楊士賢，吳鐵鏞，劉曉剛

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膽心綜合征220例誤診文獻分析

楊士賢，吳鐵鏞，劉曉剛

目的 分析膽心綜合征的誤診原因，為臨床早期診斷提供依據。方法 通過檢索并篩選中國知網和萬方數據庫2005—2014年公開發(fā)表符合納入標準的膽心綜合征誤診文獻，對納入病例的一般情況、臨床特征、誤診疾病及確診方法進行分析。結果 共納入膽心綜合征誤診文獻18篇，其中誤診220例。臨床主要表現為胸悶、心前區(qū)不適、胸痛等。誤診為心絞痛160例，急性冠脈綜合征23例，心律失常18例，心肌炎12例，心臟神經官能癥4例，急性下壁心梗2例，病竇綜合征1例。心電圖表現為心肌缺血改變或心律失常。219例行B超檢查確診，1例行CT檢查確診。給予外科手術治療或內科保守治療，1例為植物生存狀態(tài)，其余均恢復較好。結論 膽心綜合征患者因缺乏特異性體征，易誤診，臨床醫(yī)生應對本病加強認識，對疑似患者常規(guī)行腹部B超檢查，以避免誤診。

膽心綜合征；誤診；冠心病

膽心綜合征是由膽道疾病引起的冠狀動脈供血不足、心臟功能紊亂，其主要表現是膽道疾病發(fā)作時，心前區(qū)疼痛和心電圖異常，臨床常誤診為冠心病或其他心臟病[1]。有文獻報道，膽心綜合征的誤診率可達51.5%[2]。筆者通過檢索2005—2014年公開發(fā)表的膽心綜合征誤診文獻，對誤診患者的臨床特征和誤診等情況進行分析，旨在為臨床早期診斷該疾病提供參考，避免誤診。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以“膽心綜合征”和“誤診”為關鍵詞，檢索中國知網和萬方數據庫2005—2014年有關膽心綜合征的誤診文獻，共檢索相關文獻45篇。納入標準：臨床資料完整、誤診情況分析全面、可信度較高、方法合理；排除綜述類及重復發(fā)表的文獻。共納入符合要求的文獻18篇[3-20]。

1.2 方法 對納入研究的18篇膽心綜合征誤診文獻中患者的一般情況、臨床表現、誤診疾病、確診方法和誤診原因等進行分析。

2 結果

2.1 一般情況 18篇文獻中確診為膽心綜合征共408例，其中誤診220例,誤診率為53.9%。其中男108例，女112例，男：女為0.96:1。年齡20～83歲，平均57.9歲。8篇文獻中115例的誘因包括：勞累及情緒激動34例，高脂飲食31例，呼吸道感染5例，飲酒4例，腸炎3例，尿道感染和吸煙各1例，其余36例無明顯誘因[4,6-7,10,12-13,15,19]。誤診時間為1.5 h～16年。

2.2 臨床表現 誤診220例中臨床癥狀為胸悶、心前區(qū)不適139例，心前區(qū)疼痛70例，胸痛62例，上腹部疼痛39例，伴心悸36例，伴惡心、嘔吐19例。11篇文獻中122例有體征記載，其中上腹部壓痛57例，Murphy征陽性43例，劍突下壓痛7例，無明顯異常15例[3,5-6,8-11,14,18-20]。

2.3 心電圖表現 誤診220例中106例僅表現為ST、T輕度改變，ST段下移29例，ST段抬高22例，T波低平11例，T波倒置10例，室性早搏28例，房性心律失常13例，竇性心動過4例，竇性心動過緩13例，束支傳導阻滯7例，心電圖動態(tài)改變10例，正常心電圖8例。

2.4 誤診疾病 誤診為心絞痛160例，急性冠脈綜合征23例，心律失常18例，心肌炎12例，心臟神經官能癥4例，急性下壁心梗2例，病竇綜合征1例。

2.5 確診方法 誤診220例中219例行B超檢查確診，1例行CT檢查確診。B超提示膽囊炎110例，其中合并膽結石61例，慢性膽囊炎急性發(fā)作1例；膽石癥105例；膽總管擴張3例，膽囊息肉1例。CT示膽囊炎、膽囊結石、肝總管下段結石伴擴張1例。

2.6 治療方法及結局 誤診220例中行膽囊切除141例，抗感染、利膽、解痙治療53例，膽道鏡下保留膽囊取石4例，逆行胰膽管造影取石1例，21例給予外科治療膽系疾病后6例仍有心臟癥狀，診斷為膽系疾病合并冠心病，給予內科治療癥狀好轉[16]。1例行膽囊切除患者因術中膽心反射致心臟驟停時間過長，經搶救后為植物生存狀態(tài)[4]，其余患者恢復較好，

