王人顥 榮良忠 田 芳

·專題構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系·

醫(yī)院運(yùn)行存在問題對醫(yī)患關(guān)系的影響△

王人顥①榮良忠①田 芳②

通過對醫(yī)院運(yùn)行中醫(yī)患關(guān)系存在的問題進(jìn)行分析，提出若干完善醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制及改進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的對策建議。

醫(yī)院運(yùn)行 醫(yī)患關(guān)系 影響 對策

近年來，為了構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，學(xué)者們從倫理、社會、文化、患方因素等方面都作了深入而有益的探討。本文通過對醫(yī)院運(yùn)行存在的問題及其對醫(yī)患關(guān)系影響分析，提出若干完善醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制及改進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的對策建議。

1 醫(yī)院運(yùn)行存在的問題

1.1 醫(yī)院運(yùn)行過程中過分追求經(jīng)濟(jì)利益 公益性缺失 一直以來，我國公立醫(yī)院都被定位為公益性事業(yè)單位。但單純依靠政府投資和越來有限的撥款已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能夠滿足醫(yī)院的支出，全面啟動醫(yī)改4年以來，國家共投入財(cái)政資金22 427億元，占財(cái)政支出從2009年的4.4%到2012年5.7%，比例雖有所提高，但與國外一些國家相比，還有很大差距。在這種情形下公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)絕大部分要靠自身經(jīng)營來解決，由此產(chǎn)生了各種亂象。

1.2 醫(yī)院人力資源管理問題 (1)醫(yī)療人力資源的增長還不能滿足居民醫(yī)療服務(wù)的需求。近年來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是大醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張過快，急需大量的醫(yī)療人力資源補(bǔ)充，但作為專業(yè)性極強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)需要一定過程和時(shí)間周期。此外，醫(yī)療技術(shù)人員專業(yè)構(gòu)成比例失調(diào)，尤其是護(hù)理人員短缺較多。(2)目前醫(yī)務(wù)人員總體薪酬水平相對較低。薪酬標(biāo)準(zhǔn)與其工作復(fù)雜性、高風(fēng)險(xiǎn)性明顯不符。醫(yī)院激勵手段過于單一，主要靠晉級、提高獎金以及樹立“模范”“典型”人物的方法進(jìn)行示范和教育，大多數(shù)職工不可能在自身的利益需求方面得到有效的激勵[1]。(3)目前公立醫(yī)院的績效考核仍然沿用行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員年度考核制度，不論什么專業(yè)、什么層次的人員都在使用統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)，考核結(jié)果很難客觀、充分地體現(xiàn)員工的實(shí)際貢獻(xiàn)，也難以反映不同崗位不同人員的業(yè)績貢獻(xiàn)。

1.3 未形成有效的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范體系 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)存在于整個醫(yī)療過程中，它泛指可能會導(dǎo)致患者損失和傷殘事件的不確定性或可能發(fā)生的一切不安全事件[2]。當(dāng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)，醫(yī)院過多傾向于把醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)歸因于醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)用的局限性、人員素質(zhì)和人才培養(yǎng)的缺失、社會公眾的壓力，而對于制度缺陷或措施不到位關(guān)注不夠。此外，醫(yī)院內(nèi)沒有建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)體系，也沒有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫和監(jiān)測調(diào)控系統(tǒng)，難以及時(shí)準(zhǔn)確地對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行評估，也無法實(shí)現(xiàn)通過預(yù)警機(jī)制發(fā)布醫(yī)療預(yù)警。

1.4 醫(yī)院依法行醫(yī)、依法治院意識不強(qiáng) 部分醫(yī)院不能嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)對醫(yī)療人員、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備的準(zhǔn)入規(guī)定，超診療范圍行醫(yī)，超范圍、超級別手術(shù)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

