廖傳軍，張望德，宋盛晗，李 談，張 楊

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·論著·

急性下肢缺血的雜交手術(shù)治療

廖傳軍，張望德，宋盛晗，李 談，張 楊

目的 本研究的目的為評估雜交手術(shù)在急性下肢缺血治療中的作用。方法 回顧性分析2006年1月—2011年12月我科對31例急性下肢缺血患者(35條肢體)行急診雜交手術(shù)的臨床資料，平均隨訪12個月，對患者的通暢率、保肢率及生存率進(jìn)行分析。結(jié)果 31例患者Fontaine Ⅱa級9例，Ⅱb級22例，即時手術(shù)成功率為100%，ABI由術(shù)前的0.24±0.11上升到術(shù)后的0.72±0.15 (P<0.05)，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率分別為16.1%、0，12個月通暢率、保肢率及生存率分別是93.3%、96.7%和96.8%。結(jié)論 對于多平面病變的急性下肢缺血，雜交手術(shù)是一種安全有效的治療方法。

急性下肢缺血；雜交手術(shù)；血管成形術(shù)

急性下肢缺血(acute lower limb ischemia, ALLI)是血管外科臨床常見病，患者常起病較急，若處理不及時，不但有截肢的風(fēng)險，還往往會威脅患者的生命，常見病因包括動脈栓塞、自體或移植血管血栓形成、動脈夾層以及外傷等[1]。自1963年Fogarty首次使用以來，F(xiàn)ogarty導(dǎo)管取栓術(shù)已經(jīng)成為ALLI的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[2]，近年來，隨著腔內(nèi)技術(shù)的快速發(fā)展，越來越多的醫(yī)生開始采用腔內(nèi)技術(shù)來治療ALLI并取得了良好的效果。

對于單獨(dú)平面的ALLI，我們可以選擇Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)或者腔內(nèi)技術(shù)，但是對于多平面病變的ALLI，F(xiàn)ogarty導(dǎo)管取栓術(shù)或者腔內(nèi)技術(shù)往往不能一次性解決所有病變，此時雜交手術(shù)便能展示出它獨(dú)有的優(yōu)勢。許多文獻(xiàn)報道了雜交手術(shù)在治療慢性下肢缺血性疾病(chronic lower limb ischemia, CLLI)的良好效果[3-9]，但是雜交手術(shù)在治療ALLI方面的報道卻少之又少，本研究的目的是分析雜交手術(shù)治療31例ALLI患者(35個肢體)的即時及中期效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我科自2006年1月—2011年12月收治的89例ALLI患者。術(shù)中行常規(guī)造影檢查，其中31例(34.8%)共35條肢體有陽性發(fā)現(xiàn)并行雜交手術(shù)治療。在行雜交手術(shù)治療之前需排除動脈夾層、動脈瘤或外傷等原因?qū)е碌腁LLI。根據(jù)加拿大血管成形術(shù)和支架試驗(yàn)(TASC)Ⅱ[1]推薦標(biāo)準(zhǔn)及我們的治療經(jīng)驗(yàn)，無論是髂動脈病變還是股腘動脈病變，A到C級病變采用腔內(nèi)治療，D級病變采用手術(shù)治療。31例ALLI患者年齡(70.2±13.9)歲，其中男19例，女12例，急性動脈栓塞17例(54.8%)，急性動脈血栓形成14例(45.2%)，F(xiàn)ontaine臨床分級Ⅱa、Ⅱb級分別為9例(29.0%)、22例(71.0%)，基礎(chǔ)疾病：糖尿病、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動、吸煙、尿毒癥分別為11例(35.5%)、19例(61.3%)、8例(25.8%)、17例(54.8%)、16例(51.6%)、1例(3.2%)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在配備了OEC9900移動C臂(GE, USA)的雜交手術(shù)室進(jìn)行，使用局麻或全麻，腹股溝切口進(jìn)入暴露出股總動脈、股淺動脈及股深動脈，動脈阻斷前靜脈給予肝素5000 U，同CLLI一樣，ALLI的雜交手術(shù)也是基于股總動脈存在著狹窄或閉塞病變，在此處切開行內(nèi)膜剝脫、Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)或人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)后再進(jìn)行腔內(nèi)介入治療。對于髂動脈或股動脈病變，A到C級病變首選經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)，PTA術(shù)后若殘余狹窄或并發(fā)癥行支架植入，而對于腘動脈或膝下動脈病變，則單純行PTA。

