金 寧

整治藥品回扣 重塑行業(yè)形象 促進醫(yī)患互信

金 寧①

文章從重塑醫(yī)患互信，建立和諧醫(yī)患關系的角度闡述整治藥品回扣的重要性和迫切性。

藥品回扣 醫(yī)患關系 公立醫(yī)院改革 價格談判

近幾年，全國各地不斷出現的惡性傷醫(yī)案件暴露了當今醫(yī)患關系的緊張狀況，使醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)蒙受了巨大的壓力。醫(yī)患關系的對立源于醫(yī)療市場化后，政府投入不足、公立醫(yī)院壟斷的醫(yī)療體制、社會道德淪喪等諸多因素[1]。但藥品及醫(yī)用耗材的回扣問題對于醫(yī)患關系的影響卻少有人提及，此起彼伏的醫(yī)藥“回扣門”事件，不斷損害著白衣天使的形象，也加劇了醫(yī)患關系緊張。筆者認為，藥品及耗材回扣是激化醫(yī)患矛盾、加劇醫(yī)患關系緊張的重要因素之一。

1 回扣問題是不容回避的客觀事實

2013年4月23日，茂名市政府通報處理結果顯示，高州市人民醫(yī)院醫(yī)生收取藥品回扣涉案醫(yī)務人員39人，主動上繳藥品回扣款的醫(yī)務人員高達382人，追繳藥品回扣580多萬元。2013年7月24日央視《新聞1+1》報道漳州醫(yī)腐案，福建省漳州市直區(qū)縣73家醫(yī)院百分之百涉案，案件涉及到全市1 088名醫(yī)務人員、133名行政管理人員，醫(yī)生退贓金額已經高達2 049萬元。不久前，多個跨國藥企在華回扣賄賂丑聞也被連續(xù)曝光，不僅使藥品經營單位信譽掃地，更使整個醫(yī)療行業(yè)蒙受恥辱。

從上世紀90年代初開始，藥品回扣現象就在我國開始蔓延[2]。最初是由于國內藥品生產企業(yè)創(chuàng)新能力不足，藥品同質化嚴重，生產的藥品難以被臨床接受，個別廠家開始將異型包裝變?yōu)楝F金直接發(fā)放給使用的醫(yī)生，這種帶金銷售的模式一經使用立即推高了藥品的用量，迅速引起了行業(yè)內其他藥廠的效仿。以這種方式銷售藥品必須預留足夠高的操作成本，亦即首先得設置一個虛高定價，現行監(jiān)管體制的缺陷為藥品價格虛高提供了便利，國內藥廠不再將精力投入產品研發(fā)，而是通過虛高價格以發(fā)放回扣的形式推銷藥品。高額的利潤誘使大批人員投身其中，本該是專業(yè)人員才能從事的學術推廣職業(yè)在中國變成了赤裸裸發(fā)放回扣的醫(yī)藥代表，醫(yī)院管理者對此都心知肚明。但是，長期以來政府對醫(yī)院投入不足，醫(yī)院要靠自身經營才能生存，醫(yī)生拿回扣越多意味著藥品銷售越大，醫(yī)院的收入隨之也會增加，所以醫(yī)院管理層一般都會對藥品回扣采取睜一只眼閉一只眼的態(tài)度。醫(yī)務人員工作強度大，工資報酬卻偏低，少數醫(yī)生認為，藥品價格是國家制定的，藥品回扣不拿白不拿，醫(yī)務人員在醫(yī)藥代表的金錢誘惑面前很難獨善其身。從而使藥品從生產企業(yè)、經銷公司、醫(yī)藥代表、醫(yī)院、醫(yī)生形成完整的利益鏈條。如果說早期藥品回扣還處于羞羞答答的隱蔽狀態(tài)，現在藥品有回扣，醫(yī)生拿回扣已是人盡皆知。

2 藥品回扣毒害衛(wèi)生事業(yè)

因為監(jiān)管不到位造成當今社會的許多商品交易回扣泛濫，但藥品及醫(yī)用耗材回扣現象備受社會強烈譴責。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性加之醫(yī)患雙方在醫(yī)療專業(yè)知識方面的不對稱，患者沒有選擇藥品的權力，當醫(yī)生為其看病開藥時，患者總是忐忑不安，有怕被宰的感覺，這種戒備心理也使醫(yī)生在給患者看病時變得戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，診療過程中更容易發(fā)生差錯。同時，衛(wèi)生系統(tǒng)中少數醫(yī)務人員職業(yè)道德缺失，見錢眼開，追逐回扣，無視病人的痛苦濫開藥，開有回扣的藥品，甚至因為過度用藥、不合理用藥對患者造成危害，在社會上造成了極其惡劣的影響，醫(yī)生收受藥品回扣，嚴重玷污了醫(yī)務人員的形象，導致患者對醫(yī)生的不信任，醫(yī)患之間的信用危機逐步演化為醫(yī)患的對立。醫(yī)生收受回扣侵害了患者利益同時也有損醫(yī)院利益，更造成醫(yī)院內部工作人員之間的矛盾。醫(yī)務人員收受回扣是犯罪行為，紀檢部門處理的發(fā)生在醫(yī)院的貪污賄賂案件，其中許多人都是在專業(yè)上有所建樹的專家學者，往往一人犯罪一個學科甚至是整個醫(yī)院業(yè)務因此受到重創(chuàng)，不能不說是行業(yè)的遺憾和損失。

