蘇曼璐

·衛(wèi)生改革與發(fā)展·

對職工基本醫(yī)療保險費用管理的體會

蘇曼璐①

到2000年底，我國已基本建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，覆蓋人口5 000萬。我院作為徐州市職工醫(yī)保定點機構(gòu)，在醫(yī)保費用管理中采取了一些措施，分述如下。

1 目前職工基本醫(yī)療保險制度管理的現(xiàn)狀和矛盾

我國醫(yī)療保險改革的總體思路是“用較少的費用為老百姓提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，滿足他們的基本醫(yī)療需求”。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，各種新型的檢查、治療設(shè)備和藥品也層出不窮，廣大參保人員高水平的醫(yī)療需求也在逐步提高。在醫(yī)療保險體系的供、需、保三方中，作為供方的醫(yī)院是連接醫(yī)療保險管理部門與需方的橋梁。對于醫(yī)療保險管理部門來說，醫(yī)院是醫(yī)療費用產(chǎn)生的地方，維持其運行事關(guān)重要，因為在一定時期內(nèi)醫(yī)療保險的籌資是一定的，因此醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)希望醫(yī)院的醫(yī)療費用越低越好；對廣大參保人員來講，醫(yī)院是滿足其醫(yī)療服務(wù)需求的場所，醫(yī)療費用大部分由醫(yī)療保險管理部門支付，因此希望醫(yī)院提供的服務(wù)越先進越高檔越好；對醫(yī)院來講，在醫(yī)療服務(wù)過程中除面對參保人員需求和醫(yī)療保險管理部門有限支付能力的矛盾外，還要面對公益性、道德評價、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和自身發(fā)展需要等。參保人員的高水平醫(yī)療需求、醫(yī)療機構(gòu)的生存發(fā)展需要、基本醫(yī)療保險支付能力勢必出現(xiàn)三者之間的矛盾。

2 徐州市職工基本醫(yī)療保險制度的建設(shè)和現(xiàn)狀

徐州市根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定(國發(fā)〔1998〕44號)》和 《關(guān)于江蘇省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的實施意見(蘇政發(fā)〔1999〕83號)》，結(jié)合實際，制定了《徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的暫行規(guī)定》。徐州市從2000年進行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度至今已有十多年，到2013年職工醫(yī)保參保人數(shù)954 353人，統(tǒng)籌基金總收入191 711萬元，個人賬戶基金達到123 057萬元。徐州市是老工業(yè)生產(chǎn)基地，參保人員結(jié)構(gòu)不合理，老年人口占比較大，住院率一度達到17%，因為醫(yī)療費用主要支付方是醫(yī)療保險機構(gòu)，個人只需支付小部分醫(yī)療費用，使參?；颊呓邮茚t(yī)療服務(wù)時產(chǎn)生過度需求，而多提供醫(yī)療服務(wù)也符合醫(yī)院的經(jīng)濟利益，這就導致了在醫(yī)療服務(wù)過程中出現(xiàn)過度醫(yī)療現(xiàn)象。如何解決三者之間的矛盾，管理好醫(yī)保基金，改革付費方式，是徐州市醫(yī)療保險基金管理中心不斷改革完善的任務(wù)，也是各家定點醫(yī)療機構(gòu)需要思考和加強自我管理的重點。

