王留明，涂順桂，陳軍華，熊 慧，彭 芳

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院門診部辦公室，武漢 430030)

國家發(fā)展改革委等部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)實行市場調(diào)節(jié)價有關(guān)問題的通知》文件已出臺一段時間，其意圖是以放開非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格的形式，引入更多社會資金進入衛(wèi)生健康領(lǐng)域，通過社會辦醫(yī)為公眾提供更多醫(yī)療服務(wù)選擇。截至2013年10月，我國公立醫(yī)院和非公立醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)之比為13 440∶10 877，總診療人次和住院人數(shù)之比為9∶1。數(shù)據(jù)顯示在每年超過萬億元的中國醫(yī)療市場中，非公立醫(yī)療機構(gòu)無論是規(guī)模還是服務(wù)人群所占份額均無法比肩公立醫(yī)療機構(gòu)。非公立醫(yī)療機構(gòu)還不具備和公立醫(yī)療機構(gòu)競爭的對等實力，無法在競爭中獲得更多的市場份額。因此，放開非公立醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)價格解除對非公立醫(yī)療機構(gòu)的束縛，使其在競爭中更利于獲得非對稱性優(yōu)勢從而獲得更大的市場份額，這種潛在前景可能會吸引更多社會資本進入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，促進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)平衡健康發(fā)展。

1 非公立醫(yī)療機構(gòu)價格解禁的政策意圖

1．1 發(fā)揮價格杠桿作用 打破公立醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)勢地位 放開非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格，引導和鼓勵社會資本加快進入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，建立起國有醫(yī)療機構(gòu)為主導的多元醫(yī)療服務(wù)體系，促進多元化辦醫(yī)格局的形成并有序發(fā)展，可以打破目前公立醫(yī)療機構(gòu)占據(jù)絕對優(yōu)勢的格局，為緩解民眾看病難的矛盾做出新的嘗試;價格競爭可以促使部分醫(yī)療機構(gòu)對業(yè)務(wù)范圍做出選擇，醫(yī)療機構(gòu)可以不再以所有制形式進行分類，而是以目標人群及服務(wù)內(nèi)容進行區(qū)分，不同層次的醫(yī)療需求均會得到滿足，看病難的現(xiàn)象可能會得到有效緩解。在社會資本更多進入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域后，政府也可以根據(jù)形勢變化及時調(diào)整自身職能，在維護公立和非公立醫(yī)療機構(gòu)公平公開競爭的基礎(chǔ)上，放權(quán)行為也使政府有更多精力投入到基本醫(yī)療服務(wù)建設(shè)中，使醫(yī)療服務(wù)提供的公平性和可及性得到改善。非公立醫(yī)療機構(gòu)如能因為能夠擁有更多的發(fā)展空間以及公平競爭機會而加速發(fā)展，其“鲇魚效應”也能推動公立醫(yī)療機構(gòu)積極做出應對措施，提高服務(wù)質(zhì)量與效率或者迫使部分效率不高、服務(wù)不佳的公立醫(yī)療機構(gòu)退出市場，以免浪費本就嚴重不足的衛(wèi)生資源。

1．2 差異化醫(yī)療服務(wù) 建立一所功能齊全、科室設(shè)置完備的綜合醫(yī)院需要海量資源的投入。非公立醫(yī)療機構(gòu)受資金、人才和社會認知度的制約，如果規(guī)模過大，診療科目過雜，很難實現(xiàn)快速發(fā)展。因此很多民間資本基本采取集中力量創(chuàng)建特色精品?？漆t(yī)院的方式走差異化競爭之路。實施差異化醫(yī)療服務(wù)提供可以降低患者的價格敏感度，提高患者對醫(yī)院的忠誠度，避免與其他類型醫(yī)院發(fā)生直接競爭。未來，新政的實施將進一步打開非公立醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展空間。未來的公立醫(yī)療機構(gòu)將強化公益性角色并確保公民的平等醫(yī)療權(quán)的實施，而非公立醫(yī)療機構(gòu)將被期望在高端醫(yī)療服務(wù)、建立完整醫(yī)療服務(wù)鏈，以及醫(yī)療集團上取得更多成功的經(jīng)驗。

1．3 嘗試多種醫(yī)療費用支付方式 非公立醫(yī)療機構(gòu)在提供多元化、個性化醫(yī)療服務(wù)的同時根據(jù)自身的發(fā)展需求設(shè)計更多費用支付方式:按服務(wù)項目、病種、服務(wù)人次、診斷相關(guān)小組收費或者更多支付方式，將會涌現(xiàn)并在市場競爭的情況下得到充分檢驗，并最終會出現(xiàn)最能適合中國醫(yī)療機構(gòu)的費用支付方式，其在非公立醫(yī)療機構(gòu)取得的成功經(jīng)驗，必將會在公立醫(yī)療機構(gòu)中得到部分或全部應用。