手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為造影見殘余狹窄率<30%，隨訪過程中動脈狹窄<50%視為通暢，一期通暢定義為未進(jìn)行任何2次介入或手術(shù)治療，而病變部位保持持續(xù)通暢；二期通暢定義為經(jīng)過2次腔內(nèi)或手術(shù)治療，病變部位仍保持通暢。術(shù)后再干預(yù)的指征為支架或人工血管閉塞，患者臨床癥狀明顯者。圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡是指術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡。

1.3 隨訪 所有患者均在術(shù)后1、3、6、12個月來院復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容包括病史詢問、查體、彩色超聲多普勒檢查、下肢動脈多普勒檢查測定臂-踝指數(shù)(ABI)，如果患者臨床癥狀明顯加重或者ABI明顯下降，則進(jìn)行計算機(jī)斷層X線血管造影術(shù)或數(shù)字減影血管造影術(shù)檢查以決定患者是否需要進(jìn)行進(jìn)一步的治療。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 共有31例(35條肢體)ALLI患者接受急診雜交手術(shù)治療。有4例患者同時進(jìn)行了雙側(cè)下肢手術(shù)。股總動脈內(nèi)膜剝脫、Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)是最常見的手術(shù)類型(27/35)，股腘動脈轉(zhuǎn)流術(shù)4例，股股動脈轉(zhuǎn)流術(shù)2例，股總-股深動脈轉(zhuǎn)流術(shù)和股深動脈成形術(shù)分別為1例，而介入治療最常見的是髂動脈PTA及支架植入(19/35)，股淺動脈PTA及支架植入9例，腘動脈及膝下動脈PTA 7例。手術(shù)時間是(128.0±47.0)min，住院時間是(8.2±2.7)d。

本組31例患者手術(shù)成功率達(dá)到了100%，圍手術(shù)期無死亡病例，ABI由術(shù)前的0.24±0.11上升到術(shù)后的0.72±0.15，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥共5例(16.1%)，其中1例(3.2%)出現(xiàn)急性腦梗死，2例(6.5%)出現(xiàn)腹股溝血腫，2例(6.5%)出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)治療后均無后遺癥發(fā)生。

2.2 隨訪結(jié)果 隨訪過程中，1例(3.2%)患者術(shù)后4個月死亡，死因?yàn)槟蚨景Y終末期，生存率為96.8%。余下的30例患者均完成了12個月隨訪。其中24例患者隨訪12個月血管保持通暢，一期通暢率為80.0%(24/30)，5例患者(16.7%)進(jìn)行了再干預(yù)，再干預(yù)時間為術(shù)后(7.3±1.9)個月，二期通暢率為93.3%(28/30)，所有患者再干預(yù)次數(shù)為0～1次，1例患者術(shù)后7個月行膝上截肢術(shù)，12個月保肢率96.7%(29/30)。隨訪12個月患者的ABI為0.65±0.13。

3 討論

對于多平面復(fù)雜的下肢缺血患者或高危患者，雜交手術(shù)治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢，有關(guān)雜交手術(shù)在治療CLLI方面的報道已經(jīng)越來越多。Antoniou等[9]報道了60例CLLI患者61條肢體行雜交手術(shù)治療，手術(shù)成功率和血流動力學(xué)成功率分別是100%和95%，圍手術(shù)期病死率為3%，12個月的一期通暢率和二期通暢率分別是71%和98%。Cotroneo等[10]報道了對44例患者47條肢體行雜交手術(shù)治療，手術(shù)成功率為100%，隨訪2年，2例患者因心肌梗死死亡，6個月的一期通暢率和二期通暢率分別是86.2%和90.8%，2年的一期通暢率和二期通暢率分別是79.1%和86.1%。Piazza等[11]比較了股總動脈內(nèi)膜剝脫聯(lián)合髂動脈支架術(shù)(70例、84條肢體)和開放手術(shù)重建主髂股動脈(92例、164條肢體)在治療髂股動脈閉塞性病變的治療效果，結(jié)果顯示雜交手術(shù)取得了同開放手術(shù)相當(dāng)?shù)募磿r和早期效果，但雜交手術(shù)相對于開放手術(shù)住院時間更短，ICU滯留時間更短，對于高?；颊?，雜交手術(shù)具有更明顯的優(yōu)勢。但是目前對于雜交手術(shù)在治療CLLI方面的報道卻較少。

