陸 艷

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210001）指導(dǎo)：李果烈

帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）是一種常見于中老年人的，以靜止性震顫、運動遲緩、肌張力增高和姿勢異常為主要臨床特征的神經(jīng)退行性疾病，具有病程長、致殘率高等特點。我國北京、西安、上海三地流行病學(xué)調(diào)查顯示，65歲以上人群帕金森病患病率為1.7%[1]。本病主要病理改變?yōu)橹心X黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性壞死，黑質(zhì)紋狀體通路多巴胺含量下降和病人腦內(nèi)Lewy小體的形成[2]。除了典型的運動系統(tǒng)癥狀外，非運動癥狀（如抑郁、焦慮、失眠、便秘等等）表現(xiàn)復(fù)雜，種類繁多，而且個體化差異較大[3]。直到目前，西醫(yī)針對帕金森病的治療手段仍較單一，中西醫(yī)結(jié)合治療本病獲得了一定的療效[4-6]。依據(jù)癥狀特點，本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“顫證”“顫震”“振掉”等范疇，主要病因外責(zé)之風(fēng)、寒、濕、熱等外邪，內(nèi)歸于久病或年老體虛、內(nèi)傷陰液，病機或虛或?qū)崳傄砸齽觾?nèi)風(fēng)為主，治療以平肝為主，兼顧溫腎。

李果烈主任是第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作及學(xué)位指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)與科研工作近60年，在帕金森病的診療方面以調(diào)和肝腎陰陽立論，融匯中西，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將導(dǎo)師調(diào)治帕金森病的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 肝腎陰陽失調(diào)為帕金森病的基本病機

帕金森病除震顫外，尚有運動遲緩、肌張力增高、姿勢異常等運動癥狀，以及抑郁、焦慮、失眠、便秘等非運動癥狀[7]。故李師認(rèn)為，臨床診治帕金森病，不能拘泥于傳統(tǒng)顫證的診療思路。通過對多年臨床診療經(jīng)驗的總結(jié)，李師認(rèn)為帕金森病主要病位在腦，與肝、腎、心有關(guān)，病機特點為本虛標(biāo)實，以肝腎陰陽失調(diào)為本，風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)。

1.1 初期——肝腎陰虛兼肝陽上亢 帕金森病起病之初多表現(xiàn)為陰虛陽亢之證，以肝腎陰虛、腦髓空虛或筋脈失養(yǎng)為本，并多以感受“外風(fēng)”，或因起居、情志因素觸動“內(nèi)風(fēng)”而出現(xiàn)風(fēng)動之證為標(biāo)，亦可伴痰、濕、火等諸邪，多見肝郁脾滯之候。在這一階段，患者震顫強直癥狀較輕，生活質(zhì)量尚可。此期患者因肝腎陰虧、虛陽上越，癥見頭暈?zāi)垦?、兩顴泛紅、舌紅少苔、脈細(xì)弦等；肝失所養(yǎng)，虛陽化風(fēng)，可見四肢痙攣、肢麻震顫、活動欠利；虛陽上擾清空，故作頭脹頭痛、雙目脹痛；肝不藏血，心失所養(yǎng)，則心悸胸悶、煩躁易怒、情志異常、失眠健忘；脾虛不運、痰濕內(nèi)生則見頭重如裹、胸中脹滿不舒、納谷不馨、腹中痞滿，甚至便干難解；腎陰虧虛則見腰膝酸軟、形體消瘦、潮熱盜汗、五心煩熱、耳鳴時作、咽干顴紅、尿黃便干等。

