張　菁　周德祥　徐曉燕　陳曉剛　陸　蘅

認(rèn)知行為治療對社區(qū)抑郁癥患者殘留癥狀的影響

張菁周德祥徐曉燕陳曉剛陸蘅

【摘要】目的探討認(rèn)知行為治療對社區(qū)抑郁癥患者殘留癥狀的影響。方法將社區(qū)中伴有殘留癥狀的抑郁癥患者60例隨機分為研究組(30例)和對照組(30例)。兩組均常規(guī)應(yīng)用抗抑郁藥物治療，研究組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合認(rèn)知行為治療。所有患者均隨訪1年。兩組治療前后采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)進行評定。結(jié)果研究組治療后1年末HAMD評分較治療前降低(P＜0.01)，研究組HAMD評分低于對照組(P＜0.01)。研究組治療后1年末WHOQOL-BREF量表中生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域評分均較治療前降低(P＜0.01) ;研究組WHOQOL-BREF量表中生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域評分均高于對照組(P＜0.01)。結(jié)論認(rèn)知行為治療能夠緩解社區(qū)抑郁癥患者殘留癥狀，并能改善其生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】認(rèn)知行為治療抑郁癥殘留癥狀生活質(zhì)量

抑郁癥是一種易于復(fù)發(fā)的心理疾病，其中不少患者經(jīng)治療不能獲得或維持完全緩解狀態(tài)［1］。有研究顯示，抑郁癥患者即使達(dá)到“臨床痊愈”，仍有20%～40%的患者存在殘留癥狀［2］。抑郁癥癥狀雖已減輕或部分消失，不再符合診斷標(biāo)準(zhǔn)中的癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)，但并不能恢復(fù)病前的精神健康狀態(tài)，這就是抑郁癥殘留癥狀。抑郁癥癥狀使患者體驗到更多的負(fù)性情感，這無疑會對其生活質(zhì)量產(chǎn)生消極的影響，特別是使其對生活的總體滿意度降低［3］。殘留癥狀的存在嚴(yán)重影響抑郁癥患者的全面康復(fù)。抑郁癥患者需要全病程、綜合治療措施［4］。目前的研究結(jié)果表明多數(shù)抑郁癥患者存在認(rèn)知功能缺損，這些損害影響患者的社會功能及生活質(zhì)量［5］。本研究嘗試將認(rèn)知行為治療應(yīng)用于社區(qū)抑郁癥患者殘留癥狀以探索抑郁癥社區(qū)康復(fù)工作的模式。

1　對象與方法

1.1對象選擇2012年6月～2013年6月曾在無錫市精神衛(wèi)生中心就診并接受過治療的抑郁癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn): (1)符合國際疾病分類第十版(ICD-10)抑郁癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn); (2)生活在社區(qū)中接受治療的患者; (3)漢密爾頓抑郁量表17項(HAMD-17)評分≥8分; (4)已接受足量、足療程(≥12周)抗抑郁劑治療; (5)性別不限，初中以上文化程度，有足夠的視聽水平能完成研究必需的檢查; (6)年齡18～59歲，且無嚴(yán)重心、腦等軀體疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)妊娠及哺乳期婦女; (2)藥物、酒精依賴者; (3) HAMD-17評分≥25分; (4)具有嚴(yán)重自殺傾向者或HAMD-17自殺條目評分3～4分; (5)入組前6個月內(nèi)接受足療程的電抽搐治療或心理治療。所有入組患者均簽署知情同意書。納入研究的患者共60例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為研究組30例，其中男13例，女17例，平均年齡(35.6± 8.8)歲，平均受教育年限(12.5±3.1)年，平均發(fā)作次數(shù)(2.0±1.2)次，平均病程(6.1±2.6)個月，HAMD-17項總分(12.4±3.0)分;對照組30例，其中男14例，女16例，平均年齡(33.8±9.2)歲，平均受教育年限(13.0±3.4)年，平均發(fā)作次數(shù)(2.2±1.1)次，平均病程(5.8±2.9)個月，HAMD-17項總分(15.0±3.2)分。兩組一般資料比較差異無顯著性差異(P＞0.05)。所有病例均連續(xù)治療1年。隨訪期間無脫落病例。

