王 燕，張立寧

1新疆獨(dú)山子石化職工醫(yī)院 康復(fù)科，新疆克拉瑪依 833600；2解放軍總醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，北京100853

腦卒中患者神經(jīng)源性膀胱康復(fù)治療進(jìn)展

王 燕1，張立寧2

1新疆獨(dú)山子石化職工醫(yī)院 康復(fù)科，新疆克拉瑪依 833600；2解放軍總醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，北京100853

神經(jīng)源性膀胱是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，盡快重建腦卒中患者的膀胱功能是康復(fù)治療中一項(xiàng)重要內(nèi)容。本文對(duì)近年來(lái)腦卒中后神經(jīng)源性膀胱康復(fù)治療的研究成果進(jìn)行了概述，保守治療仍然作為首選治療方法，其中行為療法、膀胱功能訓(xùn)練、導(dǎo)尿、藥物治療等是傳統(tǒng)的治療方法，而神經(jīng)電刺激、肉毒素注射是近年來(lái)研究較多的具有發(fā)展前景的治療方法。

腦卒中；神經(jīng)源性膀胱；膀胱康復(fù)治療

神經(jīng)源性膀胱是一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和(或)尿道功能障礙(即儲(chǔ)尿/排尿功能障礙)，進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱[1]。我國(guó)每年新發(fā)腦卒中約200萬(wàn)人[2]，神經(jīng)源性膀胱是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[3]。腦卒中病人7 d內(nèi)尿失禁是一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)后指標(biāo)，提示低存活率和功能依賴[4]。因此，盡快重建腦卒中患者的膀胱功能是康復(fù)治療中一項(xiàng)重要內(nèi)容，對(duì)于提高患者日常生活能力具有重要意義。

1 腦卒中患者排尿障礙機(jī)制

排尿障礙繼發(fā)于一個(gè)復(fù)雜的神經(jīng)控制之下[5]。隨著功能磁共振成像等影像技術(shù)的發(fā)展，人們可以在膀胱儲(chǔ)尿和排尿的同時(shí)進(jìn)行腦功能實(shí)時(shí)成像[6]。大量人體以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某些部位參與對(duì)排尿的控制，分別是大腦皮質(zhì)、背側(cè)丘腦、內(nèi)囊、基底核、邊緣系統(tǒng)、小腦、下丘腦、腦橋、椎體外系、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、脊髓中樞[7-8]。目前對(duì)控制排尿的中樞組成還缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，但是腦橋作為排尿中樞已經(jīng)得到多方肯定[9]。

腦卒中患者具有一定的尿動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為逼尿肌過(guò)度活動(dòng)發(fā)生率高，逼尿肌-尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)較少出現(xiàn)，輸尿管反流、上尿路積水、腎功能衰竭等嚴(yán)重后果較少出現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)逼尿肌收縮無(wú)力，甚至無(wú)反射[10-11]。鞠彥合等[12]發(fā)現(xiàn)42例腦卒中患者中30例(71.4%)為逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，其中僅1例(2.4%)患者表現(xiàn)為逼尿肌-尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)，12例(28.6%)為逼尿肌無(wú)收縮。尿動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)于評(píng)價(jià)腦卒中患者下尿路狀態(tài)是必不可少的，通過(guò)該檢查可以了解下尿路功能的動(dòng)態(tài)變化，指導(dǎo)臨床治療，保護(hù)腎功能，改善患者生活質(zhì)量。

據(jù)報(bào)道，腦卒中后尿失禁的發(fā)生與許多因素有關(guān)，例如年齡(年齡越大發(fā)生率越高)[13]、婚姻狀況(已婚者發(fā)生率高)[14]、照顧者、卒中部位、卒中嚴(yán)重程度、認(rèn)知障礙、高血壓及糖尿病病史、慢性咳嗽、生殖因素(女性絕經(jīng)且有陰道分娩史，男性前列腺增生史)、失語(yǔ)/構(gòu)音障礙、卒中后抑郁等[15-16]。有研究使用丹麥前列腺癥狀評(píng)分問(wèn)卷(DANPSS-1)來(lái)評(píng)估尿失禁，此問(wèn)卷比Barthel指數(shù)對(duì)尿失禁患病率敏感[17-18]。還有報(bào)道，膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的一個(gè)潛在的尿生物標(biāo)記物為神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nerve growth factor，NGF)，現(xiàn)已證明其缺少特異性，但可作為病情進(jìn)展的標(biāo)記物[19-20]。