1．4 檢驗醫(yī)療保險機構(gòu)的監(jiān)管職能 非公立醫(yī)療機構(gòu)價格解禁是否會引起患者醫(yī)療費用大幅攀升，其很大程度取決于醫(yī)療保險機構(gòu)是否能發(fā)揮費用控制作用。非公立醫(yī)療機構(gòu)提供的個性化、特色化等非基本醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的費用的支付和監(jiān)管經(jīng)驗將可應用到不同等級的公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)支付體系中。

2 非公立醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)劣勢分析

2．1 劣勢 非公立醫(yī)療機構(gòu)不但不能享受國家的財政補助，還需要繳納賦稅;醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、醫(yī)保、新農(nóng)合定點醫(yī)院確定、大型醫(yī)用設(shè)備持有資格、土地使用政策、接收高校畢業(yè)生就業(yè)、醫(yī)師職稱晉升、科研課題、成果鑒定、接受技術(shù)培訓等，都因為是非公立而面臨很多困難。

2．2 優(yōu)勢

2．2．1 管理機制具有更大的自主性 非公立醫(yī)療機構(gòu)的管理體制不受衛(wèi)生部門政策的束縛，可以根據(jù)自身和市場需求自主設(shè)計最適合自身發(fā)展的組織架構(gòu)形式和組織運行機制，任用職業(yè)化的管理團隊，最大限度提高資源利用效率，一些高成本、高回報的大型醫(yī)療設(shè)備，以及一些療效卓越但同時價格高企的藥品，也可因為自由定價而在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)得到應用，滿足高端人群的需求;非公立醫(yī)療機構(gòu)的人力資源配置也可以自由設(shè)計，可以根據(jù)需要配置適合自身發(fā)展的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、質(zhì)量，以及員工的聘用形式及聘用期限，員工的升職和淘汰將按照其自身的價值進行衡量;在分配制度上，崗位工資制，以崗定薪的方式可以最大限度發(fā)揮人的主觀能動性，也能確保知識密集型、體力密集型醫(yī)務(wù)人員的收入。

2．2．2 資本籌集有更大的優(yōu)勢 由于自身體制靈活，非公立醫(yī)療機構(gòu)比公立醫(yī)療機構(gòu)擁有更多的籌資渠道;在投資方選擇上，不需要考慮所有制形式等復雜的問題而僅需考慮投資收益，因此在資本籌集方面有更多的選擇機會。隨著人口進一步老齡化，以及高新醫(yī)療科技的發(fā)展，投資醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的較高回報率正吸引更多的優(yōu)質(zhì)資金進入衛(wèi)生市場參與爭奪每年達到萬億元的巨大蛋糕。數(shù)據(jù)顯示到目前為止，A股已有16家上市公司先后涉足民營醫(yī)院，相信隨著更多政策的推動，民間資本將在醫(yī)療行業(yè)擴張版圖。

2．2．3 新政將促進非公立醫(yī)療機構(gòu)多向發(fā)展 根據(jù)各類專家的推測，并綜合國外非公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的經(jīng)驗，隨著價格解禁政策的實施以及更多政策的出臺，未來的非公立醫(yī)療機構(gòu)將可能出現(xiàn)的發(fā)展趨勢:面向各類不同VIP的特需服務(wù)型醫(yī)療機構(gòu)將會增加;專注于某一兩個專科發(fā)展或者個體化治療的?？漆t(yī)院將進一步得到發(fā)展;注重于資源利用效率的醫(yī)院集團或者連鎖醫(yī)院將會浮出水面并得到發(fā)展;國外資本將進一步進入中國的醫(yī)療市場并以獨自經(jīng)營或和本地醫(yī)療機構(gòu)合作的方式贏得一部分醫(yī)療市場;擁有完整醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈，如同時覆蓋藥品、器械、體檢、醫(yī)療、康復服務(wù)的醫(yī)療集團將會出現(xiàn)。

3 對公立醫(yī)院的影響

3．1 對發(fā)展方向的影響 在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有足夠的社會資本進入后，衛(wèi)生管理部門將會注重公立醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)提供能力的發(fā)展。公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的部分業(yè)務(wù)將會受到政策限制。公立醫(yī)療機構(gòu)是選擇提供基本醫(yī)療服務(wù)、提供“高、精、尖”的疑難重癥疾病救治服務(wù)還是選擇與各類醫(yī)療機構(gòu)一起競爭中間市場將不得不做出選擇。