1.2方法

1.2.1治療方法兩組患者均接受單一選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)藥物治療12周以上，藥物劑量相對保持固定(20～40 mg/d)，兩組用藥劑量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。研究組進行居家開放管理，采取常規(guī)抗抑郁藥物治療聯(lián)合認(rèn)知行為治療模式;對照組繼續(xù)常規(guī)抗抑郁藥物治療，僅予一般的社區(qū)隨訪和一般疾病指導(dǎo)。成立社區(qū)治療小組，由我院具有心理治療資格的醫(yī)師開展居家開放管理認(rèn)知行為治療及整體療效的判定全過程。每位精神科醫(yī)師負(fù)責(zé)10例患者，簽署社區(qū)治療協(xié)議，開始每周至患者家中巡診1次，每次30 min，2個月關(guān)系建立后逐漸過渡為每2 周1次。

1.2.2認(rèn)知行為治療方法具體內(nèi)容包括: (1)詳細(xì)介紹認(rèn)知行為治療的原理及方法，對治療階段作說明，取得患者的信任，構(gòu)建治療聯(lián)盟。(2)綜合患者信息對其人格特征、人際關(guān)系、精神癥狀等進行判斷并形成結(jié)構(gòu)化的治療計劃、日程設(shè)置，采用負(fù)性自動思維識別、證據(jù)檢驗、快樂事件列表、家庭作業(yè)、角色扮演、自我指導(dǎo)訓(xùn)練等方法對患者進行治療。(3)重點指導(dǎo)預(yù)防復(fù)發(fā)的策略［6］，包括:預(yù)防復(fù)發(fā)的心理教育;識別復(fù)發(fā)征兆;減少誘發(fā)抑郁的不良刺激，修正對不良刺激的認(rèn)知歪曲;學(xué)習(xí)應(yīng)對復(fù)發(fā)的積極策略;探尋解決現(xiàn)實問題的最佳辦法;填寫預(yù)防復(fù)發(fā)卡等技術(shù)。(4)在行為方面，讓患者逐漸適應(yīng)有計劃的活動，要求患者和家屬配合醫(yī)生制定的活動計劃，按照計劃表完成日?；顒?，活動結(jié)束后記錄、評分。(5)一季度一次在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或居委會安排多家庭座談，鼓勵與會者積極討論各自成功的經(jīng)驗和存在的問題，并建立相互支持網(wǎng)絡(luò)。

1.2.3測評工具使用HAMD量表評定臨床療效;采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOLBREF)評價生存質(zhì)量，此量表包括26個條目，歸納為4個分量表:生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域，領(lǐng)域得分按正向記分即分?jǐn)?shù)越高，表明該方面的功能狀況越好，生活質(zhì)量越高。

1.2.4測評方法參與所有評定工作的人員均接受過?？朴?xùn)練。評定者之間對HAMD量表、WHOQOLBREF量表評定的Kappa值＞0.85。治療實施醫(yī)師于治療前及治療后1年末在兩組間同時使用評定工具評分。

1.3統(tǒng)計方法使用SPSS17.0進行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(+ s)表示，組間比較用兩樣本t檢驗，同組治療前后比較用配對樣本t檢驗。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2　結(jié)果

2.1治療前后兩組HAMD量表評分比較治療前兩組患者HAMD量表評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。研究組治療后1年末HAMD量表評分較治療前降低(P＜0.01)，對照組治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05) ;治療后1年末研究組HAMD量表評分低于對照組(t=6.98，P＜0.01)。見表1。

表1　治療前后兩組HAMD量表比較(x+s)

注:與對照組比較，*P＜0.01

組別　治療前　治療1年末　t值　P值研究組(n=30)　12.38±3.04　7.01±4.95*7.12　＜0.01對照組(n=30)15.01±3.23 13.31±5.82　1.50?。?.05

