鄭慶華 李 楊

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐與思考

鄭慶華①李 楊①

近6年來(lái)，無(wú)錫市第二人民醫(yī)院逐漸形成了一套較完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)機(jī)制，對(duì)培訓(xùn)過(guò)程中存在的問(wèn)題，總結(jié)完善、持續(xù)改進(jìn)，為臨床輸送了一批具有良好職業(yè)道德、扎實(shí)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床技能的醫(yī)學(xué)人才。

住院醫(yī)師 規(guī)范化培訓(xùn) 實(shí)踐

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措[1]。我院從2009年起開(kāi)始探索并實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)，形成了具有獨(dú)創(chuàng)性的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)新體系。

1 主要做法

1.1 領(lǐng)導(dǎo)重視 職責(zé)明確 醫(yī)院實(shí)行“一把手”負(fù)責(zé)制，打破原有僅以職能科室為主的單一管理模式，建立由醫(yī)院、技能培訓(xùn)基地、臨床科室三級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的組織管理體系。成立以分管院長(zhǎng)、科教科、新職辦、臨床一級(jí)科主任為核心的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)培訓(xùn)辦公室。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組具體負(fù)責(zé)制定住院醫(yī)師培訓(xùn)年度目標(biāo)、組織師資力量評(píng)估、落實(shí)基地建設(shè)及培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)的審核與安排；培訓(xùn)辦公室則具體負(fù)責(zé)制定輪轉(zhuǎn)計(jì)劃、培訓(xùn)方案、課件審查和基地的日常管理。

1.2 完善制度 規(guī)范培訓(xùn) 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、省衛(wèi)計(jì)委有關(guān)文件精神，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，從建立完整、規(guī)范、科學(xué)的制度體系入手，對(duì)入院3年內(nèi)的住院醫(yī)師的理論學(xué)習(xí)、臨床技能和崗位輪轉(zhuǎn)等一系列環(huán)節(jié)明確要求，先后制定了《關(guān)于成立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室的通知》《關(guān)于入院三年內(nèi)新職工規(guī)范化教育管理辦法》《關(guān)于嚴(yán)格執(zhí)行新職工輪轉(zhuǎn)制度的通知》《新職工規(guī)范化管理實(shí)施細(xì)則》等規(guī)范性文件，運(yùn)用PDCA管理理論和路徑式管理方法，將新職工從入院第1個(gè)月份起到出科最后1個(gè)考核期止，實(shí)行目標(biāo)衡量、動(dòng)態(tài)考核、業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)、結(jié)果反饋等綜合管理。

1.3 構(gòu)建模式 創(chuàng)新過(guò)程 “5+3”是目前國(guó)家對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的主要模式，即完成5年醫(yī)學(xué)類(lèi)專(zhuān)業(yè)本科教育的畢業(yè)生，在培訓(xùn)基地接受3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。我院在實(shí)施的過(guò)程中，運(yùn)用精細(xì)化管理理論，從畢業(yè)生入院的第1天起，就按照規(guī)范化培訓(xùn)的“入徑”和“出徑”路線(xiàn)圖，實(shí)行全程管理，達(dá)到了培訓(xùn)基地有標(biāo)準(zhǔn)、帶教老師有任務(wù)、培訓(xùn)學(xué)員有指南的管理回路，真正實(shí)現(xiàn)了“精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)”的模式創(chuàng)新。2014年基地被授予“國(guó)家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)培基地”稱(chēng)號(hào)，國(guó)內(nèi)諸多醫(yī)學(xué)院校紛紛與基地簽約應(yīng)屆畢業(yè)生臨床培訓(xùn)協(xié)作意向。2015年來(lái)院進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)達(dá)129人，比上年度增長(zhǎng)近50%。

