鄭慶華 李 楊

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實踐與思考

鄭慶華①李 楊①

近6年來，無錫市第二人民醫(yī)院逐漸形成了一套較完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)機制，對培訓(xùn)過程中存在的問題，總結(jié)完善、持續(xù)改進，為臨床輸送了一批具有良好職業(yè)道德、扎實醫(yī)學(xué)理論知識和臨床技能的醫(yī)學(xué)人才。

住院醫(yī)師 規(guī)范化培訓(xùn) 實踐

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是加強衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措[1]。我院從2009年起開始探索并實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)，形成了具有獨創(chuàng)性的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)新體系。

1 主要做法

1.1 領(lǐng)導(dǎo)重視 職責(zé)明確 醫(yī)院實行“一把手”負責(zé)制，打破原有僅以職能科室為主的單一管理模式，建立由醫(yī)院、技能培訓(xùn)基地、臨床科室三級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的組織管理體系。成立以分管院長、科教科、新職辦、臨床一級科主任為核心的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)培訓(xùn)辦公室。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組具體負責(zé)制定住院醫(yī)師培訓(xùn)年度目標(biāo)、組織師資力量評估、落實基地建設(shè)及培訓(xùn)經(jīng)費的審核與安排；培訓(xùn)辦公室則具體負責(zé)制定輪轉(zhuǎn)計劃、培訓(xùn)方案、課件審查和基地的日常管理。

1.2 完善制度 規(guī)范培訓(xùn) 根據(jù)國家衛(wèi)計委、省衛(wèi)計委有關(guān)文件精神，結(jié)合醫(yī)院實際，從建立完整、規(guī)范、科學(xué)的制度體系入手，對入院3年內(nèi)的住院醫(yī)師的理論學(xué)習(xí)、臨床技能和崗位輪轉(zhuǎn)等一系列環(huán)節(jié)明確要求，先后制定了《關(guān)于成立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室的通知》《關(guān)于入院三年內(nèi)新職工規(guī)范化教育管理辦法》《關(guān)于嚴(yán)格執(zhí)行新職工輪轉(zhuǎn)制度的通知》《新職工規(guī)范化管理實施細則》等規(guī)范性文件，運用PDCA管理理論和路徑式管理方法，將新職工從入院第1個月份起到出科最后1個考核期止，實行目標(biāo)衡量、動態(tài)考核、業(yè)績評價、結(jié)果反饋等綜合管理。

1.3 構(gòu)建模式 創(chuàng)新過程 “5+3”是目前國家對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的主要模式，即完成5年醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科教育的畢業(yè)生，在培訓(xùn)基地接受3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。我院在實施的過程中，運用精細化管理理論，從畢業(yè)生入院的第1天起，就按照規(guī)范化培訓(xùn)的“入徑”和“出徑”路線圖，實行全程管理，達到了培訓(xùn)基地有標(biāo)準(zhǔn)、帶教老師有任務(wù)、培訓(xùn)學(xué)員有指南的管理回路，真正實現(xiàn)了“精、準(zhǔn)、細、嚴(yán)”的模式創(chuàng)新。2014年基地被授予“國家級住院醫(yī)師規(guī)培基地”稱號，國內(nèi)諸多醫(yī)學(xué)院校紛紛與基地簽約應(yīng)屆畢業(yè)生臨床培訓(xùn)協(xié)作意向。2015年來院進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)達129人，比上年度增長近50%。

