王 磊，陳懷周，晏 強，郭駿軍，董 力，許飛龍，李 飛，于永剛，羅雅丹，眭維國

經輸尿管鏡下鈥激光碎石術處理離體供腎結石兩例報告并文獻復習

王 磊，陳懷周，晏 強，郭駿軍，董 力，許飛龍，李 飛，于永剛，羅雅丹，眭維國

目的 探討含結石供腎移植的可行性和注意事項。方法 解放軍181醫(yī)院全軍器官移植與透析治療中心實施2例心臟死亡器官捐獻(DCD)含結石供腎經取石后移植手術，符合國際標準Maastricht Ⅲ類，均為一側供腎含結石，在工作臺經輸尿管鏡下鈥激光碎石術處理離體供腎結石，取石后采用LifePort腎臟轉運器保存供腎后常規(guī)行腎移植術，共實施了4例腎移植。結果 所有受者手術順利，移植腎功能恢復良好，術后1、3、6、12個月復查彩色多普勒超聲示無結石形成及其他并發(fā)癥發(fā)生。結論 采用經輸尿管鏡下鈥激光碎石術處理離體供腎結石，手術后短期效果滿意，有助于擴大供體池。

心臟死亡;器官捐獻;腎移植;器官供者;腎結石;輸尿管鏡;鈥激光

中國器官移植的來源主要有3個渠道：司法途徑，即死囚捐獻；患者親屬間活體捐獻；中國國際公民死亡后器官捐獻。器官來源缺乏一直是中國移植事業(yè)發(fā)展的瓶頸。2015年我國取消了司法途徑來源的供腎，而活體捐獻違背了“無損害”倫理原則，因此現(xiàn)在主要是通過第3個途徑獲取供腎。中國心臟死亡器官捐獻屬于中國公民逝世后器官捐獻(China donation after citizen's death，CDCD)三大類中的“中國二類(C-II)”，即國際標準化心臟死亡器官捐獻(donation after cardiac death，DCD)或稱無心跳器官捐獻(non heart beating donation，NHBD)[1]。由于供腎源的短缺使含結石供腎進入臨床移植醫(yī)師的視野，腔鏡外科的發(fā)展使微創(chuàng)處理離體供腎結石成為現(xiàn)實,同時也有助于擴大供體池。近期解放軍181醫(yī)院全軍器官移植與透析治療中心遇到2例左腎多發(fā)結石的DCD供者，切取供腎后在離體狀態(tài)下行輸尿管鏡鈥激光碎石術，移植效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

【例1】 DCD供者：男，21歲。既往無泌尿系結石病史和代謝性疾病史。2014年3月23日切取器官前行腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)左腎多發(fā)結石并積水；左腎內見多個顆粒狀高密度結石影，邊緣光滑，最大者大小為1.3 cm×1.1 cm；右腎未見異常。B型血。

左腎受者：患者1，女，55歲。發(fā)現(xiàn)血肌酐升高15年，最高達1200 μmol/L，確診為慢性腎炎，慢性腎功能不全尿毒癥期。規(guī)律血液透析2年，為行腎移植術入院，每日尿量約100 ml,術前各項檢驗檢查結果顯示無手術禁忌，血型為B型，Rh陽性，群體反應性抗體(PRA)陰性。于2014年3月23日在本中心行同種異體腎移植術，術后血肌酐恢復良好。術后1、3、7天行彩超檢查示：未見移植腎結石，移植腎血供豐富。術后0.5、1、3、6、12個月復查移植腎彩超示：未見移植腎結石，移植腎血供豐富。

右腎受者：患者2，男，30歲。發(fā)現(xiàn)血肌酐升高3年余，規(guī)律血液透析治療1年半，確診為慢性腎炎，慢性腎功能不全尿毒癥期。無尿，血型B型，Rh陽性，PRA陰性。2014年3月23日在本中心行同種異體腎移植術，術后血肌酐恢復良好，術后復查移植腎彩超未見明顯異常。

2例受者術后半個月血肌酐均降至130 μmol/L以下，術后1、3、6、12個月復查血肌酐均正常。

【例2】 DCD供者：男，26歲。既往無泌尿系結石病史和代謝性疾病史。2014年4月17日切取器官前腹部行CT檢查發(fā)現(xiàn)左腎多發(fā)結石并積水；左腎內見多個顆粒狀高密度結石影，最大者大小為1.0 cm×0.8 cm；右腎未見異常。A型血。