3 我院在醫(yī)保費用管理中采取的措施和體會

徐州市東方人民醫(yī)院是三級精神專科醫(yī)院，市衛(wèi)生計生委直屬的唯一精神病?？漆t(yī)院，為首批徐州市職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。承擔著徐州市及周邊地區(qū)精神疾病的醫(yī)、教、研、防任務(wù)，核定病床500張，收治各類精神、心理疾病患者。精神病是一種慢性病，目前尚沒有特效療法，一般難以治愈，由于療程長、易復發(fā)、多需終身治療，一年內(nèi)會數(shù)次住院，有的終身不能離開醫(yī)院。一些精神病患者尤其是年齡大的，還伴有軀體疾病如高血壓、糖尿病、肝病、心腦血管病、嚴重營養(yǎng)不良以及外傷等。隨著人們對精神疾病認識的增強，有了更高的療效期望，在治療過程中，僅僅控制癥狀已經(jīng)不是理想目的，而是期望在控制精神病癥狀的同時降低藥物副作用，恢復各項社會功能，最終能回歸社會。由于科學技術(shù)水平的不斷提高，新的檢查設(shè)備、新療法、新藥物為精神病患者的治療帶來了新的希望，治療成本增加的同時醫(yī)療費用必然上升。作為定點醫(yī)療機構(gòu)，既要為參保人員提供滿足治療需求的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，又要嚴格遵守醫(yī)保的各項相關(guān)政策和管理規(guī)定，尤其是從2011年開始，按照《關(guān)于調(diào)整徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算暫行辦法(徐人社發(fā)〔2011〕50號)》的實施，醫(yī)保付費方式由按項目調(diào)整為總額預(yù)付，促使定點醫(yī)療機構(gòu)在內(nèi)部管理上更要加強費用管理，這既是落實國家對深化醫(yī)療體制改革的要求，也是有效控制醫(yī)療成本，減少群眾的經(jīng)濟負擔，更是以誠信為本，嚴格遵守協(xié)議內(nèi)容，做遵章守紀的定點醫(yī)療機構(gòu)的需要。

3.1 建立健全組織機構(gòu) 完善相關(guān)管理制度和規(guī)定 醫(yī)院成立了醫(yī)保農(nóng)合辦公室，并成立了領(lǐng)導小組，由分管院長任組長，醫(yī)院制訂下發(fā)了《徐州市精神病醫(yī)院醫(yī)療保險工作管理規(guī)定》，從組織管理、門診診療管理、住院管理、用藥管理、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理、收費、結(jié)算管理、信息管理7個方面做出了詳細的規(guī)定。

3.2 積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu) 做好政策宣傳和培訓 我們根據(jù)政策的調(diào)整及時把新的政策和管理要求利用會議、宣傳欄、網(wǎng)站、QQ等多種方式進行宣傳，確保及時準確地將醫(yī)保新政策、新規(guī)定傳達到每一個科室，每一位職工,有效地提高了醫(yī)保政策的知曉率，為醫(yī)院醫(yī)保工作的開展奠定了堅實的基礎(chǔ)。為了確保新政策的宣傳落實到位，還定期召開醫(yī)保專題會議，并多次邀請醫(yī)保中心的專家來我院進行專題培訓，對政策內(nèi)容逐條詳細講解。為了讓廣大參保人員也了解政策，我們還制定了參保人員就醫(yī)須知及就醫(yī)流程，公示了各項醫(yī)保診療項目、藥品的價格和監(jiān)督電話，既方便了患者就醫(yī)，又增強了服務(wù)的透明度，確保參保人員的權(quán)益。

3.3 從細節(jié)小事入手 為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù) 在實際工作中，積極開展“創(chuàng)新服務(wù)”和“零障礙”，在專門收費窗口，采用宣傳欄、宣傳單、住院須知、顯示屏宣傳醫(yī)保政策的基礎(chǔ)上，還進一步增設(shè)查詢機，提供預(yù)約就診住院，優(yōu)化就醫(yī)流程，主動到病床旁提供服務(wù)，把方便留給參?；颊?，把麻煩留給自己，為參?；颊咦龊檬?、做實事、解難事，受到了歡迎和好評。我們對來電、來訪的參保人員都熱情接待、耐心解答，積極與經(jīng)辦機構(gòu)溝通，協(xié)調(diào)醫(yī)院其他部門，想辦法解決參?；颊哂龅降木唧w問題，提供一站式優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