3 整治藥品回扣 重建醫(yī)患信任

醫(yī)療衛(wèi)生部門應旗幟鮮明，堅決抵制，通過整治藥品回扣取得社會信任，從而改善醫(yī)患關系，讓醫(yī)生用藥行為回歸正常，使醫(yī)務人員清白行醫(yī)，體面執(zhí)業(yè)，只有這樣才能重建醫(yī)患互信[3]。所幸，有關部門已經意識到由藥品虛高價格所帶來回扣的問題阻礙了新醫(yī)改的進程，各級政府部門紛紛研究制定相應措施：2014年11月，國家發(fā)改委向全社會發(fā)布了《推進藥品價格改革方案征求意見稿》，提出“取消藥品政府定價，通過醫(yī)院主導壓價、招標限價、醫(yī)?？貎r等新的藥品形成機制，建立節(jié)約成本歸醫(yī)院的制度，促進醫(yī)院主動壓低采購價格”的思路；2015年2月，國務院辦公廳(國辦發(fā)〔2015〕7號)發(fā)布《關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》文件，明確指出鼓勵地方結合實際探索創(chuàng)新，進一步提高醫(yī)院在藥品采購中的參與度和積極性；2015年6月，浙江省政府辦公廳出臺相關文件，鼓勵公立醫(yī)療機構直接與藥品生產經營企業(yè)進行價格談判。2015年6月1 日起，政府取消藥品定價，試圖通過市場調節(jié)解決藥品價格虛高的問題。最近在全國基層醫(yī)療機構普遍實行零差率銷售藥品的改革的影響下，江蘇全省城市公立醫(yī)院也都全面實行藥品零差異銷售，以破解以藥養(yǎng)醫(yī)難題，成效如何？拭目以待。解決藥品回扣問題靠以往通過開展醫(yī)德醫(yī)風教育、道德建設的方式收效甚微。整治藥品回扣也不能僅僅依靠“實行零差率銷售”“取消以藥養(yǎng)醫(yī)”等政策。筆者認為，當前應該采取的有效措施是放還醫(yī)院藥品和耗材自主采購權，鼓勵醫(yī)院與供應商進行價格談判，壓低采購價格，允許醫(yī)院獲取合法的藥品收入，建立醫(yī)院低價采購藥品、醫(yī)用耗材的監(jiān)管機制。同時，醫(yī)保、農保等部門應通過藥品、耗材的支付控制促使藥品、耗材價格回歸正常。紀檢及衛(wèi)生行政部門應加強對醫(yī)院采購行為的督促檢查，防止經辦人員工作中的失誤，對于貪污腐敗行為嚴肅查處。

構建和諧醫(yī)患關系需要社會同心協(xié)力，衛(wèi)生系統(tǒng)首先應自我反省，自我完善。去年以來，我院積極響應國家衛(wèi)計委“九不準”的文件精神，經過調查，對院內疑似有回扣的藥品進行梳理，通過大幅度降低藥品采購價，壓縮回扣空間，回扣現象得到有效遏制。一年來的實踐表明，藥品回扣整治并未對醫(yī)院效益帶來負面影響，臨床用藥行為得到進一步規(guī)范，藥占比、抗菌藥物使用率等關鍵指標持續(xù)下降，均低于上級規(guī)定的水平。當然，藥品回扣整治是個系統(tǒng)性的工作，需要國家通盤考慮，一家醫(yī)院一個單位的整治不可能產生連鎖社會效應，當全社會普遍認同醫(yī)院回扣現象已得到根本治理時，醫(yī)患和諧的局面必然會不期而至。

1 周一思，李凱，黃俊，等.影響醫(yī)患關系的不和諧因素分析與對策[J].中國醫(yī)院，2011，15(9)：92.

2 馮德連.藥品流通中“回扣”成因和整治措施[J].價格月刊，1997，(10)：87.

3 時統(tǒng)君.重建醫(yī)患互信：新醫(yī)改視域下和諧醫(yī)患關系的倫理學訴求[J].中國醫(yī)學倫理學，2010，23(4)：36.

·本文編校 曹家和·

2015-07-03；

2015-10-14)

①泰州市姜堰中醫(yī)院 泰州市 225500