3 討論

3.1 發(fā)病機制 膽心綜合征為患有膽道疾病者出現類似冠心病的癥狀、體征及心電圖改變[21]。一般認為，心臟感覺受頸1～5脊神經支配，而膽囊受頸7～10脊神經支配，導致感覺管理上的定位彌散,通過脊髓調節(jié)反射，膽道系統的病理性刺激導致交感神經興奮,而致冠狀動脈收縮,引起冠狀動脈供血不足的相應癥狀,并出現相應的心電圖改變[18]。此外，膽道系統感染時細菌產生的內毒素、心臟抑制因子以及電解質紊亂,也是導致心絞痛的原因；并且長期膽道病變,在胃腸道擴張的刺激下引起冠狀動脈血流灌注減少,從而引發(fā)心絞痛。

3.2 臨床特征 膽心綜合征為心臟無器質性病變，而有膽道系統疾病，或者是膽道系統疾病與冠心病并存。膽道系統疾病加重,心臟癥狀亦加重,膽道系統疾病好轉或治愈,心臟癥狀也隨之好轉或消失;心前區(qū)有不同程度的悶痛或絞痛,常伴心悸、胸悶、氣短,心電圖出現心肌缺血改變或心律失常,但無心肌梗死表現;油膩食物易誘發(fā)心臟癥狀,使用硝酸甘油不易完全緩解;伴上腹部疼痛、惡心嘔吐等癥狀[22]。本研究中高脂飲食31例，6例合并膽道系統疾病，伴上腹部疼痛39例，均有心電圖異常改變。

3.3 誤診原因 有研究報道，膽心綜合征的誤診率高達51.2%[22]。本研究中誤診率為53.9%，與文獻報道相似。本文結果顯示,膽心綜合征易誤診為心絞痛、急性冠脈綜合征、心律失常等。分析誤診原因為：①臨床癥狀不典型。本病中老年人為高發(fā)人群，老年患者往往合并心腦血管疾病，發(fā)生膽系疾病時，缺乏特異性體征。本組僅有43例Murphy征陽性，上腹部壓痛57例。②對膽心綜合征認識不足。臨床醫(yī)生只注重臟器牽扯痛的體表反應區(qū),忽略了神經系統的分布及互為影響的關系，未注意冠心病與膽道疾病的鑒別。只注重老年人冠心病、高血壓的高發(fā)病率,忽略了膽道系統疾病在老年人中的高發(fā)病率及膽心綜合征有年輕化的趨勢。本研究心前區(qū)不適139例，心前區(qū)疼痛70例，胸痛62例。③未選擇特異性檢查項目。本組均未常規(guī)行腹部B超檢查,而是經常規(guī)擴冠、抗凝治療療效不佳后才行腹部B超檢查。

3.4 鑒別診斷 膽心綜合征在臨床表現、心電圖改變方面與冠心病、心絞痛非常相似。以下幾方面有助于鑒別:膽心綜合征患者出現心絞痛時常伴右上腹疼痛;心絞痛多于運動或勞累后發(fā)作，對以心絞痛就診的患者均應詳細詢問病史;心絞痛持續(xù)時間短,發(fā)作時患者有瀕死感,給予擴冠治療有效,而膽絞痛持續(xù)時間長,給予解痙止痛劑可緩解;膽系疾病癥狀緩解后，其心電圖改變可基本恢復正常。

3.5 防范誤診措施

3.5.1 詳細詢問病史并細致查體：如患者無典型膽系疾病的癥狀與體征，而出現心絞痛并伴有心電圖改變，應詳細詢問患者是否為高脂飲食后發(fā)病，胸痛發(fā)作部位是否明確，給予擴冠等治療無效，應想到膽心綜合征的可能。由此提示,詢問病史一定要詳細,查體應細致,高度重視不典型的癥狀體征。

3.5.2 提高對膽心綜合征的認識：有膽道系統疾病的患者可出現類似冠心病的臨床表現,尤其是在老年人發(fā)生率較高,當老年患者出現心前區(qū)或胸骨后疼痛伴心電圖缺血性改變時,在關注冠心病、心絞痛的同時應注意其是否由膽道疾病引起,對臨床癥狀不典型者要及時進行腹部B超檢查。膽心綜合征主要表現為心絞痛、心律失常、心電圖改變等,臨床醫(yī)生應充分認識本病的相關癥狀,并注意與器質性心臟病鑒別。

3.5.3 及時行特異性檢查：心絞痛患者應用心血管藥物治療效果不佳時,應進一步查明有無其他疾病, 行腹部B超檢查即可及時明確診斷[23]，并積極處理原發(fā)病。膽道疾病患者有可能合并冠心病,應先排除心臟原發(fā)病,必要時行冠狀動脈造影檢查以排除冠心病[24-26]。

綜上所述，膽心綜合征臨床癥狀與冠心病相似，臨床應提高對本病的認識，對胸悶、胸痛患者在給予正規(guī)冠心病治療療效不明顯時，應考慮到膽心綜合征的可能，并做進一步檢查以確診。

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100121 北京，北京市朝陽第三醫(yī)院院辦(楊士賢)；100029 北京，中日友好醫(yī)院消化科(吳鐵鏞)；100022 北京，北京市垂楊柳醫(yī)院病理科(劉曉剛)

R575.64

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2095-140X(2015)06-0063-03

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.06.016

2015-01-10 修回時間：2015-03-15)