1.5 醫(yī)患溝通存在的問題 由于每一個患者年齡、性別、家庭背景、受教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況等的不同，其對疾病的認(rèn)識和治療結(jié)果的期望值也存在很大差異。但目前醫(yī)患溝通都是格式化、無差異化的溝通，溝通時(shí)間普遍不足，患者想說的未說完、想問的沒問全，溝通結(jié)束還帶著滿腦子疑慮；溝通中，經(jīng)常忽視患者情感等需求，缺少對患者應(yīng)有的人文關(guān)懷。

1.6 醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理機(jī)制存在的問題 首先，投訴接待處理程序、人員職責(zé)及安全保障等沒有明確規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療糾紛后，患方反映的問題不能得到及時(shí)的回應(yīng)。其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能正確面對所發(fā)生的醫(yī)療糾紛。缺乏及時(shí)的實(shí)事求是的調(diào)查核實(shí)與處理。再次，醫(yī)療糾紛處理后缺少反思、總結(jié)及信息互通。

2 醫(yī)院運(yùn)行問題對醫(yī)患關(guān)系的影響

2.1 經(jīng)濟(jì)關(guān)系被放置到醫(yī)患關(guān)系的第一位 以藥養(yǎng)醫(yī)催生了高藥價(jià)，藥價(jià)以及各項(xiàng)檢查費(fèi)用不斷攀升致使患者看病越來越貴。當(dāng)患者花費(fèi)巨額的醫(yī)療支出后不能得到預(yù)期效果時(shí)，很容易出現(xiàn)心理偏差，產(chǎn)生過激行為，引發(fā)醫(yī)療糾紛。

2.2 醫(yī)院缺乏系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)防范體系 患者就醫(yī)安全感下降 患者在就醫(yī)過程中經(jīng)常會發(fā)生各種各樣的醫(yī)療安全問題，極易引發(fā)患者的非理性情緒，與醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生矛盾和糾紛。

2.3 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)壓力大 過度的壓力會導(dǎo)致職業(yè)倦怠，表現(xiàn)為精力不足和疲憊，工作效率下降，從而造成服務(wù)態(tài)度問題及醫(yī)療安全事故的發(fā)生。由于目前醫(yī)生薪酬標(biāo)準(zhǔn)與其工作的復(fù)雜性、高風(fēng)險(xiǎn)性明顯不符，以致醫(yī)務(wù)人員職業(yè)認(rèn)同感的下降。由于心理失衡，部分人員則通過收取紅包、回扣等來彌補(bǔ)自己過低的收入，增加醫(yī)患不信任，激化醫(yī)患矛盾。

2.4 信息不對稱進(jìn)一步惡化醫(yī)患關(guān)系 醫(yī)患信息不對稱使醫(yī)方可能憑借自已醫(yī)療信息的優(yōu)勢，誘導(dǎo)需求，產(chǎn)生過度檢查、過度治療，有時(shí)為了避免糾紛還要采取“保護(hù)性醫(yī)療”，這些行為均增加患者的看病成本，成為醫(yī)患關(guān)系緊張的原因之一。

2.5 醫(yī)院投訴機(jī)制不完善 部分醫(yī)院對所發(fā)生的醫(yī)療糾紛不是在查明事實(shí)、準(zhǔn)確定性的基礎(chǔ)上實(shí)事求是地去處理，而是無原則地采取“大鬧大賠、小鬧小賠、不鬧不賠”的方式解決糾紛，讓患方覺得醫(yī)方解決醫(yī)療糾紛不客觀、很隨意。醫(yī)院內(nèi)部門之間相互推諉和扯皮，均會加重醫(yī)患矛盾的對立和激化。