1.2 中期——肝腎陰陽兩虛 隨著病情的進展，肝腎兩臟進一步虧虛，同時精血乏源，運化失常，進一步出現(xiàn)痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物，這些病理產(chǎn)物也常被視為“第二病因”，又進一步加重諸臟虧虛，但其基本病機仍以肝腎陰陽兩虛為主?；颊甙Y狀在初期的基礎(chǔ)上有所加重，逐步出現(xiàn)日常生活自理能力下降，肝陽、肝風(fēng)等癥狀較初期可有輕度緩解，但腎陽虛癥狀多在此期開始出現(xiàn)。除初期之肝腎陰虛的癥狀外，腎陽虛則多見身冷肢寒、下利清谷；髓?？仗搫t見頭暈乏力、記憶力減退甚至癡呆；陰不入陽，心腎不交則見夜寐欠安；陰陽兩虛，衛(wèi)外不固，則見潮熱汗出、夜間盜汗、疲勞乏力，甚至“脂顏”；痰濕中阻則兼見脘腹脹滿、頭重如裹、眩暈時作；瘀血阻絡(luò)則見肌膚甲錯、面色紫暗、舌紫、脈細(xì)澀或結(jié)代。久病則痰瘀阻絡(luò)，甚至郁久化火，熱絡(luò)血瘀，膠結(jié)難愈。

1.3 晚期——腎陽虛 隨著病情的進一步加重，肝腎精血虛損，且諸虛損互為因果。此時患者多見氣血陰陽俱虛，但以腎陽虛為主，部分患者亦可見痰、瘀等膠結(jié)難化。此時患者癥狀進一步加重，生活不能自理，行走困難，甚至部分患者已長期臥床。臨床多見患者體型消瘦，肢體強直僵硬；腎陽虛衰不能溫養(yǎng)周身，則見腰膝酸痛動輒加重、面色 白、形寒肢冷；陽氣不足，心神無力振奮故見嗜睡、少氣懶言、多夢；腎陽不足，腦髓失養(yǎng)則見記憶力減退、反應(yīng)遲鈍；腎主水司二便，腎陽不足，膀胱氣化障礙則見口角流涎、夜間多尿、小便清長、余瀝不盡、尿少或夜尿頻多、大便秘結(jié)難解或腹瀉與便秘反復(fù)交替。

肝藏陰血，位居膈下，主疏泄，性喜條達(dá)，故被稱為“體陰而用陽”；腎藏志，主水，為一身陰陽之根本。帕金森病臨床癥狀雖復(fù)雜多變，但肝腎陰陽失調(diào)貫穿于帕金森病的整個發(fā)生發(fā)展過程。臨證時，仍應(yīng)以肝腎陰陽辨證為其辨證基本思路，重視陰陽失調(diào)，甚至陰陽兩虛的可能，尤其是病程較長、癥狀錯綜復(fù)雜、反復(fù)波動和逐步加重的帕金森病患者。

2 從肝腎陰陽失調(diào)辨治帕金森病

2.1 初期——補益肝腎，養(yǎng)陰清熱 對于本病初期，當(dāng)治以補益肝腎、養(yǎng)陰清熱，并佐以息風(fēng)通絡(luò)化痰等治標(biāo)之藥。臨證時，李師常以六味地黃丸加減化裁，常用藥物有：大生地、丹皮、山茱萸、淮山藥、茯苓、澤瀉、炒杜仲、枸杞子、川續(xù)斷、桑寄生、懷牛膝、菟絲子、女貞子、旱蓮草等。此方組方嚴(yán)謹(jǐn)，三補三瀉，補瀉結(jié)合，為臨床常見的甘淡平和、補而不滯的平補之劑。若兼有失眠多夢、口苦、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈細(xì)數(shù)，則因脾虛痰生，郁久化火，上擾心神，佐以黃連、知母、阿膠以化痰清熱、寧心安神；若兼見心悸胸悶、舌淡、苔薄、脈細(xì)弱，因脾虛血少、心神失養(yǎng)，應(yīng)聯(lián)合四物湯健脾益氣、養(yǎng)心安神；若兼見情緒煩躁，或因肝失疏瀉、肝氣郁結(jié)而見情緒低落、郁郁寡歡者，常佐以百合、香附、枳殼、綠梅花疏肝解郁、調(diào)暢氣機；或因脾虛肝郁，日久化火，擾亂心神，焦慮煩躁，佐以龍膽草、黃芩、珍珠母等清瀉肝火、重鎮(zhèn)安神。