左腎受者：患者3，女，33歲。發(fā)現(xiàn)血肌酐升高3年，最高達1043 μmol/L，確診為慢性腎炎綜合征，慢性腎功能不全尿毒癥期。入院后開始規(guī)律血液透析治療，擬行腎移植術。每日平均尿量800 ml，至手術日已血液透析治療1月余，術前檢查未見異常，無手術禁忌，血型A型，Rh陽性，PRA陰性。于2014年4月17日行同種異體腎移植術，術后血肌酐恢復良好，術后1、3、7天行彩超檢查示：未見移植腎結石，移植腎血供豐富。術后0.5、1、3、6、12個月復查移植腎彩超示：未見移植腎結石，移植腎血供豐富。

右腎受者：患者4，女，49歲。發(fā)現(xiàn)血肌酐升高4年，規(guī)律血液透析治療4年，確診為慢性腎炎，慢性腎功能不全尿毒癥期。無尿，血型A型，Rh陽性，PRA陰性。2014年4月17日在我科行同種異體腎移植術，術后血肌酐恢復良好，術后復查移植腎彩超未見明顯異常。

2例受者術后半個月血肌酐均降至100 μmol/L以下，術后1、3、6、12個月復查血肌酐均正常。

1.2 手術過程 取腎時盡量低位切斷輸尿管，供腎修整后，暴露腎盂，置于冰鹽水中，辨明腎血管和腎盂的位置關系，可觸及結石并確定結石位于腎大盞及中下盞內。于腎盂兩側用兩根3-0絲線各縫1針，向兩側牽開并切開一個小口，將兩條絲線懸吊并暴露切口。將沖洗用冰鹽水懸掛于距操作臺約50 cm高處，使用輸尿管硬鏡和鈥激光碎石機，將套筒沿腎盂切口緩緩置于腎大盞，輸尿管鏡沿套筒逆行置入腎大盞，發(fā)現(xiàn)結石，將鈥激光功率設定為1.5 J/20 Hz，配合直徑350 Izm光纖將供腎結石擊碎，用彎鉗沿腎盂切口緩緩進入腎大盞，盲鉗取已碎結石，將腎大盞結石大致取出后，輸尿管鏡直視下緩緩進入腎盂，各盞口無異常，發(fā)現(xiàn)腎中下盞內均有結石。助手調整并固定供腎，輸尿管鏡進入腎盞，依次用鈥激光(功率1.5 J/20 Hz)碎石，并用取石鉗鉗夾出體積較大結石，再用套管沿腎盂切口伸入腎盞，在等滲液高壓力沖擊下，可見殘余碎石排出，反復進行沖洗，再入鏡觀察腎內各盞未見結石，X線“C”型臂機照射下未見結石，縫合腎盂切口。并將供腎置于LifePort腎臟轉運器中運轉2 h，壓力29 mmHg,流速83 ml/min,阻力指數0.32，溫度4℃。將供腎情況及移植后結石復發(fā)風險告知受者并簽署知情同意書。常規(guī)行腎移植術，移植腎置于右髂窩，移植腎動脈與髂內動脈端端吻合，輸尿管與輸尿管端端吻合并留置7F雙“J”管。

2 結果

受者術后常規(guī)予他克莫司+霉酚酸酯+甲潑尼龍抗排斥治療，移植腎功能恢復較好。術后1、3、6、12個月復查彩色多普勒超聲示：移植腎形態(tài)、大小正常，集合系統(tǒng)未見結石及積水征象，結石未復發(fā)。

3 討論

器官移植已經成為挽救器官功能衰竭患者生命及提高生活質量的重要手段，但器官來源極度短缺的現(xiàn)象嚴重影響了器官移植的大規(guī)模臨床應用。近10年，西方國家為了緩解日緊張器官短缺的問題，將DCD作為國際標準的器官來源，即腦死亡捐獻(donors after brain death，DBD)的一種有效補充，并進行了一系列的臨床研究和標準的制定[2]。為了促進器官移植的良性發(fā)展，在國家衛(wèi)生部的指導下，國內各省也開始了DCD試點工作。這一舉措無疑既可緩解器官短缺，又可以暫時回避因腦死亡實踐規(guī)章制度缺位造成的困惑，不失為過渡時期解決器官來源的可行性方案之一。盡管各家DCD試點單位有中華醫(yī)學會器官移植學分會制定的《中國心臟死亡器官捐獻工作指南》[3](以下簡稱《指南》)作指導，有效規(guī)避了一系列涉及倫理和法律方面的問題。然而DCD工作畢竟是新鮮事物，出現(xiàn)的問題也較多，譬如較長的熱缺血時間、邊緣器官、捐獻者家屬的不配合等是制約國內DCD的主要問題。因此，如何在法律允許的范圍內，找出適合中國國情同時也能獲得國際認可的DCD方式是目前較為迫切的問題。中國與國際上公民逝世后器官捐獻標準的不同在于增加了更加嚴格、更加符合中國社會文化特點的中國Ⅲ類腦心雙死亡后的器官捐獻標準，就是將國際上“腦死亡”和“心死亡”概念有機結合在一起，結合中國的國情和中國文化與法律基礎，科學地判斷“死亡”。CDCD將會逐漸成為我國捐獻器官的主要來源[3-4]。中國確定了公民逝世后器官捐獻3類標準，即腦死亡后器官捐獻(DBD)、DCD和腦死亡后心臟死亡的器官捐獻(DBCD)。加上體外膜肺氧合技術(ECMO)[5]等先進醫(yī)學設備的運用，使器官捐獻可確保質量，大大增加了“心死亡”人群中符合捐獻標準者的比例，從而有效地推動器官捐獻的開展。