2 治療

2.1 治療原則 1)積極治療原發(fā)病，尤其是在腦卒中早期。2)對(duì)癥治療，依據(jù)尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果確定膀胱尿道功能的類型，達(dá)到“平衡膀胱”的目的。不一定是生理上的平衡，其基本要求為膀胱能低壓儲(chǔ)尿，無(wú)尿失禁，能在非留置導(dǎo)尿下膀胱排空滿意[21]。3)保守治療仍然作為首選治療方法，其中行為療法、膀胱功能訓(xùn)練、導(dǎo)尿、藥物治療等是傳統(tǒng)的保守治療方法，而神經(jīng)電刺激、肉毒素注射、是近年來(lái)研究較多的具有前景的治療方法，以上方法也是常用的康復(fù)治療方法。腦卒中后1 ～ 2年達(dá)到穩(wěn)定期，在穩(wěn)定期前神經(jīng)功能可得到持續(xù)改善，所以一般不考慮手術(shù)治療、干細(xì)胞及組織工程治療，除非患者病情和神經(jīng)系統(tǒng)功能已經(jīng)穩(wěn)定[7]。4)積極預(yù)防尿路感染及上尿路損害等并發(fā)癥的發(fā)生，盡可能提高患者生活質(zhì)量。

2.2 行為療法 1)盆底肌鍛煉：1948年Kegel首次提出有意識(shí)地盆底肌肉自主性收縮鍛煉的方法，又稱Kegel鍛煉，是指在不收縮腿部、臀部及腹部肌肉的情況下，通過(guò)患者有意識(shí)地對(duì)以肛提肌為主的盆底肌肉進(jìn)行自主收縮以加強(qiáng)控尿能力，從而改善尿失禁，抑制膀胱過(guò)度活動(dòng)[22]。Tibaek等[23]對(duì)24名腦卒中后尿失禁的婦女進(jìn)行了盆底肌鍛煉，隨訪6個(gè)月后，結(jié)論是盆底肌鍛煉可以持續(xù)提高生活質(zhì)量。盆底肌鍛煉現(xiàn)已被證明是一種非常有效、無(wú)創(chuàng)的治療尿失禁的方法，尤其是治療壓力性尿失禁時(shí)[24]。一項(xiàng)對(duì)107例[25]初始接受M受體拮抗劑治療的逼尿肌過(guò)度活動(dòng)癥患者的研究結(jié)果顯示，盆底肌鍛煉能增強(qiáng)藥物的療效。2)膀胱訓(xùn)練：包括延遲排尿和定時(shí)排尿，是訓(xùn)練膀胱充盈及排空的方法?；颊呖梢蕴顚懪拍蛉沼?，并且參照排尿日記預(yù)設(shè)間隔時(shí)間，制訂飲水及排尿計(jì)劃(包括間歇導(dǎo)尿時(shí)間及導(dǎo)尿管夾閉時(shí)間)，接受飲食及藥物指導(dǎo)(避免攝入濃茶、咖啡、乙醇、辛辣性食物及利尿藥物)，預(yù)防泌尿系并發(fā)癥。在做延遲排尿時(shí)每周可延長(zhǎng)排尿時(shí)間15 min，治療目標(biāo)是使患者有一個(gè)良好的控尿，達(dá)到3 ～ 4 h的排尿間期。3)手法輔助排尿：20年前最常用的為恥骨上叩擊排尿即扳機(jī)點(diǎn)排尿、Crede手法排尿[1]和Valsalva排尿，上述排尿法可能導(dǎo)致膀胱壓力超過(guò)安全范圍，膀胱內(nèi)壓力≤40 cmH2O(1 cmH2O = 0.098 kPa)時(shí)的膀胱容量為膀胱安全容量[7]。故實(shí)施這類輔助排尿前必須通過(guò)尿動(dòng)力學(xué)等檢查明確膀胱容量及上尿路功能狀態(tài)，以確保其安全性。以上方法很少被單獨(dú)使用，常與其他治療方法聯(lián)合使用。