3．2 對醫(yī)療服務(wù)的影響 2011年民營醫(yī)院診療人次為2．06億次，占全部診療人次的9．1%;住院人數(shù)為1 047萬人次，占全部住院人次的9．7%［1］。非公立醫(yī)療機構(gòu)雖然在市場總量上處于相對劣勢地位，但其發(fā)展速度正日漸加快。其快速發(fā)展和壯大一方面增加醫(yī)療衛(wèi)生資源，成為醫(yī)療服務(wù)市場的重要補充;另一方面在醫(yī)療服務(wù)市場上與公立醫(yī)院形成競爭關(guān)系，分流公立醫(yī)院的市場份額。隨著價格的放開，非公立醫(yī)療機構(gòu)在爭取病源，特別是部分注重服務(wù)的病源將有更多的優(yōu)勢，此類醫(yī)療機構(gòu)將通過適度提高服務(wù)價格以提供更優(yōu)質(zhì)、個性化的醫(yī)療服務(wù)。此外，價格的放開將會使大型醫(yī)療設(shè)備的購置風險相對降低，因為技術(shù)設(shè)備而造成的公立醫(yī)院對非公立醫(yī)院之間的競爭優(yōu)勢將會被打破。自主定價也使得在公立醫(yī)院內(nèi)受到限制的昂貴藥品能夠更好地在非公立醫(yī)院購置和使用。

3．3 對醫(yī)院人才的沖擊 非公立醫(yī)療機構(gòu)可以憑借雄厚的經(jīng)濟實力和靈活的管理方式，高薪吸引更多專家，招聘到更多能為自身所用的優(yōu)質(zhì)人才，價格解禁也會吸引部分公立醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員選擇到更能體現(xiàn)其價值的非公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)執(zhí)業(yè)。個別公立醫(yī)院某個專業(yè)、?？频娜瞬盘蓐爩⒖赡鼙煌呓狻ｋS著醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的進一步細化，以及人事政策的枷鎖進一步打開，更多公立醫(yī)院的醫(yī)師可增加注冊第二、第三執(zhí)業(yè)地點，可能帶來的負面效果就是公立醫(yī)院的部分專家把更多的精力放到其他的執(zhí)業(yè)地點。另外，利用高薪吸引人才的方式使非公立醫(yī)療機構(gòu)免除培養(yǎng)合格醫(yī)療人才特別是專家級人才所需要花費的大量人、財、物成本尤其是至關(guān)重要的時間成本;非公立醫(yī)療機構(gòu)也可以因為價格解禁而可以采取更能達到醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員雙贏的績效評估方式，所有這些均對公立醫(yī)院留住人才帶來嚴峻考驗。

此外，部分實力雄厚的非公立醫(yī)療機構(gòu)或者是外資獨營的醫(yī)療機構(gòu)將有可能從境外吸引高端醫(yī)療人才就業(yè)，公立醫(yī)院的人才非對稱優(yōu)勢也將因此而受到?jīng)_擊。

4 公立醫(yī)院的應對措施

4．1 培養(yǎng)員工歸屬感 降低核心人員流失率 醫(yī)療行業(yè)是知識密集型行業(yè)，能否擁有合適的人才是真正制約一所醫(yī)院能否生存發(fā)展的關(guān)鍵因素。非公立醫(yī)療機構(gòu)如想獲得進一步發(fā)展，必須有為其所用的核心人才。然而，我國的非公立醫(yī)療機構(gòu)普遍成立時間較短，培養(yǎng)屬于自己的醫(yī)療核心人才無法滿足大部分非公立醫(yī)療機構(gòu)目前的需求，從公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)吸引到核心人才是普遍做法。因此，公立醫(yī)院如能降低其核心人員流失率將有舉足輕重的意義。減少核心人員的流失，提供一份能夠抵制非公立醫(yī)療機構(gòu)的高薪誘惑的薪水，非公立醫(yī)療機構(gòu)的誘惑力將會大幅降低，然而大部分公立醫(yī)療機構(gòu)受制于衛(wèi)生管理部門政策的種種限制無法做到這一點。因此，公立醫(yī)院應該從其他方面采取有效措施以降低核心人員流失率。醫(yī)院應通過各種方式，及時了解并解決與員工切身利益相關(guān)的一些具體問題，適時向員工公開醫(yī)院在一段時間內(nèi)的大政方針，以及發(fā)展中遇到的難題，集思廣益、廣開言路，使每一員工都覺得自己是醫(yī)院的有用一分子;醫(yī)院要盡可能為員工提供施展才華的舞臺，創(chuàng)造其發(fā)揮潛能的事業(yè)平臺，最大限度調(diào)動其工作的積極性，用偉大的事業(yè)凝聚人才、激勵人才;引進公平有效的績效評估體系，打破論資排輩、平均主義的舊觀念;采取有效的制約措施。醫(yī)院可以在引進、分配、晉升、進修培訓等方面制定既能維護人才擇業(yè)自由，又可以保護醫(yī)院正當權(quán)益的政策，通過雙向制約機制以保持醫(yī)院人才隊伍的穩(wěn)定。

