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        從2014年廣州登革熱診療實(shí)踐談中醫(yī)藥治療登革熱的體會(huì)

        2015-04-16 05:45:44李際強(qiáng)谷孝芝劉云濤張忠德
        江蘇中醫(yī)藥 2015年7期
        關(guān)鍵詞:登革熱中醫(yī)藥臨床

        李際強(qiáng)谷孝芝劉云濤張忠德

        (1.廣東省中醫(yī)院,廣東廣州510120;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,廣東廣州510405)

        從2014年廣州登革熱診療實(shí)踐談中醫(yī)藥治療登革熱的體會(huì)

        李際強(qiáng)1谷孝芝2劉云濤1張忠德1

        (1.廣東省中醫(yī)院,廣東廣州510120;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,廣東廣州510405)

        登革熱是由登革病毒經(jīng)伊蚊傳播的一種急性傳染病,可歸于中醫(yī)“瘟疫”或“溫疫”、“疫疹”等范疇。本病之邪氣多屬濕熱或暑熱性質(zhì)的疫癘之氣,具有濕毒、疫毒的特點(diǎn)。結(jié)合2014年的五運(yùn)六氣進(jìn)行推演,甲午年五之氣為陽(yáng)明燥金,客氣少陽(yáng)相火,時(shí)段在秋分至小雪,在秋季應(yīng)涼之時(shí)而現(xiàn)酷熱,燥熱相合,非其時(shí)有其氣,則生溫病。2014年廣州地區(qū)登革熱集中于9月底及10月份暴發(fā)。2014年歲運(yùn)為土運(yùn)太過(guò),土位應(yīng)長(zhǎng)夏,主濕,患者亦表現(xiàn)出濕熱相兼、濕重于熱之象,故治療在清熱祛濕的同時(shí)更應(yīng)側(cè)重祛濕。同時(shí)注意對(duì)發(fā)熱、斑疹、出血、休克的辨治。

        登革熱 中醫(yī)病機(jī) 辨證論治 廣州

        登革熱是由登革病毒經(jīng)伊蚊傳播的一種急性傳染病,多發(fā)生于熱帶和亞熱帶地區(qū)。2014年夏秋季節(jié),登革熱在廣東一帶爆發(fā)流行,給人們的生產(chǎn)生活造成較大影響,也給社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成一定負(fù)擔(dān)。目前,針對(duì)登革熱的治療并無(wú)特效藥物或特異性疫苗,而中醫(yī)藥具有縮短發(fā)熱時(shí)間、減輕臨床癥狀等作用。因此,在廣州地區(qū),除常規(guī)的支持治療以外,民眾普遍愿意接受中醫(yī)藥治療。基于長(zhǎng)期臨床實(shí)踐的積累,我們對(duì)登革熱的中醫(yī)源流、病因病機(jī)等形成了較全面的認(rèn)識(shí),對(duì)其辨證論治也有一些體會(huì)?,F(xiàn)從中醫(yī)基礎(chǔ)理論出發(fā)進(jìn)行相關(guān)論述,以期為中醫(yī)藥防治登革熱的臨床實(shí)踐提供參考。

        1 登革熱的中醫(yī)病名探析

        古代無(wú)登革熱病名,但根據(jù)其具有傳染性、流行性、起病急、傳變快等特點(diǎn),可將其歸于“瘟疫”或“溫疫”范疇。正如《素問(wèn)·刺法論》所言:“五疫之至,皆相染易,無(wú)問(wèn)大小,癥狀相似?!庇指鶕?jù)大多患者具有多樣性斑疹的臨床特點(diǎn),亦可將其歸于“疫疹”范疇。另外,登革熱多發(fā)于夏秋季節(jié),根據(jù)患病季節(jié)及相應(yīng)的表現(xiàn),多參照中醫(yī)“暑溫”、“濕溫”等論治。更有患者于深秋季節(jié)而發(fā),天已轉(zhuǎn)涼,而仍有高熱、周身酸痛、舌苔厚膩的暑濕表現(xiàn),此時(shí)考慮為“伏暑秋發(fā)”[1],伏暑乃為長(zhǎng)夏感受暑濕,過(guò)夏而發(fā),可按“伏暑”治療。吳鞠通在《溫病條辨》中提到:“暑溫、濕溫、伏暑證本一源,治療前后參照,不可偏執(zhí)。”亦有學(xué)者將登革熱稱(chēng)為“暑熱疫”、“濕熱疫”、“暑燥疫”[2],均較符合中醫(yī)的命名特點(diǎn)。