隨著器官移植技術的廣泛應用，體外工作臺上的離體手術為在原位難以操作的疾病開辟了新的治療途徑，也逐漸為更多的移植醫(yī)師和患者所接受[6]。世界范圍內的供腎嚴重不足導致一些過去謹慎使用的“邊緣腎”越來越多地進入臨床，其中包括含結石供腎。腔鏡泌尿外科技術在離體狀態(tài)下微創(chuàng)處理結石，可最大限度地減輕對供腎實質的損傷。鈥激光碎石清石是比較成熟的泌尿系結石治療方法，以脈沖方式發(fā)射激光，組織穿透深度不足0.5 mm，瞬間電壓10 kW，可粉碎各種成分和密度的結石，且不對輸尿管黏膜造成嚴重損傷[7-8]，供腎質量基本不受影響。本組2例離體供腎結石較大且多發(fā)，采用輸尿管鏡下鈥激光碎石效果滿意，未對供腎造成不良影響，受者術后恢復較為順利。

通過本組實踐，筆者體會如下：①輸尿管鏡由腎盂逆行進入腎盞，可清晰看到腎大盞的結石，鈥激光碎石，彎鉗鉗取，這樣既可很快取出較大結石，較之由輸尿管鉗取[9]更方便，對輸尿管損傷更小。輸尿管鏡由腎盂切口處進入移植腎，視野清晰，對輸尿管無損傷，操作相對容易。供腎可調整角度并由助手固定，輸尿管鏡可觀察各盞并快速找到結石。②操作中須輕柔、仔細，避免損傷，沖洗需低溫低壓下進行，將冰鹽水掛在距操作臺稍高處使液體自然平穩(wěn)流出，以減輕灌注壓對腎臟的影響，術中低灌注、低流量可減輕灌注液反流，減少對腎盂的損傷，有助于避免術后感染。③鈥激光可將結石粉碎至3 mm以下，直視下謹慎操作可減輕對集合系統(tǒng)和腎實質的損傷，不影響移植腎功能。殘留小結石可利用重力作用，在冰鹽水中手握腎臟使腎門向下輕輕搖晃排出；稍大結石可用彎鉗經腎盂切口處盲取出。④供腎輸尿管不宜過長，以免行程迂曲，不利于移植術后結石復發(fā)時的腔鏡處理。輸尿管膀胱吻合口可稍大并留置7F雙“J”管，避免小結石阻塞。⑤術后隨訪除腎移植?？苾热萃?，還應每2～3個月進行一次移植腎彩色多普勒超聲檢查，明確有無積水及結石復發(fā)。移植腎結石復發(fā)是阻礙含結石腎作為供腎的主要原因。腎移植受體易發(fā)生尿流緩慢、反復泌尿系統(tǒng)感染、代謝性酸中毒等，均為泌尿系結石的誘發(fā)因素[9]；由于移植腎無神經支配，一般無典型的腎絞痛癥狀，結石不易被發(fā)現(xiàn)，只有在長期規(guī)律隨訪中才能發(fā)現(xiàn)移植腎結石或者患者因無尿急診入院[10]。本組2例取石供腎受者術后復查彩超均未出現(xiàn)移植腎結石復發(fā)，且移植腎功能恢復良好。⑥對于供腎結石的處理尚無明確的規(guī)定，有些中心報道了采用保守觀察的結果。Devasia等[11]、Martin等[12]支持保守觀察方法，而Klingler等[13]認為保守治療觀察不是好的治療方法。⑦LifePort腎臟轉運器的使用提高了供腎尤其是“邊緣腎”的利用率，降低了移植腎功能恢復延遲(DGF)的發(fā)生率[14-15]。⑧隨著DCD工作的開展，供體年齡偏高，供腎并發(fā)癥增多，采取一些有效的措施處理“邊緣腎”并擴大供體池是必要的。

[1] 中華醫(yī)學會器官移植學分會,中華醫(yī)學會外科學分會移植學組,中國醫(yī)師協(xié)會器官移植醫(yī)師分會.中國心臟死亡捐獻器官評估與應用專家共識[J].蘭州大學學報(醫(yī)學版),2014,40(4):71-78.