1.4 注重環(huán)節(jié) 嚴(yán)把質(zhì)量 良好的溝通交流能力,較強(qiáng)的臨床思維能力和解決臨床實(shí)際問(wèn)題能力是住院醫(yī)師培養(yǎng)的重要目的[2]。新入院的住院醫(yī)師到院報(bào)到后，首先參加為期2周的軍訓(xùn)和崗前培訓(xùn)，從醫(yī)院文化、醫(yī)院百年發(fā)展史提高新入院的住院醫(yī)師的責(zé)任感及使命感，醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)療安全教育、醫(yī)院感染方面知識(shí)、自我防護(hù)、醫(yī)患溝通以及請(qǐng)畢業(yè)班優(yōu)秀的年輕住院醫(yī)師進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流分享。通過(guò)責(zé)任和崗位教育，錘煉意識(shí)，培養(yǎng)優(yōu)良作風(fēng)；嚴(yán)格落實(shí)住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，組織形式多樣的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。每月交讀書(shū)筆記1篇，1 000字，由老師批閱并給予評(píng)比。新入院3年的住院醫(yī)師根據(jù)工作年限，每周利用夜自習(xí)安排不同的課程2～3次，時(shí)間在晚18:00～20:00，主要內(nèi)容為思想品質(zhì)、“三基”理論學(xué)習(xí)和專(zhuān)業(yè)技能講座、重點(diǎn)臨床理論、臨床實(shí)踐、臨床操作技能、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量等。根據(jù)江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求，每年安排輪轉(zhuǎn)表，要求各科輪轉(zhuǎn)，并加強(qiáng)《住院醫(yī)師培訓(xùn)考核手冊(cè)》的管理，要求考核出科理論及操作；利用每年2次的“三基”考核，以考促學(xué)，大大提高了住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的積極性；手術(shù)觀(guān)摩，讀書(shū)心得交流，專(zhuān)人考勤，嚴(yán)格請(qǐng)假制度，保證臨床培訓(xùn)時(shí)間和工作量。住院醫(yī)師對(duì)新病人進(jìn)行系統(tǒng)的病史采集、體格檢查，經(jīng)過(guò)綜合分析、思考，做出初步診斷。通過(guò)三級(jí)查房，幫助住院醫(yī)師對(duì)疾病診斷與鑒別診斷的臨床思維能力。

1.5 投入資金 提升能力 2014年醫(yī)院改擴(kuò)建“臨床技能培訓(xùn)中心”，一期改造規(guī)模有850多平方米，投資150多萬(wàn)元用于購(gòu)買(mǎi)新型操作模具，能較好地滿(mǎn)足教學(xué)需求。新的臨床技能培訓(xùn)中心，擁有溫馨舒適的培訓(xùn)環(huán)境、先進(jìn)的技能操作設(shè)備設(shè)施和國(guó)內(nèi)先進(jìn)的遠(yuǎn)程監(jiān)控和播放系統(tǒng)。目前設(shè)有6個(gè)技能訓(xùn)練室，包括腔鏡技能訓(xùn)練室、急救技能訓(xùn)練室、綜合技能訓(xùn)練室、模擬門(mén)診、模擬病房、專(zhuān)科技能訓(xùn)練室。同時(shí)對(duì)圖書(shū)館進(jìn)行改擴(kuò)建工作，擴(kuò)大閱覽室、書(shū)庫(kù)和會(huì)議室，配備有醫(yī)學(xué)院數(shù)據(jù)庫(kù)、三基理論題庫(kù)。

1.6 業(yè)績(jī)考核 獎(jiǎng)罰并舉 根據(jù)輪轉(zhuǎn)科室的臨床科主任及帶教老師評(píng)分、《住院醫(yī)師培訓(xùn)考核手冊(cè)》完成情況、夜間參與自習(xí)及聽(tīng)講座的參與次數(shù)、讀書(shū)心得、執(zhí)行紀(jì)律、有無(wú)違規(guī)違紀(jì)等方面進(jìn)行評(píng)分，發(fā)放所在輪轉(zhuǎn)科室的平均獎(jiǎng)、手術(shù)補(bǔ)貼及臨床路徑補(bǔ)貼等獎(jiǎng)金。對(duì)于違反住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求，違規(guī)違紀(jì)、講座缺席者，給予扣罰。

1.7 痕跡管理 建檔備案 由于參訓(xùn)醫(yī)師來(lái)自不同地區(qū)、級(jí)別的醫(yī)院，學(xué)歷、工作經(jīng)歷等方面均不同，我們采取一人一檔的管理模式，為每位培訓(xùn)人員建立完整培訓(xùn)檔案，以利于制定個(gè)人化培訓(xùn)和考核計(jì)劃。檔案中匯集住院醫(yī)師整個(gè)培訓(xùn)過(guò)程的資料，包括個(gè)人資料、輪轉(zhuǎn)計(jì)劃、工作量、考核成績(jī)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、書(shū)寫(xiě)病歷等。建立培訓(xùn)檔案有利于針對(duì)個(gè)人信息實(shí)施個(gè)體化培訓(xùn)，動(dòng)態(tài)追蹤和及時(shí)掌握培訓(xùn)過(guò)程與培訓(xùn)成果。院、基地、科三級(jí)培訓(xùn)組織不定期檢查培訓(xùn)檔案，及時(shí)解決問(wèn)題，保證培訓(xùn)工作的順利進(jìn)行。