        2 登革熱的病邪性質(zhì)與病機(jī)分析

        登革熱的傳染是通過(guò)伊蚊叮咬皮膚后發(fā)病,從中醫(yī)角度來(lái)看,其病邪是通過(guò)皮膚、腠理進(jìn)入人體?!半砝黹_(kāi),邪氣因入,與正氣相搏結(jié)……”正邪相爭(zhēng),故有發(fā)熱,臨床特點(diǎn)多為:初有惡寒,后但熱不寒,發(fā)熱纏綿,持續(xù)數(shù)天,頭身、關(guān)節(jié)酸痛,胸悶,伴惡心嘔吐、納差,舌白或黃膩,甚則如積粉,與濕熱證提綱相符,“濕熱證,始惡寒,后但熱不寒,汗出胸痞,舌白,口渴不引飲”[3]。由于其發(fā)病多于南方夏秋季節(jié),濕邪為患更與臨床表現(xiàn)相符合。故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病之邪氣多屬濕熱或暑熱性質(zhì)的疫癘之氣,具有濕毒、疫毒之特點(diǎn)。

        自顧植山教授基于“假令庚辰,剛?cè)崾亍绱藙t天運(yùn)化易,三年變大疫”對(duì)SARS發(fā)病的認(rèn)識(shí)后[4],人們對(duì)運(yùn)氣理論的價(jià)值有了新的認(rèn)識(shí),運(yùn)氣理論在時(shí)疫病辨治中的作用也受到越來(lái)越多的關(guān)注。實(shí)際上,運(yùn)氣學(xué)說(shuō)是古人探討自然變化的周期性規(guī)律及其對(duì)疾病影響的一門(mén)學(xué)問(wèn),雖自古至今各醫(yī)家褒貶不一,但其在疫病辨證論治中始終具有一定的指導(dǎo)價(jià)值[5]。根據(jù)對(duì)近年來(lái)登革熱流行時(shí)間的分析,其與當(dāng)年的溫度、濕度有密切關(guān)系,且民間有4年一次大流行的說(shuō)法。結(jié)合2014年的五運(yùn)六氣進(jìn)行推演,歲運(yùn)為土運(yùn)太過(guò),土位應(yīng)長(zhǎng)夏,主濕,氣候較濕潤(rùn),降雨偏多,濕氣較盛,加之暑季,暑濕之邪傷人易及脾胃,故有“其病腹?jié)M,四支不舉”;加之潮濕環(huán)境易滋生蚊蟲(chóng),疫毒借蚊蟲(chóng)傷人,故濕熱或暑濕癥狀較著,多表現(xiàn)有惡心、嘔吐、便溏等消化道癥狀。《溫病條辨》曰:“子午之歲,五之氣,其病溫”,今之甲午年五之氣為陽(yáng)明燥金,客氣少陽(yáng)相火,時(shí)段在秋分至小雪,在秋季應(yīng)涼之時(shí)而現(xiàn)酷熱,燥熱相合,非其時(shí)有其氣,則生溫病,故2014年廣州登革熱集中于9月底及10月份暴發(fā)。

        結(jié)合2014年我院收治各行政區(qū)域登革熱患者的臨床特征,主要表現(xiàn)為高熱、皮疹、肌痛/骨痛、頭痛、乏力、納差,舌色多紅或淡紅,苔多白、白膩或黃白膩,脈象滑數(shù)者居多。與2013年文獻(xiàn)報(bào)道及我院收治病例的臨床特征比較,2014年出現(xiàn)肌痛/骨痛、身重乏力、納差等表現(xiàn)的病例更多,結(jié)合本年度運(yùn)氣理論,我們認(rèn)為2014年廣州地區(qū)登革熱患者病機(jī)多屬濕熱相兼、濕重于熱,故治療時(shí)在清熱祛濕的同時(shí)更應(yīng)側(cè)重祛濕。