2.2兩組治療前后WHOQOL-BREF量表評分比較研究組治療后1年末WHOQOL-BREF量表中生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域評分均較治療前降低(P＜0.01) ;對照組治療前后各領(lǐng)域評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后1年末研究組WHOQOLBREF量表生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域評分均高于對照組(P＜0.01)。兩組治療前后環(huán)境領(lǐng)域評分組內(nèi)、組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2　兩組治療前后WHOQOL-BREF評分比較(xs)

注:與治療前比較，*P＜0.01;與同期對照組比較，△P＜0.01

WHOQOL-BREF 治療前研究組(n=30)　對照組(n=30)治療1年末研究組(n=30)　對照組(n=30)生理領(lǐng)域　14.35±1.24　12.95±1.36　18.25±1.66＊△13.58±1.21心理領(lǐng)域　11.03±1.26　11.07±1.14　15.17±1.95＊△　11.95±1.01社會領(lǐng)域　11.43±1.61　11.85±1.35　15.28±1.54＊△　12.08±1.56環(huán)境領(lǐng)域　12.06±0.79　11.67±1.21　11.96±0.68　11.89±1.48

3　討論

因目前大部分地區(qū)未開展社區(qū)康復(fù)治療，以致抑郁癥患者出院后缺乏住院期間的主動性與積極性，近年來有研究提出一種多出現(xiàn)于抑郁癥殘留階段的所謂“功能減退現(xiàn)象”［7］，明顯影響患者的身心健康、社會交往、工作學(xué)習(xí)能力、家庭婚姻及親子關(guān)系等社會功能，并可導(dǎo)致抑郁癥患者更易復(fù)發(fā)、更易慢性化、更難治療，同時帶來了復(fù)雜的社會問題。故可以認(rèn)為抑郁癥的全面康復(fù)還應(yīng)包括個體的心理社會功能恢復(fù)正常［8］。有很多還存在著殘留癥狀的患者更容易接受非藥物療法或者與他們的抑郁類型相配合的治療方法［9］。

本研究顯示，治療后1年末研究組HAMD量表評分低于對照組(P＜0.01) ;且研究組WHOQOL-BREF量表中生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域評分均高于同期對照組(P＜0.01)。提示抗抑郁藥物治療聯(lián)合認(rèn)知行為治療能夠有效緩解抑郁癥患者殘留癥狀，并能提高其生存質(zhì)量。這可能因為認(rèn)知行為治療可以糾正患者自身的負(fù)性認(rèn)知，改善應(yīng)對技能，正確對待不良心理社會因素，改善患者的心理適應(yīng)能力，從而提高了治療抑郁癥的遠(yuǎn)期療效，進而改善了患者生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域等方面的生存質(zhì)量。但在環(huán)境領(lǐng)域評分兩組治療前后組內(nèi)、組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，這是由于環(huán)境改造涉及面比較廣，包括社會安全保障、住房條件、經(jīng)濟來源等諸多方面，這些不是康復(fù)或醫(yī)療系統(tǒng)可以獨自完成的，所以需要提高全社會對抑郁癥患者的關(guān)注。

目前面向社區(qū)抑郁癥患者尤其伴有殘留癥狀的干預(yù)措施研究較少。有殘留癥狀者可能遭受更多的負(fù)性生活事件，家庭及社會支持系統(tǒng)較差，面對疾病或環(huán)境刺激更多采取消極的應(yīng)對方式;并且，有殘留癥狀的抑郁癥患者生活質(zhì)量和社會功能受損更加嚴(yán)重［10］。而認(rèn)知行為治療能提高患者對疾病本身和社會生活工作的適應(yīng)能力［11］。精神科醫(yī)師進入社區(qū)對患者定期進行接觸式訪談，在系統(tǒng)規(guī)范抗抑郁藥物治療同時，聯(lián)合針對性認(rèn)知行為治療，及時干預(yù)，改善患者人際交往能力和心理適應(yīng)能力，提高社區(qū)伴有殘留癥狀的抑郁癥患者生活質(zhì)量，對抑郁癥全面康復(fù)有重要意義。