3 完善醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的對策

3.1 加大政府補(bǔ)償 促進(jìn)政府辦醫(yī)院公益性回歸 在商品經(jīng)濟(jì)社會中，患方需為所獲得的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)，醫(yī)方得以對醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)力進(jìn)行生產(chǎn)和再生產(chǎn)，醫(yī)患關(guān)系具有一定的經(jīng)濟(jì)屬性。但是，醫(yī)療服務(wù)又非一般性商品，而是關(guān)系到人的生命和健康的特殊商品。政府應(yīng)按照公立醫(yī)院的公益性定位，通過直接補(bǔ)助或間接購買服務(wù)等方式加大對公立醫(yī)院的投入。同時(shí)政府應(yīng)限制公立醫(yī)院盲目擴(kuò)張，嚴(yán)格監(jiān)管其不規(guī)范競爭行為。公立醫(yī)院要通過強(qiáng)化管理，優(yōu)化臨床路經(jīng)，嚴(yán)格控制藥品使用，杜絕不合理檢查和治療，加強(qiáng)全成本核算管理，降低運(yùn)行成本等途徑，在降低患者花費(fèi)的同時(shí)實(shí)現(xiàn)自身經(jīng)濟(jì)效益。

3.2 提高人力資源數(shù)量和質(zhì)量 優(yōu)化薪酬體系和激勵考核機(jī)制 國家應(yīng)制定不同級別、規(guī)模醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類醫(yī)療技術(shù)人員配備標(biāo)準(zhǔn)，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的基本條件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)自己的級別、床位數(shù)和門診量配齊、配足各級各類醫(yī)療技術(shù)人員，提高人力成本在醫(yī)院運(yùn)行總成本中的比例。政府和醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)改的大背景下，在醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)上有所突破，遵循客觀規(guī)律，構(gòu)建有競爭力、體現(xiàn)公平的薪酬結(jié)構(gòu)，使公立醫(yī)院內(nèi)所有工作人員都按統(tǒng)一的貢獻(xiàn)原則定薪。把公開競爭機(jī)制引入到崗位競聘、職務(wù)晉升之中，以競爭的形式把崗位輪換、職務(wù)升降建立在能力、業(yè)績、貢獻(xiàn)上。建立一套能夠反映崗位特點(diǎn)和實(shí)績的科學(xué)考核標(biāo)準(zhǔn)，要針對不同類別和層次的醫(yī)務(wù)人員，確定不同的績效考核內(nèi)容和指標(biāo)。

3.3 加強(qiáng)和完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理 保障患者安全 有效的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控措施，可減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的來源、范圍和影響，改進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)沖擊的反應(yīng)，完善修復(fù)管理，能迅速有效減輕風(fēng)險(xiǎn)造成的損害，及時(shí)修復(fù)失調(diào)的醫(yī)患關(guān)系[3]。要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)教育，提高醫(yī)護(hù)人員對風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識，持續(xù)培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn)防范的意識和能力。同時(shí)要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，建立健全三級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)療規(guī)章制度，合理檢查、合理用藥，著力提高病歷質(zhì)量。通過技術(shù)引進(jìn)、專家指導(dǎo)、科研等方式不斷提高專業(yè)技術(shù)水平。建立醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度和公開、透明、非懲罰性的風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告系統(tǒng)，構(gòu)建與其相應(yīng)的管理機(jī)制，使風(fēng)險(xiǎn)事件得到及時(shí)處理。醫(yī)院應(yīng)定期對風(fēng)險(xiǎn)管理情況進(jìn)行點(diǎn)評。制定各種基本的風(fēng)險(xiǎn)控制預(yù)案，一旦糾紛發(fā)生，很快在基本預(yù)控方案基礎(chǔ)上制定具體的實(shí)施方案。建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。通過參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、自設(shè)“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金”等方式分擔(dān)醫(yī)療行為帶來的風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)減輕醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)壓力。