[2] 霍楓.公民心臟死亡器官捐獻開啟我國器官移植新時代[J].器官移植, 2013，4(5):247-249.

[3] 中華醫(yī)學會器官移植學分會.中國心臟死亡器官捐獻工作指南(第2版)[J].中華器官移植雜志,2011,32(12):756-758.

[4] 王東,朱繼業(yè).心臟死亡器官捐獻的倫理學問題[J].中華消化外科雜志,2013,12(9):644-647.

[5] 霍楓,汪邵平,李鵬,等.體外膜肺氧合用于腦心雙死亡供者器官獲取的流程和方法[J].中華器官移植雜志,2013,34(7):396-400.

[6] 袁建林,張更，秦榮良，等.離體供腎鈥激光碎石清石術后親屬活體腎移植一例報告并文獻復習[J].中華泌尿外科雜志,2012，33(11): 856-858.

[7] Aboumarzouk O M, Somani B K， Monga M, Flexible ureteroscopy and holmium:YAG laser lithotripsy for stone disease in patients with bleeding diathesis: a systematic review of the literature[J].Int Braz J Urol, 2012，38(3): 298-306.

[8] 孫穎浩,楊波.鈥激光在泌尿外科中的應用[J].中華泌尿外科雜志,2005,26(1): 62-64.

[9] 趙亮,袁小鵬,王長希，等.離體供腎結石輸尿管鏡下鈥激光碎石術[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2013,7(1):59-60.

[10]Strang A M, Lockhart M E, Amling C L,etal. Living renal donor allograft lithiasis: a review of stone related morbidity in donors and recipients[J].J Urol, 2008,179(3):832-836.

[11]Devasia A, Chacko N, Gnanaraj L，etal. Stone-bearing live-donor kidneys for transplantation[J].BJU Int, 2005,95(3):394-397.

[12]Martin G, Sundaram C P, Sharfuddin A,etal. Asymptomatic urolithiasis in living donor transplant kidneys: initial results[J].Urology, 2007,70(1):2-6.

[13]Klingler H C, Kramer G, Lodde M,etal. Urolithiasis in allograft kidneys[J].Urology, 2002,59(3):344-348.

[14]徐嘯,馬潞林.供腎的機器灌注保存及LifePort腎轉運器簡介[J].中華器官移植雜志,2009,30(9):572-573.

[15]晏強,韋曉蓮,李飛,等.機械灌注應用在腎移植中的效果評價(附36例報道)[J].器官移植,2014(3):182-185.

Holmium Laser Lithotripsy under Ureteroscopes in Treatment of Ex-vivo Kidney Stone in Donor Kidneys：Two Case Reports and Literature Review

WANG Lei1, CHEN Huai-zhou2a, YAN Qiang2a, GUO Jun-jun2a, DONG Li2a, XU Fei-long2a, LI Fei2a, YU Yong-gang2b, LUO Ya-dan2a, SUI Wei-guo1, 2a

(1. Southern Medical University, Guangzhou 510000, China； a. Department of Nephrology Center of Organ Transplantation and Dialysis of PLA Key Laboratory of Metabolic Diseases of Guangxi, b. Department of Urology， 2.181 Hospital of PLA, Guilin, Guangxi 541002, China)

Objective To study the feasibility and precaution of donor kidneys with stones. Methods A total of 2 cases of cardiac death organ donation (DCD) after removing stones were the international standard Maastricht III. The 2 donors had kidney stones in one side, and the stones were dealt with holmium laser lithotripsy under ureteroscopes in vitro on the workbench, and then renal transplantation was performed with donors kept in LifePort kidney transporter, and a renal transplantation was performed in 4 cases. Results The surgeries were successful in all cases, and the transplanted kidneys had good functions. The color doppler results on postoperative 1st, 3rd, 6thand 12thmonths showed that no stone formation or other complications were found. Conclusion The holmium laser lithotripsy under ureteroscopes in vitro in treatment of DCD with stones stone can achieve good short-term effect, and help to expand the donor range.

Cardiac death； Organ donation； Kidney transplantation； Tissue donors; Kidney calculi； Ureteroscopes； Holmium laser

廣西重點實驗室建設項目(14-045-41);廣西衛(wèi)生廳自籌經費科研課題(Z2014533)

510000 廣州，南方醫(yī)科大學(王磊、眭維國)；541002 桂林，解放軍181醫(yī)院腎臟科 全軍器官移植與透析治療中心 廣西代謝性疾病研究重點實驗室(陳懷周、晏強、郭駿軍、董力、許飛龍、李飛、羅雅丹、眭維國)，泌尿外科(于永剛)

眭維國,E-mail:suiwg@163.com

R699.2

A

2095-140X(2015)08-0014-04

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.08.004

2015-06-16 修回時間：2015-07-01)