        3 登革熱的辨證論治

        3.1 發(fā)熱期的辨證論治 根據(jù)前文對(duì)2014年度登革熱基本病機(jī)的認(rèn)識(shí),我們?cè)谂R床實(shí)踐中參照濕熱疫或暑熱時(shí)疫的相關(guān)理論及辨治方法,發(fā)熱期采用清暑化濕、解毒透邪之法,筆者首推吳又可之達(dá)原飲加減。因本年度登革熱疫為濕重于熱,濕不祛則熱難除,故應(yīng)加大芳香化濕及燥濕之力,而達(dá)原飲的功效重在逐穢化濁、宣暢氣機(jī),具有“七分祛濕,三分清熱”之效。臨床辨治過(guò)程中,濕證、熱證表現(xiàn)偏頗不明顯者,亦可以清瘟敗毒飲、甘露消毒丹、蒿芩清膽湯、三仁湯等方為基礎(chǔ)進(jìn)行加減。臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn),上述各方靈活運(yùn)用,對(duì)縮短登革熱發(fā)熱持續(xù)時(shí)間,緩解肌痛/骨痛、乏力、納差等癥狀有明顯的效果。

        濕熱疫、暑濕疫等后期,濕熱氤氳,多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)熱甚傷陰、陰津不足之表現(xiàn),此時(shí)當(dāng)在原治法基礎(chǔ)上加入養(yǎng)陰生津之品,如玄參、麥冬、沙參、生地、石斛等。另外,針對(duì)雖有高熱,但表現(xiàn)為中氣不足(如疲倦懶言、胸悶氣短、納呆少食、大便溏瀉等)的部分患者,可應(yīng)用東垣之清暑益氣湯以清暑益氣、除濕健脾。而對(duì)于出現(xiàn)熱閉心包、高熱神昏等變證者,可選擇安宮牛黃丸等口服。

        3.2 斑疹辨治 登革熱患者發(fā)斑疹一般在發(fā)熱后第3~6天,初起斑疹可呈多形性,發(fā)斑者可見(jiàn)散發(fā),有觸目之形,無(wú)礙手之質(zhì),皮膚色紅,部分患者面部、頸部及胸部泛紅如醉酒貌;發(fā)疹者多見(jiàn)疹粒細(xì)小,形如粟米,或散發(fā)或成簇,突出于皮膚之上,撫之礙手。有時(shí)疹與斑不能截然區(qū)分,亦有疹中夾斑者。葉天士說(shuō)“斑疹皆是邪氣外露之象”,同樣,當(dāng)?shù)歉餆釤嵬苏畛觯砻餍皻馔膺_(dá),有漸愈之象。但在臨床中也發(fā)現(xiàn)部分患者熱退疹出后,仍可能發(fā)展為重癥,與暑傷陽(yáng)氣或復(fù)感邪氣,氣機(jī)內(nèi)陷有關(guān)。

        通過(guò)臨床觀(guān)察,80%左右的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的皮疹。針對(duì)出現(xiàn)斑疹患者的治療,我們認(rèn)為既要注意祛除熱毒病邪,又不可過(guò)用寒涼滋膩之品閉阻氣機(jī);既要注意因勢(shì)利導(dǎo)助邪氣外透,又不可妄用升提、辛溫之品助熱傷陰,而致氣血上壅見(jiàn)衄血、神昏。我們對(duì)于臨床中既有發(fā)熱,又有發(fā)斑色鮮紅者,多辨證屬熱入營(yíng)血,予清營(yíng)涼血養(yǎng)陰之品,方如犀角地黃湯或清營(yíng)湯、化斑湯等;若無(wú)發(fā)熱,而現(xiàn)發(fā)斑甚至皮下瘀斑者,清營(yíng)涼血之時(shí)則應(yīng)加入益氣之品。以發(fā)疹為主者,疹出熱退者是順癥,若疹出不暢,或其形色緊束紫赤,熱勢(shì)反盛,甚則神識(shí)昏憒者,則為逆證,可用升麻葛根湯等加減。

        3.3 出血辨治 平素體質(zhì)較差,有基礎(chǔ)疾病的登革熱患者,更易伴見(jiàn)出血癥狀,如嘔血、黑便(或便血)、咯血、衄血、尿血、陰道出血、齒齦出血、皮下出血等。若患者持續(xù)發(fā)熱,熱勢(shì)較盛,煩躁口渴,舌質(zhì)紅或絳,脈洪大或滑數(shù),伴見(jiàn)出血癥狀者,為毒瘀交結(jié),擾營(yíng)動(dòng)血之征,治療以解毒化瘀、清營(yíng)涼血之法,治以清瘟敗毒飲加減;若患者熱退,或低熱,精神萎靡,倦怠乏力,面色萎黃或蒼白,舌質(zhì)淡,脈細(xì)弱無(wú)力,則為暑熱傷氣,氣不攝血之象,治以益氣溫陽(yáng)、攝血止血之法,方選附子理中丸合黃土湯。