1.4 注重環(huán)節(jié) 嚴(yán)把質(zhì)量 良好的溝通交流能力,較強的臨床思維能力和解決臨床實際問題能力是住院醫(yī)師培養(yǎng)的重要目的[2]。新入院的住院醫(yī)師到院報到后，首先參加為期2周的軍訓(xùn)和崗前培訓(xùn)，從醫(yī)院文化、醫(yī)院百年發(fā)展史提高新入院的住院醫(yī)師的責(zé)任感及使命感，醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)療安全教育、醫(yī)院感染方面知識、自我防護、醫(yī)患溝通以及請畢業(yè)班優(yōu)秀的年輕住院醫(yī)師進行經(jīng)驗交流分享。通過責(zé)任和崗位教育，錘煉意識，培養(yǎng)優(yōu)良作風(fēng)；嚴(yán)格落實住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)計劃，組織形式多樣的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。每月交讀書筆記1篇，1 000字，由老師批閱并給予評比。新入院3年的住院醫(yī)師根據(jù)工作年限，每周利用夜自習(xí)安排不同的課程2～3次，時間在晚18:00～20:00，主要內(nèi)容為思想品質(zhì)、“三基”理論學(xué)習(xí)和專業(yè)技能講座、重點臨床理論、臨床實踐、臨床操作技能、病歷書寫質(zhì)量等。根據(jù)江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求，每年安排輪轉(zhuǎn)表，要求各科輪轉(zhuǎn)，并加強《住院醫(yī)師培訓(xùn)考核手冊》的管理，要求考核出科理論及操作；利用每年2次的“三基”考核，以考促學(xué)，大大提高了住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的積極性；手術(shù)觀摩，讀書心得交流，專人考勤，嚴(yán)格請假制度，保證臨床培訓(xùn)時間和工作量。住院醫(yī)師對新病人進行系統(tǒng)的病史采集、體格檢查，經(jīng)過綜合分析、思考，做出初步診斷。通過三級查房，幫助住院醫(yī)師對疾病診斷與鑒別診斷的臨床思維能力。

1.5 投入資金 提升能力 2014年醫(yī)院改擴建“臨床技能培訓(xùn)中心”，一期改造規(guī)模有850多平方米，投資150多萬元用于購買新型操作模具，能較好地滿足教學(xué)需求。新的臨床技能培訓(xùn)中心，擁有溫馨舒適的培訓(xùn)環(huán)境、先進的技能操作設(shè)備設(shè)施和國內(nèi)先進的遠程監(jiān)控和播放系統(tǒng)。目前設(shè)有6個技能訓(xùn)練室，包括腔鏡技能訓(xùn)練室、急救技能訓(xùn)練室、綜合技能訓(xùn)練室、模擬門診、模擬病房、?？萍寄苡?xùn)練室。同時對圖書館進行改擴建工作，擴大閱覽室、書庫和會議室，配備有醫(yī)學(xué)院數(shù)據(jù)庫、三基理論題庫。

1.6 業(yè)績考核 獎罰并舉 根據(jù)輪轉(zhuǎn)科室的臨床科主任及帶教老師評分、《住院醫(yī)師培訓(xùn)考核手冊》完成情況、夜間參與自習(xí)及聽講座的參與次數(shù)、讀書心得、執(zhí)行紀(jì)律、有無違規(guī)違紀(jì)等方面進行評分，發(fā)放所在輪轉(zhuǎn)科室的平均獎、手術(shù)補貼及臨床路徑補貼等獎金。對于違反住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求，違規(guī)違紀(jì)、講座缺席者，給予扣罰。

1.7 痕跡管理 建檔備案 由于參訓(xùn)醫(yī)師來自不同地區(qū)、級別的醫(yī)院，學(xué)歷、工作經(jīng)歷等方面均不同，我們采取一人一檔的管理模式，為每位培訓(xùn)人員建立完整培訓(xùn)檔案，以利于制定個人化培訓(xùn)和考核計劃。檔案中匯集住院醫(yī)師整個培訓(xùn)過程的資料，包括個人資料、輪轉(zhuǎn)計劃、工作量、考核成績、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、書寫病歷等。建立培訓(xùn)檔案有利于針對個人信息實施個體化培訓(xùn)，動態(tài)追蹤和及時掌握培訓(xùn)過程與培訓(xùn)成果。院、基地、科三級培訓(xùn)組織不定期檢查培訓(xùn)檔案，及時解決問題，保證培訓(xùn)工作的順利進行。

