（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京100048）

大便失禁是指氣體、液體、固體糞渣不由自主地排出肛門［1］，屬于排便功能紊亂的一種。大便失禁可分為完全失禁和不完全失禁［2］。會陰裂傷按損傷的程度分為4度，會陰Ⅳ度裂傷是指撕裂累及直腸陰道隔、直腸壁及黏膜，直腸腸腔暴露，為最嚴(yán)重的陰道會陰撕裂傷［3］。陳舊性會陰Ⅳ度裂傷多因分娩時會陰裂傷未及時修補或修補失敗造成［4］。子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，子宮肌瘤手術(shù)也是婦科最多施行的手術(shù)之一，護理方案比較成熟。但合并大便失禁的子宮肌瘤手術(shù)臨床罕見，手術(shù)難度大，切口易污染，術(shù)前術(shù)后的護理需要有針對性。本文總結(jié)1例多發(fā)性子宮肌瘤伴大便失禁27年患者圍術(shù)期的護理體會，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，女，54歲，緣于1986年陰道分娩一4300g的巨大兒，因會陰裂傷未修補造成陳舊性會陰Ⅳ度裂傷，致患者出現(xiàn)多年大便失禁（以稀便為主），伴肛門疼痛，影響性生活。近2年大便失禁癥狀加重，每日需墊衛(wèi)生巾。10余年前發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，子宮肌瘤直徑約1．5cm。2012年3月因經(jīng)期時間長、月經(jīng)量多，B超復(fù)診發(fā)現(xiàn)“子宮肌瘤8cm左右”。自3月底陰道出血持續(xù)2個月左右，曾行診斷性刮宮，提示子宮內(nèi)膜單純性增生。為求進一步治療，于2012年5月28日門診入院。一般情況好，無內(nèi)科合并癥，?？撇轶w顯示：陳舊性會陰Ⅳ度裂傷，肛提肌強度、肛提肌收縮力均為0級，肛門括約肌不完整，肛周輻射狀皺褶部分消失，陰道、直腸缺損3．5cm。肛周紅腫，未破。入院后于2012年6月10日行子宮全切加雙側(cè)卵巢附件切除加陳舊性會陰Ⅳ度裂傷修補術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，于2012年6月21日治愈出院。術(shù)后隨訪，患者恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生。

2 護理

2．1 術(shù)前護理

2．1．1 心理護理 患者多年大便失禁，出行不便，肉體痛苦，精神負(fù)擔(dān)重，生活質(zhì)量差；入院前2個月持續(xù)陰道出血，子宮肌瘤明顯增大，痛苦加重。同時，患者由于缺乏醫(yī)學(xué)知識，不了解麻醉及手術(shù)經(jīng)過、手術(shù)預(yù)后情況，有緊張、恐懼情緒。我們向患者及家屬介紹麻醉方式、手術(shù)的必要性、手術(shù)的方法，讓患者了解到術(shù)后可解除目前的痛苦，提高生活質(zhì)量，患者精神壓力減輕，積極配合手術(shù)。鼓勵家屬更多地理解支持患者，以增強其信心［5］。

2．1．2 術(shù)前檢查及治療 行血、尿常規(guī)，肝腎功能、血凝、乙肝、梅毒、HⅣ、X線胸片、心電圖及婦科超聲等檢查。術(shù)前10d給予聚維酮碘擦洗陰道每日1次；外陰涂抹20%鞣酸軟膏每日1次。術(shù)前12 d遵醫(yī)囑行高錳酸鉀溶液坐浴，每日1次。

2．1．3 皮膚及腸道準(zhǔn)備 用肥皂水擦拭外陰及肛門周圍皮膚至微起泡沫，起潤滑作用，注意由上到下、自外向內(nèi)的順序，用一次性備皮刀刮凈此處毛發(fā)。由于患者病灶在會陰部，皮膚較敏感，因此備皮時動作輕柔，避免劃傷皮膚，減少患者不適。請患者術(shù)前1d洗澡更衣。術(shù)前1d口服瀉藥，晚間行肥皂水灌腸，晚上吃流食；術(shù)晨禁食水，并行生理鹽水灌腸。