2 取得成效

2.1 促進(jìn)師資力量的提高 為確保住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量，對(duì)帶教老師執(zhí)行準(zhǔn)入制。全院共有82位帶教老師，為本科學(xué)歷及中級(jí)職稱(chēng)以上，其中碩士以上學(xué)歷占50%，副高以上職稱(chēng)占80%。2014年，醫(yī)院共選派了31名優(yōu)秀帶教老師參加全國(guó)和省內(nèi)的全科師資培訓(xùn)，其中3名獲得“國(guó)家級(jí)區(qū)域性全科醫(yī)學(xué)師資”資格，28名通過(guò)“全省全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)帶教師資”資格。組織授課老師講課比賽，提高講課的質(zhì)量。每年進(jìn)行帶教質(zhì)量雙向評(píng)議，對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中表現(xiàn)突出的教師給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，優(yōu)先考慮職稱(chēng)晉升；對(duì)反映差、發(fā)生醫(yī)患糾紛、違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教師給予通報(bào)批評(píng)，甚至撤銷(xiāo)帶教資格。

2.2 信息投入提高了效率 建立三基理論考試平臺(tái)，電子借閱圖書(shū)，院內(nèi)網(wǎng)開(kāi)設(shè)“普仁新職工園地”，發(fā)布一些優(yōu)秀的讀書(shū)心得、園內(nèi)活動(dòng)記錄、表?yè)P(yáng)墻等內(nèi)容，利用微信平臺(tái)進(jìn)行溝通及發(fā)布活動(dòng)通知。

2.3 培訓(xùn)基地建設(shè)得到了改進(jìn) 增添了新的教學(xué)模具設(shè)備，擴(kuò)大了面積，加強(qiáng)教學(xué)支撐條件和師資隊(duì)伍建設(shè)，確保滿(mǎn)足住院醫(yī)師培訓(xùn)需求。

3 體會(huì)與思考

3.1 缺乏嚴(yán)格縝密的檢查督導(dǎo) 發(fā)揮政府的監(jiān)督作用是建立我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)外部質(zhì)量監(jiān)督體系的關(guān)鍵[3]。政府和行業(yè)組織要逐步建立起完善的培訓(xùn)質(zhì)量監(jiān)控體系，在監(jiān)控手段上積極嘗試有效的評(píng)價(jià)工具，重視培訓(xùn)流程管理，采取多種干預(yù)措施，確保培訓(xùn)內(nèi)容真正落實(shí)。明確規(guī)定日常檢查督導(dǎo)的具體職能部門(mén)，制定可行的檢查制度，加大日常培訓(xùn)工作力度。

3.2 研究生教育的沖擊 面對(duì)日益嚴(yán)峻的就業(yè)壓力，很多培訓(xùn)對(duì)象在培訓(xùn)期間選擇考取研究生繼續(xù)深造或跳槽導(dǎo)致終止培訓(xùn)，造成教學(xué)資源的浪費(fèi)。將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)有機(jī)結(jié)合，既可以使其在科研能力上有所提高，又能安心完成臨床基本功的培訓(xùn)，提高人才培養(yǎng)效率，又符合國(guó)際醫(yī)學(xué)教育主流趨勢(shì)[4]。因此，探索出一條適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)學(xué)教育之路是必須積極面對(duì)的問(wèn)題。

3.3 對(duì)于協(xié)作醫(yī)院來(lái)院規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師規(guī)范管理欠完善 根據(jù)省衛(wèi)計(jì)委新的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，要在獲得資質(zhì)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)于外院培訓(xùn)的住院醫(yī)師要制訂和完善管理制度、輪轉(zhuǎn)管理辦法及考核制度。提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量及效率。

1 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委，中央編辦，國(guó)家發(fā)展改革委，等.關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)[Z].2013-12-31.

2 鄒志康，孫金杰，吳穎超，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)查房的實(shí)踐與體會(huì)[J]．中國(guó)醫(yī)院管理,2014,(11):39.

3 陳校云.建立我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量管理體系[J].中國(guó)衛(wèi)生人才,2014,(12):29.

4 胡偉力，陳地龍，陳怡婷，等.臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“雙軌合一”的難點(diǎn)及對(duì)策研究[J].學(xué)位與研究生教育，2013，(2)：41.

·本文編校 李 敏·

2015-06-24；

2015-09-20)

①無(wú)錫市第二人民醫(yī)院 無(wú)錫市 214000