2.3 導(dǎo)尿治療 1)間歇導(dǎo)尿：1947年Guttmann提出了無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿術(shù)，此后被國(guó)際尿控協(xié)會(huì)推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法。主要用于各種因素導(dǎo)致的膀胱逼尿肌收縮無(wú)力或收縮障礙致膀胱排空障礙者，也適用于某些原因?qū)е掳螂着趴詹煌耆?。膀胱安全容量以?nèi)進(jìn)行間歇導(dǎo)尿不會(huì)引起上尿路功能損害為標(biāo)準(zhǔn)。與留置導(dǎo)尿相比，其尿路感染發(fā)生率明顯降低[26]。2)留置導(dǎo)尿：常作為腦卒中患者急性期的一種暫時(shí)性替代排尿方法，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿易使尿路感染的發(fā)生率明顯增加[27]，彭夏培等[28]選取了942例腦卒中后神經(jīng)源性膀胱患者，共發(fā)生尿路感染258例，感染率為27.39%。并且分析了腦卒中后發(fā)生尿路感染的危險(xiǎn)因素：年齡≥60歲、女性、住院時(shí)間＞7 d、合并糖尿病、復(fù)發(fā)性腦卒中且在治療期間進(jìn)行導(dǎo)尿的患者發(fā)生尿路感染者明顯多于其他人群。3)恥骨上膀胱造瘺術(shù)：適用于急迫性尿失禁，嚴(yán)重影響到上尿路功能，可考慮尿流改道和重建。有報(bào)道稱長(zhǎng)期留置尿管、恥骨上膀胱造瘺術(shù)為上尿路功能受損的危險(xiǎn)因素，還可能增加膀胱癌的發(fā)生率，因此對(duì)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿或恥骨上膀胱造瘺患者應(yīng)定期進(jìn)行膀胱鏡、尿動(dòng)力學(xué)、腎功能等檢查。

2.4 藥物治療 口服藥物：1)改善膀胱儲(chǔ)尿的藥物：抗膽堿能藥是治療膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的一線藥物，該藥可以提高膀胱順應(yīng)性，降低排尿阻力，托特羅定1998年得到美國(guó)FDA批準(zhǔn)使用[29]，為臨床常用藥，但抗膽堿能藥有明顯口干、眼干、便秘等不良反應(yīng)，還有報(bào)道其對(duì)老年人的認(rèn)知功能有影響[30]，患者不能耐受，影響療效。目前相對(duì)不良反應(yīng)少且療效肯定藥物有Μ3受體拮抗劑索利那新、α1腎上腺素能受體拮抗劑如坦索羅辛、β3受體激動(dòng)劑如米拉貝隆。2013年國(guó)際尿控協(xié)會(huì)年會(huì)中[25]，有人報(bào)道了選取523例患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，索利那新能改善膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的癥狀以及改善患者的生活質(zhì)量；另一項(xiàng)研究比較了索利那新、托特羅定、曲司氯胺治療膀胱過(guò)度活動(dòng)癥患者的資源利用、尿墊使用和患者滿意度，研究結(jié)果顯示，索利那新治療的總體滿意度最高，并且相比托特羅定、曲司氯銨有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在臨床中，M受體拮抗劑一般不會(huì)早期用于膀胱過(guò)度活動(dòng)癥，因?yàn)閾?dān)心M受體拮抗劑可能會(huì)加重排尿困難癥狀，增加殘余尿量及可能增加急性尿潴留風(fēng)險(xiǎn)等不良事件的發(fā)生。對(duì)此有人在膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的早期階段，使用索利那新5mg聯(lián)合坦索羅辛0.2 mg治療，結(jié)論為早期索利那新聯(lián)合坦索羅辛治療安全有效，不會(huì)增加尿潴留風(fēng)險(xiǎn)。其他還有三環(huán)類抗抑郁藥、鉀離子通道開(kāi)放劑等對(duì)改善膀胱儲(chǔ)尿功能的治療。2)促進(jìn)膀胱排空的藥物：主要是增加逼尿肌收縮和降低尿道阻力的藥物，最主要的是擬膽堿藥，如氯貝膽堿等。有報(bào)道稱擬膽堿能藥物與α腎上腺素能受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用，比擬膽堿能藥物單獨(dú)使用治療膀胱逼尿肌收縮無(wú)力更為有效。