2．2 術(shù)后護理

2．2．1 傷口護理 保持外陰部的清潔、干燥，給予抗生素預(yù)防感染。每日常規(guī)消毒液沖洗外陰2次，并于便后及時沖洗。觀察腹部的傷口是否有滲血、滲液；有無紅腫、硬結(jié)及分泌物；觀察陰道出血情況［6］。

2．2．2 疼痛護理 術(shù)后患者傷口疼痛。疼痛可給患者帶來不適，疼痛是不適中最為嚴(yán)重的一種表現(xiàn)形式［7］。消除或緩解疼痛是護士的重要職責(zé)之一，制定并實施去除或緩解疼痛的護理措施，如分散患者的注意力、心理疏導(dǎo)、遵醫(yī)囑給予止痛藥等。

2．2．3 病情觀察 患者全身麻醉，術(shù)后6h取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起窒息。隨時觀察病情變化，術(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)護，每小時記錄生命體征。

2．2．4 飲食指導(dǎo)及排便訓(xùn)練 術(shù)后禁食3d，禁食期間每日補液量3000～4000ml，以補充患者生理需要量及促進傷口愈合。3d后給予清淡、易消化的食物。術(shù)后患者每天做提肛練習(xí)3～4次，每次15min左右，盡量使肛門括約肌收縮。

2．2．5 術(shù)后早期活動 手術(shù)后盡早協(xié)助患者在床上做簡單活動，翻身1次／2h，加強腿部運動或四肢按摩，促進血液循環(huán)，增加腸蠕動，防止腸粘連和下肢靜脈血栓。

2．2．6 出院指導(dǎo) 出院后注意外陰部清潔衛(wèi)生，注意腹部切口情況。進食清淡易消化的食物，多食粗纖維蔬菜和水果，多飲水，保持大便通暢。定期復(fù)查，若有不適癥狀，隨時就診。

3 討論

子宮肌瘤合并大便失禁臨床罕見，給患者帶來巨大身心痛苦。手術(shù)治療是解除癥狀、改善生活質(zhì)量的有效方法。根據(jù)該患者的病例特點，手術(shù)設(shè)計亦應(yīng)個體化，經(jīng)陰道全子宮、雙側(cè)卵巢附件切除加陳舊性會陰Ⅳ度裂傷修補術(shù)是針對該患者的治療方法。本例中，圍術(shù)期不同時期有不同的護理重點。術(shù)前針對患者多年痛苦的心理壓力需要心理疏導(dǎo)；手術(shù)野長期受糞便刺激，需要對術(shù)野進行充分準(zhǔn)備，以利于手術(shù)后的恢復(fù)；術(shù)后傷口護理、疼痛護理、病情觀察、飲食指導(dǎo)、排便訓(xùn)練、出院指導(dǎo)等都是需要個體化指導(dǎo)。本案例通過術(shù)前的充分評估和制定預(yù)案，實施個體化圍術(shù)期護理計劃，幫助患者較好地實現(xiàn)了術(shù)后康復(fù)，療效滿意。

［1］Jensen L L．Fecal incontinence：evaluation and treatment［J］．J Wound Continence Nurs，1997，24（5）：277－278．

［2］孫雯，岑瓊，王劍華，等．老年人大便失禁護理的研究進展［J］．中華護理雜志，2007，42（5）：459－461．

［3］樂杰．婦產(chǎn)科學(xué)［M］．6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：225

［4］史宏暉，朱蘭，郎景和，等．重度陳舊會陰殘余修補術(shù)27例分析［J］．實用護理雜志，2004，17（15）：159－160．

［5］黃怡，辛文瓊，馮黎維．心理護理在大便失禁患兒中的應(yīng)用［J］．護士進修雜志，2005，1（20）：68－69．

［6］劉淑杰，吳艷，遲柱波，等．子宮肌瘤患者的護理［J］．中外醫(yī)療，2012（14）：173－173．

［7］鄭修霞．護理基礎(chǔ)［M］．北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，1998：125．