(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科,北京100048)
大便失禁是指氣體、液體、固體糞渣不由自主地排出肛門[1],屬于排便功能紊亂的一種。大便失禁可分為完全失禁和不完全失禁[2]。會(huì)陰裂傷按損傷的程度分為4度,會(huì)陰Ⅳ度裂傷是指撕裂累及直腸陰道隔、直腸壁及黏膜,直腸腸腔暴露,為最嚴(yán)重的陰道會(huì)陰撕裂傷[3]。陳舊性會(huì)陰Ⅳ度裂傷多因分娩時(shí)會(huì)陰裂傷未及時(shí)修補(bǔ)或修補(bǔ)失敗造成[4]。子宮肌瘤是女性生殖器官最常見(jiàn)的良性腫瘤,子宮肌瘤手術(shù)也是婦科最多施行的手術(shù)之一,護(hù)理方案比較成熟。但合并大便失禁的子宮肌瘤手術(shù)臨床罕見(jiàn),手術(shù)難度大,切口易污染,術(shù)前術(shù)后的護(hù)理需要有針對(duì)性。本文總結(jié)1例多發(fā)性子宮肌瘤伴大便失禁27年患者圍術(shù)期的護(hù)理體會(huì),現(xiàn)報(bào)告如下。
患者,女,54歲,緣于1986年陰道分娩一4300g的巨大兒,因會(huì)陰裂傷未修補(bǔ)造成陳舊性會(huì)陰Ⅳ度裂傷,致患者出現(xiàn)多年大便失禁(以稀便為主),伴肛門疼痛,影響性生活。近2年大便失禁癥狀加重,每日需墊衛(wèi)生巾。10余年前發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤,子宮肌瘤直徑約1.5cm。2012年3月因經(jīng)期時(shí)間長(zhǎng)、月經(jīng)量多,B超復(fù)診發(fā)現(xiàn)“子宮肌瘤8cm左右”。自3月底陰道出血持續(xù)2個(gè)月左右,曾行診斷性刮宮,提示子宮內(nèi)膜單純性增生。為求進(jìn)一步治療,于2012年5月28日門診入院。一般情況好,無(wú)內(nèi)科合并癥,??撇轶w顯示:陳舊性會(huì)陰Ⅳ度裂傷,肛提肌強(qiáng)度、肛提肌收縮力均為0級(jí),肛門括約肌不完整,肛周輻射狀皺褶部分消失,陰道、直腸缺損3.5cm。肛周紅腫,未破。入院后于2012年6月10日行子宮全切加雙側(cè)卵巢附件切除加陳舊性會(huì)陰Ⅳ度裂傷修補(bǔ)術(shù),術(shù)后未出現(xiàn)任何并發(fā)癥,于2012年6月21日治愈出院。術(shù)后隨訪,患者恢復(fù)良好,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1 心理護(hù)理 患者多年大便失禁,出行不便,肉體痛苦,精神負(fù)擔(dān)重,生活質(zhì)量差;入院前2個(gè)月持續(xù)陰道出血,子宮肌瘤明顯增大,痛苦加重。同時(shí),患者由于缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí),不了解麻醉及手術(shù)經(jīng)過(guò)、手術(shù)預(yù)后情況,有緊張、恐懼情緒。我們向患者及家屬介紹麻醉方式、手術(shù)的必要性、手術(shù)的方法,讓患者了解到術(shù)后可解除目前的痛苦,提高生活質(zhì)量,患者精神壓力減輕,積極配合手術(shù)。鼓勵(lì)家屬更多地理解支持患者,以增強(qiáng)其信心[5]。
2.1.2 術(shù)前檢查及治療 行血、尿常規(guī),肝腎功能、血凝、乙肝、梅毒、HⅣ、X線胸片、心電圖及婦科超聲等檢查。術(shù)前10d給予聚維酮碘擦洗陰道每日1次;外陰涂抹20%鞣酸軟膏每日1次。術(shù)前12 d遵醫(yī)囑行高錳酸鉀溶液坐浴,每日1次。