膀胱內(nèi)灌注治療：對(duì)于口服藥物不良反應(yīng)不能耐受的患者，可考慮膀胱內(nèi)給藥，如膀胱內(nèi)灌注奧昔布寧、PGE2、C神經(jīng)纖維敏感性神經(jīng)毒素-辣椒辣素及其類似物等均有一定療效，但是對(duì)用于腦卒中后神經(jīng)源性膀胱患者的療效尚缺少相關(guān)證據(jù)。

2.5 A型肉毒毒素注射 A型肉毒毒素注射可以阻止神經(jīng)肌肉接頭處膽堿能神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，臨床多采用超聲和膀胱鏡下局部注射，可使尿道括約肌及逼尿肌舒張。用于改善逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)和減少膀胱過(guò)度活動(dòng)[31-33]，用A型肉毒毒素進(jìn)行膀胱壁注射治療脊髓損傷患者逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)，取得了很好的效果，隨后有人將其用于腦卒中患者。2014年版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南[34]，推薦將A型肉毒毒素用于膀胱壁注射治療神經(jīng)源性逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，推薦等級(jí)為A級(jí)；推薦用于尿道括約肌注射降低尿道阻力，推薦等級(jí)為B級(jí)[21]。有報(bào)道稱≥70歲老年虛弱者使用需謹(jǐn)慎，可能會(huì)增加殘余尿量。

2.6 神經(jīng)電刺激治療 神經(jīng)電刺激治療神經(jīng)源性膀胱始于1954年，Boyce施行了膀胱壁內(nèi)植入電刺激術(shù)。目前治療神經(jīng)源性膀胱的方法中，神經(jīng)電刺激治療研究較多，具有一定應(yīng)用前景。神經(jīng)電刺激治療對(duì)膀胱功能的調(diào)節(jié)主要通過(guò)支配膀胱尿道的中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)的興奮性與抑制性實(shí)現(xiàn)。臨床用于治療神經(jīng)源性膀胱介紹較多的是骶神經(jīng)根電刺激(分為骶神經(jīng)根電刺激和骶神經(jīng)根電調(diào)節(jié))[34-36]、盆底肌電刺激、膀胱內(nèi)電刺激、脛后神經(jīng)電刺激、體表電刺激等。其中骶神經(jīng)根電調(diào)節(jié)和脛后神經(jīng)電刺激已獲FDA認(rèn)證。有報(bào)道對(duì)盆底肌電刺激作為一種單一的治療手段提出了質(zhì)疑。在康復(fù)科一般應(yīng)用最多的是體表電刺激，多指恥骨上和骶骨處(置于骶骨后S2、S4骶孔表面)的電刺激治療。其治療的可能機(jī)制：1)恥骨上皮膚區(qū)域可將興奮性信號(hào)直接傳入腹下神經(jīng)叢或是傳送抑制盆神經(jīng)的刺激信號(hào)，這些信號(hào)可經(jīng)髂腹下神經(jīng)(來(lái)源于L1)的前皮支所傳遞，信號(hào)反饋至脊髓后可以橫向作用于脊髓上下的聯(lián)系，以控制調(diào)節(jié)膀胱功能；2)盆內(nèi)臟神經(jīng)可以匯合入下方的腹下神經(jīng)，并可接受傳入信號(hào)而使盆神經(jīng)受到抑制，有學(xué)者認(rèn)為低頻率刺激(約2 Hz)可以刺激陰部神經(jīng)的傳入支，而更高的頻率(50 Hz)可以激活尿道外括約肌，150 Hz的頻率往往可以產(chǎn)生對(duì)傳入感覺(jué)支的阻滯作用[37]。