        3.4 休克辨治 陽(yáng)氣暴脫而致厥脫者,應(yīng)急則回陽(yáng)救逆,用參附之劑。對(duì)于邪毒內(nèi)陷而致厥脫仍應(yīng)急清毒邪 (詳見(jiàn)發(fā)熱期處理),同時(shí)加入固護(hù)陽(yáng)氣之品。

        4 典型病案

        黃某某,女,18歲。入院日期2014年10月1日。

        患者因“反復(fù)發(fā)熱5日”為主訴入院,發(fā)熱時(shí)服用“退熱藥”可熱退,很快復(fù)發(fā)熱。入院時(shí)患者神志清,精神疲倦,低熱,惡寒,頭痛,眼眶痛,周身酸痛,時(shí)有鼻衄,稍有惡心,無(wú)嘔吐,稍有胸悶,無(wú)胸痛心悸,無(wú)咳嗽咯痰,無(wú)鼻塞流涕,口干口苦,納差。1日內(nèi)排4次黑色稀爛便,正值經(jīng)期,月經(jīng)量多,色鮮紅。入院查血常規(guī)示:WBC 2.71×109/L,PLT 73×109/L。查體: T 37.3℃,P 78次/min,R 20次/min,BP 102/63mmHg。全身未見(jiàn)皮疹與出血點(diǎn),全身淋巴結(jié)未觸及腫大,雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音,心律齊,未及雜音。腹軟,無(wú)壓痛及反跳痛。舌質(zhì)紅、苔黃膩,脈浮滑。輔助檢查:登革熱核酸檢測(cè)為陽(yáng)性(+),尿常規(guī)示尿潛血(+),生化、肝功、肌鈣蛋白等未見(jiàn)異常,糞便紅細(xì)胞2+/HP,查胸部X光片及心電圖均正常。中醫(yī)診斷:濕熱疫(濕熱阻滯);西醫(yī)診斷:登革熱。治療以清熱解毒,祛濕涼血為法,以甘露消毒丹合達(dá)原飲為主方加減,處方:

        藿香10g,茵陳15g,白蔻仁10g,滑石20g(包煎),黃芩10g,羌活10g,葛根20g,青蒿15g(后下),法半夏10g,白茅根30g,紫草10g,生甘草5g。日1劑,水煎分2次服用。

        第二日,患者發(fā)熱退,頭痛、眼眶痛、周身酸痛較前好轉(zhuǎn),左側(cè)鼻腔出血,舌質(zhì)紅、苔黃膩,脈滑。胃納差,大便未解,經(jīng)血量多。血常規(guī):WBC 1.9×109/L,PLT 83×109/L。考慮患者濕熱之邪未清,繼續(xù)原方服用。

        第三日,患者于夜間出現(xiàn)高熱,T 39.5℃,未用退熱藥物,晨時(shí)熱退,已無(wú)鼻衄,口干口苦,雙上肢及胸腹部出現(xiàn)少許皮疹,無(wú)瘙癢,色淡紅,凸出皮膚。繼用入院時(shí)方藥。

        第四日,患者無(wú)發(fā)熱,無(wú)惡寒,少許口干,納眠一般,二便調(diào),皮疹較前增多,無(wú)瘙癢。舌質(zhì)紅、苔偏干,脈滑數(shù)。血常規(guī)示:WBC 10.91×109/L,PLT 118× 109/L。以竹葉石膏湯加減,處方:淡竹葉10g,石膏20g(先煎),黨參15g,麥冬10g,法半夏10g,生甘草5g,天花粉15g,白茅根15g,炒麥芽30g。

