鶴草15g，黃精12g，炒白術 10g，枸杞子12g，花生衣12g，三七3g，陳皮10g，卷柏10g，炙甘草5g。7劑。水煎服。

12月3日復診:血紅蛋白101g/L，血小板17× 109/L，均略有上升，面色稍紅潤，右手背紫癜一枚，余無明顯出血傾向，易感疲乏，食欲尚可，大便或稍偏多，舌苔薄，舌尖略紅，脈弦小。治循原法。原方加女貞子12g、墨旱蓮12g。7劑。水煎服。

12月10日三診:四肢未見明顯出血傾向，疲乏，面色欠華，舌苔薄，脈濡，口干。治以益腎生髓，氣血兼顧。處方:

生黃芪15g，當歸10g，生地12g，熟地12g，山藥12g，花生衣15g，卷柏10g，墨旱蓮10g，三七3g，枸杞子12g，莬絲子10g，穿山甲4g，仙鶴草20g，生甘草3g。14劑。水煎服。

按語:本患者以血小板減少及各種出血傾向為主要表現(xiàn)，伴疲乏面萎黃等虛象。以往有“治痿獨取陽明”的說法，就是對于虛勞應首先從后天之本脾胃入手，使脾胃功能正常，水谷精微充沛，再予進補。本病例的治療思路即由此入手，健運脾胃，兼以補腎化瘀止血，初診予黃芪、當歸仿當歸補血湯之意益氣補血，這兩味藥在對國內再障的中醫(yī)處方分析中也是使用最多的兩味藥。同時予山藥、白術、黃精健脾，陳皮理脾氣使補而不滯，熟地、枸杞子、山萸肉補腎益陰，仙鶴草、卷柏、三七化瘀止血。二診藥物有效，血紅蛋白及血小板上升，患者僅口干，故原方加用女貞子、墨旱蓮補腎陰。三診患者無明顯出血傾向，癥情平穩(wěn)，故功專補腎，并予長期服用，予加用莬絲子溫陽，血虛夾瘀，仿大黃蟲丸之義，予穿山甲攻竄，活血通經，使舊血得去，新血得生。

[1] 黃泰康，劉永年，趙海寶，等.中醫(yī)疑難病方藥手冊.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1994：304

[2] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：178

[3] 王金環(huán)，孫鳳，孫偉正，等.髓勞?。ㄔ偕系K性貧血）診療方案臨床驗證分析.時珍國醫(yī)國藥，2014，25（3）：641

[4] 唐旭東，張姍姍，麻柔，等.補腎中藥為主的中西醫(yī)結合治療再生障礙性貧血的免疫學機制及療效預測指標探討.中華中醫(yī)藥雜志，2012，27（4）：1101

編輯：傅如海

R259.565

A

1672-397X（2015）07-0026-03

朱翔（1974—），男，醫(yī)學碩士，副主任中醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)血液病學。luckierzhu@ aliyun.com

2015-02-10