本次研究樣本量較小，治療方案單一，而且抑郁癥殘留癥狀的治療往往要經(jīng)歷較長的治療過程，影響因素又非常復(fù)雜［12］，有待今后采取擴大樣本量、多中心研究、增加臨床和功能評估項目，為抑郁癥患者的社區(qū)康復(fù)尋求更多有效的治療方法。

參考文獻

［1］Tanter R，O Donovan C，Chandarana P，et al.Prevalence and outcome of partial remission in deperssion［J］.J Psychiatry Neurosci，2002，27(4) : 241－247

［2］Ogrodniczuka JS，Piperb WE，Joycec AS.Residual symptoms in depressed patients who successfully respond to shortterm psychotherapy［J］.J Affect Disord，2004，82(2) : 469－473

［3］單春杰，郭蓄芳，蘇靜.抑郁癥患者主觀幸福感的對照研究［J］.精神醫(yī)學(xué)雜志，2007，20(2) : 84－85

［4］江開達(dá).精神病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009: 405

［5］陳良梅，施旺紅，陳元堂.難治性抑郁癥患者認(rèn)知功能損害的對照研究［J］.精神醫(yī)學(xué)雜志，2011，24(2) : 127－128

［6］劉競，李占江.抑郁癥的認(rèn)知行為治療［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(3) : 54－56

［7］Fava GA，F(xiàn)abbri S，Sonino N.Residual symptoms in depression:an emerging therapeutic target［J］.Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry，2002，26(3) : 1019－1027

［8］Keller MB.Pas，present，and future directions for defining optimal reatment outcome in depression: remission and beyond［J］.JAMA，2003，289(1) : 3l52－3160

［9］顧曉瑛，李海林，陳曄.難治性老年抑郁癥的相關(guān)危險因素分析［J］.中國老年學(xué)雜志，2002，22: 464－465

［10］陳銀娣，汪作為，張少平.抑郁癥殘留癥狀及對疾病結(jié)局影響［J］.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2010，20(2) : 76－78

［11］盧衛(wèi)紅，方貽儒.難治性抑郁癥患者的生活質(zhì)量［J］.精神醫(yī)學(xué)雜志，2010，23(5) : 390－392

［12］Fava GA，Rafanelli C，Grandi S，et a1.Prevention of recurrent depression with cognitive behavioral therapy: preliminary findings［J］.Arch Gen Psychiatry，1998，55(3) : 816－820

Effect of cognitive behavior therapy on residual symptoms of depressive patients in community .

ZHANG Jing，ZHOU Dexiang，XU Xiaoyan，et al.
Wuxi Mental Health Center，Wuxi 214151，China

【Abstract】Objective To explore the effect of cognitive behavior therapy on the residual symptoms of depressive patients in community.Methods 60 depressive patients with residual symptoms were randomly divided into study group (30 cases) treated with antidepressants combined with cognitive behavior therapy and control group (30 cases) treated with antidepressants.All the patients were followed up for 12 months and were assessed with Hamilton Depression Scale (HAMD) and WHO quality of life-BREF (WHOQOL-BREF) at baseline and at the end of the follow-up.Results At the end of the 1-year follow up，score of HAMD in study group decreased significantly when compared with the baseline (P＜0.01) and was significantly lower than that in control group (P＜0.01).Factor scores of physical，psychological and social domain in WHOQOL-BREF at the end of the follow up in study group were significantly lower than those at baseline (P＜0.01) and were significantly higher than those in control group at the endpoint (P＜0.01).ConclusionCognitive behavior therapy can relieve the residual symptoms and improve the quality of life of depressive patients in community.

【Key words】Cognitive behavior therapy Depression Residual symptomQuality of life

(收稿日期:2014－06－23)

通訊作者:周德祥，E-mail:2220395251@qq.com

doi:10.3969/j.issn.2095－9346.2015.01.010

【中圖分類號】R749.4

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】2095－9346(2015)－01－0034－03

作者單位:214151，江蘇省無錫市精神衛(wèi)生中心