2.2 中期——陰陽并補 李師認(rèn)為，此期以陰陽并補、調(diào)和肝腎為主，同時針對不同病機，佐以行氣、斂汗、通下、化痰、行瘀等，方選二仙湯加減，以仙茅、仙靈脾、巴戟天、知母、當(dāng)歸、白芍、全瓜蔞為基礎(chǔ)方，佐以鉤藤（后下）、肉蓯蓉。本方陰陽并補，寒熱共行，補瀉同施，雖溫但不燥，雖寒但不滯，雖補而不熱，尤以溫補腎陽、清泄相火、滋養(yǎng)腎陰、調(diào)理肝腎陰陽平衡等見長。若大便秘結(jié)，干硬難解，加生大黃（后下），全瓜蔞加量；若汗出較著，加癟桃干、浮小麥；若陰虛明顯，加川石斛、大生地；氣滯明顯，加郁金、降香、佛手片；痰濕癥狀較著可配伍制半夏、陳皮；久病不愈，瘀熱互結(jié)，可加丹皮、赤芍；陽亢化風(fēng)，加潼白蒺藜、天麻。由于仙茅有小毒，故李師用量偏小，而仙靈脾有鎮(zhèn)靜安神的作用，故用量略大。知母黃柏苦寒傷胃，對有胃部不適的患者，李師常酌情予以更換。通過多年的觀察和總結(jié)，李師發(fā)現(xiàn)二仙湯對帕金森病中期陰陽兩虛證的治療作用較為明顯，其在良好地控制震顫強直諸證的同時，也能明顯改善臨床常見的頭昏目眩、心悸不安、煩躁易怒、潮熱盜汗、夜寐不寧、納谷不馨、腰酸腿軟、遺尿便秘等癥。

2.3 晚期——補益腎陽 此期補益腎陽應(yīng)靈活采用陰中求陽、補氣生血、補氣助陽等諸法，伴有標(biāo)實的應(yīng)結(jié)合化痰、利濕、化瘀、行氣等等使陰陽和調(diào)、氣血沖和。李師治療時多選用金匱腎氣丸、右歸丸等方，常用藥物有熟地黃、淮山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、澤瀉、肉蓯蓉、制桂枝、制附片、懷牛膝等。并發(fā)癡呆者若因脾胃久虛、腎精不足、髓?？仗摗⑸衩魇敹?，常佐以益智仁、熟地、黃精等補腎填精、益髓充腦；若因氣虛血瘀、痹阻腦絡(luò)、腦神失養(yǎng)、神機失聰而見癡呆，常運用赤芍、丹參、三七以活血祛瘀、開竅醒神；脾胃陽虛、中州失運導(dǎo)致大便秘結(jié)者，輔以濟川煎加減以溫陽通便。

3 病案舉隅

張某某，男，57歲。2013年5月17日初診。

因 “進展性左側(cè)肢體震顫伴活動不利5年”至我院門診?；颊?年前無明顯誘因逐步出現(xiàn)左手震顫，活動時不著，休息狀態(tài)下震顫明顯。當(dāng)時未影響生活，故未引起重視。近3年來癥狀逐漸加重，漸漸波及左側(cè)下肢。自覺左側(cè)肢體活動欠利，持物不穩(wěn)，行走時有明顯拖拉感。近2周來行走200米左右即開始疲勞，轉(zhuǎn)身時不穩(wěn)，曾摔倒2次。4年前在外院診斷為“帕金森病”，服用“美多芭”1/4片，每日 3次。近期已逐漸加量至1/2片，每日4次。訴服藥半小時后行動也可有好轉(zhuǎn)，但藥效持續(xù)時間較前縮短。近期自覺潮熱時作，面紅目赤，但測體溫未見明顯異常，視物模糊不清，煩躁不安，腰酸眼花，夜間自覺手足不溫，但仍有盜汗，頭昏時作，頭部自覺沉重，偶有頭部脹痛，夜眠欠安，入睡困難，夜間易醒，小便尚調(diào)，大便偏干，胃納欠佳，胃脘部飽脹感時作，口角流涎。家人代訴患者近年來少氣懶言，性格漸內(nèi)向，面部表情單一，對外界事物興趣減少，拒絕參加社會活動，平素多疑，易激惹。查：舌體淡紅，苔薄黃，中根微膩，脈弦小。予二仙湯加減。處方：