4．2 發(fā)展新技術(shù)和新業(yè)務(wù) 提高公立醫(yī)院核心技術(shù)競爭力 醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展密切依賴科學技術(shù)的發(fā)展，新技術(shù)在臨床的開發(fā)和應用是提高醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量的重要途徑，是醫(yī)院增強綜合實力和持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。新技術(shù)新業(yè)務(wù)不僅僅是公立醫(yī)院自身發(fā)展的需要，也是公立醫(yī)院在服務(wù)和環(huán)境等方面無法和民營醫(yī)院競爭的情況下的非對稱性優(yōu)勢。廣大患者關(guān)注的首先是“看好病”，其次才會是選擇“在好的環(huán)境里看病”。因此，公立醫(yī)院一方面應做好基本醫(yī)療服務(wù)，另一方面應爭奪需要高新技術(shù)支持的金字塔最高端的“疑難重癥疾病”病源。對于醫(yī)院已經(jīng)取得的技術(shù)優(yōu)勢，應及時進行知識產(chǎn)權(quán)保護以確保醫(yī)院的正當權(quán)益不受損害。

4．3 建立醫(yī)院聯(lián)盟 集團化發(fā)展 20世紀六七十年代美國就出現(xiàn)部分醫(yī)院為擴大市場份額，提高資源效率而在各地收購、兼并或聯(lián)合功能相同、規(guī)模類似的醫(yī)院。到1995年，全美有20%的醫(yī)院涉及合并與出售，住院醫(yī)療機構(gòu)的總數(shù)從1975年的6 701所下降到1996年的6 376所［2］。20世紀八九十年代以后，新加坡、英國、法國、德國等國的醫(yī)院也興起聯(lián)盟化浪潮，不同層次、功能、規(guī)模的醫(yī)療機構(gòu)，按照不同的功能和分工聯(lián)合、共享資源，促進這些國家醫(yī)療服務(wù)效率的提高［3］。由于我國民眾就醫(yī)習慣選擇大醫(yī)院的原因，一方面區(qū)域性大型醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)空間已趨于飽和，另一方面，中小型醫(yī)療機構(gòu)由于在技術(shù)、設(shè)備，以及品牌等領(lǐng)域的欠缺原因無法吸引足夠的病源。大型醫(yī)院希望將常見病、多發(fā)病、慢性病進行分流，中小型醫(yī)療機構(gòu)意圖以大醫(yī)院品牌吸引更多病源，利用大醫(yī)院人才和技術(shù)優(yōu)勢提高自身服務(wù)質(zhì)量和管理水平的目的正好相互契合。另外，醫(yī)療主管部門也希望能有一種全新的方式進行醫(yī)療資源配置以探索緩解“看病難、看病貴”狀況的可能途徑。

4．4 股份制經(jīng)營醫(yī)院 國內(nèi)部分公立醫(yī)院在發(fā)展方向上已經(jīng)做了很多富有深遠意義的嘗試，如建立物流產(chǎn)業(yè)園、建立住院醫(yī)師培訓中心、建立醫(yī)院聯(lián)盟、托管中小醫(yī)院等。但到目前為止，代表世界絕大部分醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展方向的非公有化還未邁出敢為人先的第一步。如條件合適，不妨嘗試股份制改造——醫(yī)院已經(jīng)投入的所有資產(chǎn)作為國有股份，醫(yī)院未來需要投入的則以股份制進行籌資，鼓勵醫(yī)院廣大職工參與。股份制經(jīng)營的方式，一方面從政策上響應國家提出的國有資產(chǎn)“混合所有制”嘗試;另一方面從經(jīng)營的角度分散醫(yī)院在未來幾年的發(fā)展風險，同時擁有股份的員工則因為休戚與共的目的，也會更加積極為醫(yī)院服務(wù)，而不會因為其他醫(yī)院的誘惑而輕易做出換點執(zhí)業(yè)的決定。最后，以非公立非營利性的方式嘗試發(fā)展，以“鲇魚”的身份體驗“鲇魚”的作用，獲得的第一手資料可以對醫(yī)院的未來發(fā)展提供建設(shè)性參考意義。

［1］ 向 前，王 前，鄒俐愛，等．我國民營醫(yī)院發(fā)展趨勢及對公立醫(yī)院的影響分析［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2013，32(5):14 －15．

［2］ 孫玉安，閆家安．聯(lián)合兼并型醫(yī)院重組模式探索與實踐［J］．中國醫(yī)院管理，2001(6):31-35．

［3］ 李洪兵．我國醫(yī)院集團形成機制研究［J］．中國醫(yī)院管理，2007，27(2):9 －12．