3.4 及時調(diào)整信息系統(tǒng) 為醫(yī)保管理做好基礎(chǔ)工作 新的診療、護理項目和新的藥品需要醫(yī)保基金管理中心進行項目審批，2012年醫(yī)院新啟用了CT、DR檢查，開展了中草藥代煎等項目。我們科室牽頭，與醫(yī)務(wù)科、信息科和財務(wù)科協(xié)同完成了信息上傳和審批，調(diào)整了部分不符合要求的項目，修正了不合理收費。根據(jù)醫(yī)?；鸸芾碇行牡囊蠹皶r對照、更新醫(yī)保藥品、診療目錄庫。

3.5 嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和管理規(guī)定 采用綜合方法做好內(nèi)部管理 在工作中自覺遵守國家、省、市醫(yī)療保險的各項政策，嚴格履行和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的《徐州市醫(yī)療、工傷、生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》。根據(jù)政策的調(diào)整及時完善、修正醫(yī)院內(nèi)部管理的方法和考核內(nèi)容。

每月抽查醫(yī)保門診處方，對不符合醫(yī)保規(guī)定的處方及時聯(lián)系醫(yī)師，下發(fā)整改通知。每周查房、抽查醫(yī)保住院病人在院情況和病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題首先和床位醫(yī)生溝通，當面告知問題所在，并下發(fā)書面整改通知，要求5日內(nèi)上交整改措施。對門診處方、住院病歷的自查情況每月匯總，辦公會上通報。每季度召開專題會議，對經(jīng)辦機構(gòu)檢查結(jié)果和院內(nèi)自查情況進行通報，再提出對應(yīng)管理要求。我們細化了經(jīng)辦機構(gòu)的管理規(guī)定，制定了具體考核標準，將經(jīng)辦機構(gòu)的檢查和院內(nèi)自查結(jié)果作為科室綜合目標考核分數(shù)，在年度考核中體現(xiàn)，與醫(yī)院獎懲管理掛鉤。

徐州市醫(yī)?；鸸芾碇行膹?011年開始對定點醫(yī)療機構(gòu)的費用結(jié)算實行總額預(yù)付，在開始對住院費用監(jiān)管時，我們就遇到了阻力，有病人的不理解，有醫(yī)生的反對，認為不利于治療。為了解決這些困擾，首先在醫(yī)院組織召開了醫(yī)保專題會，請醫(yī)保基金管理中心的專家解讀了實施總額預(yù)付結(jié)算方式的必要性，告知了配套的管理考核規(guī)定，同時印制了醫(yī)保政策宣傳單及疾病宣傳手冊發(fā)放給參?；颊撸寘⒈Ｈ藛T也充分了解醫(yī)保政策，回歸治療疾病本身需要。加強職工醫(yī)保病人住院費用監(jiān)管，其中包括總費用、基金支付、人均費用、人均基金費用、床日均費用等，每月按科室統(tǒng)計匯總數(shù)據(jù)，做出表格下發(fā)到各科室，院辦公會上通報，對超出控制指標的科室扣除超額部分的費用，再結(jié)合每周抽查住院病歷情況，對臨床診療項目、藥品合理性使用的監(jiān)管，要求各病區(qū)合理診療、合理收費，不得增加職工醫(yī)保病人的醫(yī)療負擔。在對費用的監(jiān)管過程中，發(fā)現(xiàn)有個別科室有分解住院現(xiàn)象，我們要求立即整改，然后根據(jù)職工醫(yī)保考核標準增加了對科室人次人頭比的統(tǒng)計和考核。

為了監(jiān)管醫(yī)院內(nèi)部各環(huán)節(jié)職工醫(yī)保政策的執(zhí)行和落實情況，我們把管理要求細分，具體落實到相關(guān)科室，例如信息科、財務(wù)科、藥劑科等，共同為合理發(fā)生醫(yī)療費用做出努力與協(xié)作。在新的診療、藥品、耗材進入醫(yī)院時，我們主動查詢是否在醫(yī)保診療、藥品目錄庫范圍內(nèi)，是否是限制使用或者有其他特殊規(guī)定，及時與相關(guān)科室溝通，做到提前告知。要求藥劑科、財務(wù)科、按照管理要求及時對照醫(yī)保藥品、診療目錄庫；信息科做好醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的銜接，以保證能準確無誤地上傳各種信息。主動和醫(yī)務(wù)科一起查房，對診療過程中的檢查項目、臨床用藥、治療方式的合理性，結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)要求，進行規(guī)范性指導。對伴有軀體疾病的精神病患者，邀請了外院內(nèi)科專家來院將常見內(nèi)科疾病、神經(jīng)內(nèi)科疾病所需要的各種檢查、用藥結(jié)合醫(yī)保的管理要求，進行培訓指導。