隨著人口老齡化及平均壽命的延長，動脈硬化性疾病的發(fā)病率越來越高，這就導(dǎo)致了急性下肢動脈血栓形成患者的比例增高，即使是急性下肢動脈栓塞，發(fā)生在本身有動脈硬化的血管上也會加重下肢缺血的程度[12]。Zaraca等[13]將225例急性下肢動脈栓塞和155例急性下肢動脈血栓形成共380例患者隨機(jī)分為兩組，A組共216例患者行術(shù)中選擇性造影，B組164例患者行術(shù)中常規(guī)造影，結(jié)果顯示常規(guī)造影的B組患者術(shù)中陽性發(fā)現(xiàn)率和再干預(yù)率明顯高于選擇性造影的A組患者。越來越多的學(xué)者開始建議在急性下肢缺血手術(shù)中常規(guī)使用造影[14-15]，術(shù)中造影的作用主要體現(xiàn)在：術(shù)中造影能及時明確急性下肢缺血的病因，指導(dǎo)手術(shù)及術(shù)后治療；可以發(fā)現(xiàn)Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)后殘存的病變，必要時可以再次取栓、溶栓或PTA及支架植入；全面評估手術(shù)效果。

雜交手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，可以將多次手術(shù)轉(zhuǎn)化為1次手術(shù)，可以將大手術(shù)簡化為中、小手術(shù)，對于一些高齡或者一般情況不佳、手術(shù)耐受力較差的患者具有更重要的意義。但是雜交手術(shù)在CLLI患者中的優(yōu)勢目前尚待進(jìn)一步的研究確認(rèn)，因?yàn)镃LLI患者往往病情嚴(yán)重，急性下肢缺血帶來的全身血流動力學(xué)改變以及術(shù)后缺血再灌注損傷會嚴(yán)重影響患者的生存率以及保肢率，而且CLLI患者急診行雜交手術(shù)對術(shù)者的手術(shù)技術(shù)、臨床判斷能力以及醫(yī)院的科室間協(xié)調(diào)合作能力都有較高的要求。

本組31例患者共35條肢體行雜交手術(shù)治療，手術(shù)成功率100%，圍手術(shù)期病死率為0，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為16.1%，均無嚴(yán)重后果，說明雜交手術(shù)對于ALLI患者來說是安全的，其手術(shù)風(fēng)險并不比單純手術(shù)高，隨訪12個月，一期通暢率為80.0%，二期通暢率為93.3%，保肢率為96.7%，生存率為96.8%，效果令人滿意。本組病例中無1例患者使用導(dǎo)管接觸溶栓，相對于單純腔內(nèi)治療，雜交手術(shù)中使用導(dǎo)管接觸溶栓的概率較小，一是因?yàn)殡s交手術(shù)中行Fogarty導(dǎo)管取栓方便易行，二是因?yàn)閷?dǎo)管接觸溶栓所需時間較長，對于缺血程度較重的患者容易延誤病情。

綜上所述，對于多平面病變的ALLI患者，雜交手術(shù)是一種安全有效的治療方法，但本研究屬回顧性分析，且樣本例數(shù)較少，以后的研究方向?qū)⑹谴髽颖倦S機(jī)對照試驗(yàn)。

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Hybrid Surgery in Treatment of Patients with Acute Lower Limb Ischemia

LIAO Chuan-jun, ZHANG Wang-de, SONG Sheng-han, LI Tan, ZHANG Yang

(Department of Vascular Surgery, Chaoyang Hospital of Beijing Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100020, China)

Objective To investigate the clinical effect of hybrid surgery in treatment of patients with acute lower limb ischemia (ALLI). Methods Clinical data of 31 ALLI patients (35 limbs) undergoing emergent hybrid surgery during January 2006 and December 2011 was retrospectively analyzed. The average follow-up time was 12 months, and the patency, limb salvage and survival rates were also analyzed. Results Among the 31 patients, 9 patients were Fontaine Ⅱ grade A, and 22 patients were Fontaine Ⅱ grade B. The successful rate of immediate surgery was 100%, and the average ankle/brachial index (ABI) value was increased from preoperative 0.24±0.11 to postoperative 0.72±0.15 (P<0.05), and perioperative morbidity and mortality rates of complications were 16.1% and 0 respectively, and the patency, limb salvage and survival rates of 12 months were 93.3%, 96.7% and 96.8% respectively. Conclusion The hybrid surgery is a safe and effective treatment method for ALLI patients with multilevel lesions.

Acute lower limb ischemia; Hybrid surgery; Angioplasty

100020 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院血管外科

張望德，E-mail：drwangde@vip.sina.com

R654.4

A

2095-140X(2015)06-0035-03

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.06.009

2015-02-02 修回時間：2015-02-28)