        第六日出院,隨訪(fǎng)未再發(fā)熱,諸癥均恢復(fù)正常。

        按:患者于暑濕之月感受疫毒(登革病毒)之邪,邪正交爭(zhēng)故而發(fā)熱;衛(wèi)陽(yáng)被濕熱邪氣所遏而初起惡寒;濕熱阻滯則見(jiàn)頭痛、眼眶痛及周身酸痛;口干口苦為濕郁化熱之象;鼻衄及經(jīng)血過(guò)多,則為熱灼經(jīng)絡(luò),迫血妄行;舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈浮滑均為濕熱之征。故用甘露消毒丹合達(dá)原飲加減以清熱化濕、涼血解毒。至病之后期,熱邪外透,發(fā)于肌表,出現(xiàn)皮疹,之后邪氣漸消,發(fā)熱亦退。此時(shí)應(yīng)考慮熱盛傷陰、余熱未清,故宜竹葉石膏湯加減以善其后。

        5 結(jié)語(yǔ)

        盡管目前普遍將登革熱歸屬于“瘟疫”、“疫疹”等范疇,但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及中醫(yī)學(xué)對(duì)本病認(rèn)識(shí)的深入,仍將其歸于傳統(tǒng)病名似乎并不能體現(xiàn)其臨床特點(diǎn),故有學(xué)者提出直接命名為“登革熱”或“登革熱疫”[6],相信隨著時(shí)間的變遷這一認(rèn)識(shí)會(huì)得到更多的認(rèn)可。

        由于本病多發(fā)生在熱帶和亞熱帶氣候區(qū),目前已有一些關(guān)于其發(fā)病的流行病學(xué)與時(shí)間、空間分布關(guān)系的研究,但其發(fā)病特點(diǎn)與時(shí)間、空間分布關(guān)系的研究尚未開(kāi)展。另外,基于運(yùn)氣學(xué)說(shuō)與時(shí)空模型的關(guān)系,近年從天文氣象醫(yī)學(xué)、時(shí)間醫(yī)學(xué)、地理醫(yī)學(xué)等角度研究疫病發(fā)生的運(yùn)氣原理悄然興起,但也有學(xué)者認(rèn)為疫病的爆發(fā)流行不是簡(jiǎn)單的氣溫、濕度等就能決定的,所謂“時(shí)有常位而氣無(wú)必也”。因此,在登革熱的發(fā)病及疾病過(guò)程中,理清“天”、“地”、“人”之間的關(guān)系,才能正確認(rèn)識(shí)其病因病機(jī)并指導(dǎo)中醫(yī)藥救治。

        登革熱的治療始終是臨床最關(guān)心的問(wèn)題,但目前仍缺乏特異性手段和方法。中醫(yī)藥的參與雖然發(fā)揮了一些作用,但在辨證論治、選方用藥等方面仍存在不同認(rèn)識(shí),現(xiàn)有的一些治療方藥也未獲得高質(zhì)量的臨床證據(jù)支持。因此,基于理論、文獻(xiàn)、臨床實(shí)踐的登革熱中醫(yī)藥研究及中醫(yī)藥防治指南的制定勢(shì)在必行。

        [1] 彭勝權(quán).中醫(yī)對(duì)登革熱幾個(gè)問(wèn)題的認(rèn)識(shí).新中醫(yī),1981,13(8):39

        [2] 史志云.劉仕昌教授治療登革熱經(jīng)驗(yàn).新中醫(yī),1994,26(10):11

        [3] 王士雄.溫?zé)峤?jīng)緯.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1996:132

        [4] 顧植山.“三年化疫”說(shuō)非典.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2003,9(12):1

        [5] 鄭曉紅.運(yùn)用運(yùn)氣學(xué)說(shuō)研究疫病辨證論治初探.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,29(2):101

        [6] 馬家駒,王玉光,譚行華,等.探析2014年登革熱之中醫(yī)證治.環(huán)球中醫(yī)藥,2014,7(12):934

        R259.129.9

        A

        1672-397X(2015)07-0016-03

        李際強(qiáng)(1972—),男,醫(yī)學(xué)博士,主任中醫(yī)師,主要從事中醫(yī)熱病及老年呼吸病的研究。

        張忠德,教授,主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師。doctorzzd99@163.com

        2014-12-26

        編輯:吳 寧

        廣東省中醫(yī)院中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)研究專(zhuān)項(xiàng)(突發(fā)傳染病應(yīng)急與中醫(yī)藥防治平臺(tái)的構(gòu)建及應(yīng)用,YK2013B2N04)

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