2012年醫(yī)院啟用了CT、DR檢查項目，我們?yōu)橛跋窨谱龊寐毠めt(yī)保人員檢查登記表格，制定了陽性率考核指標，對CT、DR檢查的適應(yīng)癥、相關(guān)注意事項進行了梳理，印制好下發(fā)到醫(yī)生手中。在醫(yī)院引進中草藥治療方法后，和醫(yī)務(wù)科、藥劑科一起到中醫(yī)院學習后，制定對中藥處方、醫(yī)囑書寫及適應(yīng)癥的具體規(guī)定，組織臨床醫(yī)生學習，從源頭上規(guī)范使用，避免出現(xiàn)費用的不合理增長。

因為總額預(yù)付方式的實施，定點醫(yī)療機構(gòu)有拒收職工醫(yī)保病人現(xiàn)象，我們及時召開了全院醫(yī)保專題會議，要求全院職工都要統(tǒng)一思想，不得有拒收、推諉符合入院標準的參保病人住院。在門診設(shè)立投訴箱、公示投訴接待電話，建立醫(yī)生拒收記錄，由醫(yī)保農(nóng)合辦公室扎口管理，至今無一拒收職工醫(yī)保病人的現(xiàn)象。

2011年至2013年的職工醫(yī)保管理工作中，在醫(yī)院增加人員配備及薪酬、福利、GTP正常增長的情況下，在醫(yī)院的大力支持下，科室承擔了很多壓力，付出了極大的努力，綜合使用多種管理方法，既有考核打分扣罰的硬性管理手段，也有為臨床一線提供查詢、解決困難的柔性服務(wù)；有提前介入從源頭抓起的事前管理，常態(tài)性查房檢查處方、病歷、費用的事中管理，也有每月匯總反饋、要求整改的事后管理；監(jiān)督醫(yī)院各環(huán)節(jié)的政策執(zhí)行與落實，經(jīng)過主動積極的持續(xù)性管理，3年的職工醫(yī)保住院費用數(shù)據(jù)見表1。

如表1所示，這3年的職工醫(yī)保患者住院費用得到了實質(zhì)性的控制。作為定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院主動規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，在為職工醫(yī)保患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時，配合經(jīng)辦機構(gòu)基金安全運行的管理要求，積極進行自我管理，我們采取多種科學、有效的方法，持續(xù)、動態(tài)地監(jiān)管，主動與醫(yī)院其它科室配合，從醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)入手，常抓不懈，有效地遏制了過度醫(yī)療行為，控制了不合理醫(yī)療費用的增長，減輕了職工醫(yī)保患者的醫(yī)療負擔，保障了醫(yī)保基金的運行安全，因為我們的有效管理，職工醫(yī)保住院總費用與次均費用控制得好，人次人頭比等指標均達標，因此獲得了徐州市醫(yī)?；鸸芾碇行牡目隙ê投啻伪頁P。我院職工醫(yī)保醫(yī)療費用結(jié)算比例在96%～100%，在徐州市定點醫(yī)療機構(gòu)中結(jié)算比例名列前茅。2013年在市衛(wèi)生局對醫(yī)療衛(wèi)生單位綜合目標考核中“醫(yī)保病人平均出院者費用”這項達標，我們科室被醫(yī)院評為先進集體。

·本文編校 程福珍·

2015-06-19)

①徐州市東方人民醫(yī)院 徐州市 221000