2.7 針灸治療 臨床實(shí)踐證明，針灸可以用于對(duì)腦卒中后神經(jīng)源性膀胱的治療，無(wú)論是普通針刺、電針，還是針刺配合穴位貼敷[38]等方法治療，均可獲得一定的療效。近幾年來(lái)針灸治療神經(jīng)源性膀胱的文獻(xiàn)較多，常用穴位有曲骨、中級(jí)、水道、氣海、關(guān)元、三陰交、次髎、會(huì)陽(yáng)等穴位[39-40]。

2.8 手術(shù)治療 對(duì)于腦卒中患者手術(shù)治療是在其他治療無(wú)效，且患者能耐受的情況下才被考慮[35]。經(jīng)閉孔術(shù)式：1)擴(kuò)大膀胱容量的術(shù)式，包括膀胱擴(kuò)大術(shù)、腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)等；2)增加控尿能力的術(shù)式，包括恥骨后吊帶術(shù)、吊帶術(shù)，筋膜懸吊術(shù)、經(jīng)陰道無(wú)張力尿道懸吊帶，主要治療女性壓力性尿失禁[41-42]。英國(guó)一項(xiàng)多中心研究證實(shí)，經(jīng)閉孔入路尿道中段無(wú)張力懸吊術(shù)治療女性壓力性尿失禁，治療組術(shù)后疼痛緩解及回歸正常工作的時(shí)間要優(yōu)于對(duì)照組[25]。

2.9 干細(xì)胞及組織工程治療 干細(xì)胞及組織工程治療神經(jīng)源性膀胱為新方法。由于膀胱和尿道平滑肌缺乏再生能力，通過(guò)骨骼肌肉細(xì)胞來(lái)源的多能干細(xì)胞進(jìn)行組織修復(fù)，有報(bào)道稱其可以改善冷凍傷害逼尿肌的肌肉收縮能力或神經(jīng)、括約肌損傷的尿失禁模型。目前干細(xì)胞不同部位注射治療壓力性尿失禁、急迫性尿失禁、勃起功能障礙及腎功能受損已有相關(guān)研究，利用移植、種植干細(xì)胞的無(wú)細(xì)胞基質(zhì)行膀胱擴(kuò)大及尿道修補(bǔ)也有較好的療效。經(jīng)過(guò)誘導(dǎo)的多能干細(xì)胞將是今后研究的新方向[25]。

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Advances in rehabilitation treatment for neurogenic bladder after stroke

WANG Yan1, ZHANG Lining2
1Department of Rehabilitation Medicine, the Workers' Hospital of Dushanzi Petrochemical Corp, Kelamayi 833600, Xinjiang Province, China;2Center of Rehabilitation Medicine, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

ZHANG Lining． Email: zhangln301@163．com

Neurogenic bladder is one of the most common complications after stroke． Reconstructing the function of bladder in patients with stroke as soon as possible is an important part of rehabilitation therapy． This paper summarizes recent research results about stroke after neurogenic bladder rehabilitation, which finds out that conservative treatment is still used as the preferred method of treatment, including behavioral therapy, bladder function training, catheterization traditional treatments, and medication． While, electrical nerve stimulation, botulinum toxin injection are the most promising methods during the development of this research in recent years．

stroke; neurogenic bladder; bladder rehabilitation therapy

R 694+5

A

2095-5227(2015)12-1255-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.12.026

時(shí)間：2015-08-17 15:38

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150817.1538.004.html

2015-06-15

全軍醫(yī)學(xué)科技青年項(xiàng)目計(jì)劃(13QNP170)

Supported by the Medical Science and Technique Training Foundation for Youths of the Chinese People's Liberation Army(13QNP170)

王燕，女，本科，醫(yī)師。研究方向：神經(jīng)康復(fù)及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)。Email: clw3507@163.com

張立寧，女，博士，主治醫(yī)師。Email: zhangln301@163. com