巴戟天 10g，當(dāng)歸 10g，知母 10g，仙茅 6g，仙靈脾 20g，肉蓯蓉 20g，白芍 15g，全瓜蔞 15g，鉤藤（后下）20g，黃芩 10g，夏枯草 10g，浮小麥 10g，癟桃干10g，焦楂曲（各）10g，綠梅花 10g。每日 1 劑，水煎早晚各服1次。

美多芭1/2片，每日4次仍續(xù)進。

2015年6月2日二診：服中藥14劑后行走乏力、頭昏頭痛明顯改善，胃部脹滿明顯好轉(zhuǎn)，予原方去楂曲、黃芩、夏枯草，續(xù)服14劑。

后患者自覺震顫仍作但活動較前明顯輕松，未再跌倒，三診予二診方14劑續(xù)進。后中藥連續(xù)服用3個月，“美多巴”續(xù)服。隨訪半年余，服“美多巴”1/2片/次，每日3次，左側(cè)肢體震顫仍作，但肢體強直及運動遲緩較前有明顯改善，未訴其他不適。

按：患者老年男性年近六旬，起病5年余，肝腎不足，精血虧虛，漸導(dǎo)致陰陽兩虛，應(yīng)屬于帕金森病中期階段。真陰不足，虛陽化風(fēng)，上擾清竅，故作手足震顫、行動遲緩、頭昏不適；上擾心神，故作煩躁不安；腎虛失養(yǎng)，則腰膝酸軟、手足不溫；陰不入陽，心腎不交，則夜寐不安。結(jié)合患者舌脈，考慮患者證屬陰陽失調(diào)、陰陽兩虛，予以二仙湯加減?；颊咦允瞿砍啵曃锬：?，故去黃柏，改黃芩、夏枯草，以清上焦之虛熱；予白芍以緩急止痛，鉤藤平肝潛陽，改善患者頭痛急躁易怒的癥狀；患者胃部脹滿，大便偏干，予全瓜蔞行氣通便，焦楂曲消食導(dǎo)滯；浮小麥、癟桃干補虛止汗；綠梅花輕疏肝氣，理氣解郁；肉蓯蓉補腎、潤腸通便。導(dǎo)師此方中諸藥合用，陰陽并補，寒熱共行，補瀉同施，使陰得陽助而源泉不竭，陽得陰生而生化無窮，陰陽互根互生，則諸癥自除。若單純或攻或補，或清或溫，或滋陰或壯陽，必將導(dǎo)致癥情復(fù)雜化，愈發(fā)難以調(diào)理。

[1]吳江.神經(jīng)病學(xué).2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：259

[2]王維治.神經(jīng)病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：1387

[3]Chen W，Zhimin X，Gang W，et al.Non-motor symptoms of Parkinson's disease in China：a review of the literature.Parkinsonism and Related Disorders，2012，18（5）：446

[4]王寧.中西醫(yī)結(jié)合治療腎虛血瘀型帕金森病40例臨床觀察.江蘇中醫(yī)藥，2014，46（12）：45

[5]崔笑玉，李文濤，李如奎.中西醫(yī)結(jié)合治療肝腎陰虛型帕金森病非運動癥狀38例臨床研究.江蘇中醫(yī)藥，2015，47（2）：30

[6]黃志蘭，趙楊，陸艷，等.中西醫(yī)結(jié)合治療肝腎陰虛型帕金森病 30 例臨床觀察.江蘇中醫(yī)藥，2015，47（4）：20

[7]陳生弟，吳麗.高度關(guān)注帕金森病非運動癥狀的早期識別與治療.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2013，13（8）：653