3.4 提升醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員依法治院、依法行醫(yī)的能力 醫(yī)院在執(zhí)業(yè)過程中，必須增強(qiáng)運(yùn)用法治思維解決醫(yī)院管理和診療行為中遇到問題的能力。醫(yī)院必須嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)，健全醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)工作制度，形成以制度管人、管事、管財(cái)。醫(yī)院應(yīng)從人治、經(jīng)驗(yàn)管理逐步轉(zhuǎn)變到法治和科學(xué)規(guī)范管理上來。成立專門的法律事務(wù)部門，配備專職法律專業(yè)人員，對醫(yī)院的人員、技術(shù)、診療行為實(shí)施合法性審核和指導(dǎo)，以確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，確?；颊叩暮戏?quán)益不受侵犯，減少因違法行為而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。加大對醫(yī)務(wù)人員依法行醫(yī)的教育，強(qiáng)化法律意識、證據(jù)意識和風(fēng)險(xiǎn)意識，尊重患者各項(xiàng)權(quán)利，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系和諧的回歸。

3.5 加強(qiáng)醫(yī)患溝通 維護(hù)患者知情權(quán) 醫(yī)院要從形式、渠道、內(nèi)容、要求、技巧、效果、考核等方面對醫(yī)患溝通進(jìn)行規(guī)范管理，建立和完善醫(yī)患溝通制度。應(yīng)建立重大、高危手術(shù)術(shù)前到醫(yī)院相關(guān)職能部門進(jìn)行二次溝通制度。我院2010年每萬名住院患者醫(yī)療糾紛投訴率高達(dá)18.69人次，醫(yī)療投訴增長幅度較大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于前兩年的平均水平，針對這一現(xiàn)象，我們開始實(shí)施重大、高危手術(shù)術(shù)前到醫(yī)患溝通辦公室進(jìn)行二次溝通制度，對防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、保障醫(yī)療安全起到了明顯的效果。近4年來，有500余例經(jīng)過二次醫(yī)患溝通的病例，無論治療效果如何，無1例發(fā)生醫(yī)療糾紛。2011年醫(yī)院每萬名住院患者醫(yī)療投訴率為14.67人次，2012年為11人次，2013年為8.69人次，2014年為8.2人次，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)得到較好控制，投訴率逐年下降，有力地促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系和諧。

3.6 規(guī)范醫(yī)療投訴接待及處置 醫(yī)院應(yīng)在目前國家醫(yī)療投訴處理的法律框架內(nèi)，建立健全內(nèi)部醫(yī)療投訴管理制度。對醫(yī)療投訴的部門、流程、調(diào)查處理結(jié)果的反饋及溝通應(yīng)作出明確規(guī)定。在醫(yī)療投訴處理過程中，要以事實(shí)為依據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩，實(shí)事求是，客觀公正，以誠懇的態(tài)度取得患方的理解，及時(shí)化解糾紛，平息爭議，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。對于個別患方采取的非理性維權(quán)方式和無理要求，要積極配合國家相關(guān)部門予以堅(jiān)決制止和合理引導(dǎo)，不能為了息事寧人而作無原則妥協(xié)。醫(yī)院要拋棄醫(yī)療投訴會損害醫(yī)院聲譽(yù)的傳統(tǒng)觀念，重新確立“投訴是金”的管理理念。要深刻認(rèn)識到投訴信息中可能隱藏著日常醫(yī)院管理中容易忽略，但又非常有價(jià)值的信息，及時(shí)總結(jié)分析這些信息，可有助于醫(yī)院改善醫(yī)療質(zhì)量、改進(jìn)就醫(yī)流程和促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化。

1 趙麗,陳曉彤，劉爽，等.我國醫(yī)患關(guān)系緊張現(xiàn)狀及深層原因剖析[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2013,11(1)：72-74.

2 吳宏,楊興辰,連斌，等.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀調(diào)查與分析研究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2009,16(4)：2-3.

3 袁廷東,毛坤，袁岳沙.我國醫(yī)患關(guān)系緊張背后的醫(yī)療體制問題及對策[J].中國醫(yī)院,2014，18(9)：60-62.

·本文編校 朱 毅·

2014年徐州市哲學(xué)社會科學(xué)課題(14XSM-182)

2015-06-30；

2015-08-11)

①徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 徐州市 221002

②徐州醫(yī)學(xué)院 徐州市 221002