2 取得成效

2.1 促進師資力量的提高 為確保住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量，對帶教老師執(zhí)行準(zhǔn)入制。全院共有82位帶教老師，為本科學(xué)歷及中級職稱以上，其中碩士以上學(xué)歷占50%，副高以上職稱占80%。2014年，醫(yī)院共選派了31名優(yōu)秀帶教老師參加全國和省內(nèi)的全科師資培訓(xùn)，其中3名獲得“國家級區(qū)域性全科醫(yī)學(xué)師資”資格，28名通過“全省全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)帶教師資”資格。組織授課老師講課比賽，提高講課的質(zhì)量。每年進行帶教質(zhì)量雙向評議，對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中表現(xiàn)突出的教師給予表彰獎勵，優(yōu)先考慮職稱晉升；對反映差、發(fā)生醫(yī)患糾紛、違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教師給予通報批評，甚至撤銷帶教資格。

2.2 信息投入提高了效率 建立三基理論考試平臺，電子借閱圖書，院內(nèi)網(wǎng)開設(shè)“普仁新職工園地”，發(fā)布一些優(yōu)秀的讀書心得、園內(nèi)活動記錄、表揚墻等內(nèi)容，利用微信平臺進行溝通及發(fā)布活動通知。

2.3 培訓(xùn)基地建設(shè)得到了改進 增添了新的教學(xué)模具設(shè)備，擴大了面積，加強教學(xué)支撐條件和師資隊伍建設(shè)，確保滿足住院醫(yī)師培訓(xùn)需求。

3 體會與思考

3.1 缺乏嚴(yán)格縝密的檢查督導(dǎo) 發(fā)揮政府的監(jiān)督作用是建立我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)外部質(zhì)量監(jiān)督體系的關(guān)鍵[3]。政府和行業(yè)組織要逐步建立起完善的培訓(xùn)質(zhì)量監(jiān)控體系，在監(jiān)控手段上積極嘗試有效的評價工具，重視培訓(xùn)流程管理，采取多種干預(yù)措施，確保培訓(xùn)內(nèi)容真正落實。明確規(guī)定日常檢查督導(dǎo)的具體職能部門，制定可行的檢查制度，加大日常培訓(xùn)工作力度。

3.2 研究生教育的沖擊 面對日益嚴(yán)峻的就業(yè)壓力，很多培訓(xùn)對象在培訓(xùn)期間選擇考取研究生繼續(xù)深造或跳槽導(dǎo)致終止培訓(xùn)，造成教學(xué)資源的浪費。將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)有機結(jié)合，既可以使其在科研能力上有所提高，又能安心完成臨床基本功的培訓(xùn)，提高人才培養(yǎng)效率，又符合國際醫(yī)學(xué)教育主流趨勢[4]。因此，探索出一條適合我國國情的醫(yī)學(xué)教育之路是必須積極面對的問題。

3.3 對于協(xié)作醫(yī)院來院規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師規(guī)范管理欠完善 根據(jù)省衛(wèi)計委新的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，要在獲得資質(zhì)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地進行培訓(xùn)，對于外院培訓(xùn)的住院醫(yī)師要制訂和完善管理制度、輪轉(zhuǎn)管理辦法及考核制度。提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量及效率。

1 國家衛(wèi)生計生委，中央編辦，國家發(fā)展改革委，等.關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見[Z].2013-12-31.

2 鄒志康，孫金杰，吳穎超，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)查房的實踐與體會[J]．中國醫(yī)院管理,2014,(11):39.

3 陳校云.建立我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量管理體系[J].中國衛(wèi)生人才,2014,(12):29.

4 胡偉力，陳地龍，陳怡婷，等.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“雙軌合一”的難點及對策研究[J].學(xué)位與研究生教育，2013，(2)：41.

·本文編校 李 敏·

2015-06-24；

2015-09-20)

①無錫市第二人民醫(yī)院 無錫市 214000