2.1.3 皮膚及腸道準(zhǔn)備 用肥皂水擦拭外陰及肛門周圍皮膚至微起泡沫,起潤(rùn)滑作用,注意由上到下、自外向內(nèi)的順序,用一次性備皮刀刮凈此處毛發(fā)。由于患者病灶在會(huì)陰部,皮膚較敏感,因此備皮時(shí)動(dòng)作輕柔,避免劃傷皮膚,減少患者不適。請(qǐng)患者術(shù)前1d洗澡更衣。術(shù)前1d口服瀉藥,晚間行肥皂水灌腸,晚上吃流食;術(shù)晨禁食水,并行生理鹽水灌腸。
2.2 術(shù)后護(hù)理
2.2.1 傷口護(hù)理 保持外陰部的清潔、干燥,給予抗生素預(yù)防感染。每日常規(guī)消毒液沖洗外陰2次,并于便后及時(shí)沖洗。觀察腹部的傷口是否有滲血、滲液;有無(wú)紅腫、硬結(jié)及分泌物;觀察陰道出血情況[6]。
2.2.2 疼痛護(hù)理 術(shù)后患者傷口疼痛。疼痛可給患者帶來(lái)不適,疼痛是不適中最為嚴(yán)重的一種表現(xiàn)形式[7]。消除或緩解疼痛是護(hù)士的重要職責(zé)之一,制定并實(shí)施去除或緩解疼痛的護(hù)理措施,如分散患者的注意力、心理疏導(dǎo)、遵醫(yī)囑給予止痛藥等。
2.2.3 病情觀察 患者全身麻醉,術(shù)后6h取去枕平臥位,頭偏向一側(cè),防止嘔吐物誤吸引起窒息。隨時(shí)觀察病情變化,術(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù),每小時(shí)記錄生命體征。
2.2.4 飲食指導(dǎo)及排便訓(xùn)練 術(shù)后禁食3d,禁食期間每日補(bǔ)液量3000~4000ml,以補(bǔ)充患者生理需要量及促進(jìn)傷口愈合。3d后給予清淡、易消化的食物。術(shù)后患者每天做提肛練習(xí)3~4次,每次15min左右,盡量使肛門括約肌收縮。
2.2.5 術(shù)后早期活動(dòng) 手術(shù)后盡早協(xié)助患者在床上做簡(jiǎn)單活動(dòng),翻身1次/2h,加強(qiáng)腿部運(yùn)動(dòng)或四肢按摩,促進(jìn)血液循環(huán),增加腸蠕動(dòng),防止腸粘連和下肢靜脈血栓。
2.2.6 出院指導(dǎo) 出院后注意外陰部清潔衛(wèi)生,注意腹部切口情況。進(jìn)食清淡易消化的食物,多食粗纖維蔬菜和水果,多飲水,保持大便通暢。定期復(fù)查,若有不適癥狀,隨時(shí)就診。
子宮肌瘤合并大便失禁臨床罕見(jiàn),給患者帶來(lái)巨大身心痛苦。手術(shù)治療是解除癥狀、改善生活質(zhì)量的有效方法。根據(jù)該患者的病例特點(diǎn),手術(shù)設(shè)計(jì)亦應(yīng)個(gè)體化,經(jīng)陰道全子宮、雙側(cè)卵巢附件切除加陳舊性會(huì)陰Ⅳ度裂傷修補(bǔ)術(shù)是針對(duì)該患者的治療方法。本例中,圍術(shù)期不同時(shí)期有不同的護(hù)理重點(diǎn)。術(shù)前針對(duì)患者多年痛苦的心理壓力需要心理疏導(dǎo);手術(shù)野長(zhǎng)期受糞便刺激,需要對(duì)術(shù)野進(jìn)行充分準(zhǔn)備,以利于手術(shù)后的恢復(fù);術(shù)后傷口護(hù)理、疼痛護(hù)理、病情觀察、飲食指導(dǎo)、排便訓(xùn)練、出院指導(dǎo)等都是需要個(gè)體化指導(dǎo)。本案例通過(guò)術(shù)前的充分評(píng)估和制定預(yù)案,實(shí)施個(gè)體化圍術(shù)期護(hù)理計(jì)劃,幫助患者較好地實(shí)現(xiàn)了術(shù)后康復(fù),療效滿意。
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[5]黃怡,辛文瓊,馮黎維.心理護(hù)理在大便失禁患兒中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2005,1(20):68-69.
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