王清，陳湘玉

（1．南京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京210046；2．南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇 南京210008）

急性缺血性腦卒中是一組突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，臨床上表現(xiàn)為一過性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征［1］，是神經(jīng)內(nèi)科的常見病和多發(fā)病，約占全部腦卒中的60%～80%［2］。急性腦梗死大多發(fā)生中老年人，有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高病死率的特征。本文對急性缺血性腦卒中患者早期活動研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 急性缺血性腦卒中的流行病學(xué)

中國疾病預(yù)防控制中心最近的一項(xiàng)調(diào)查顯示：2011年，我國40歲以上缺血性腦卒中標(biāo)化發(fā)病率約為230／10萬，新發(fā)人數(shù)約為133．4萬；腦卒中患者中65歲以下人群約占50%，年輕化趨勢嚴(yán)重［3］。隨著治療手段的不斷進(jìn)步，尤其是在時(shí)間窗內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者可以接受靜脈重組組織型纖溶酶 原 激 活 劑（recombinant tissue－type plasminogen activator，r－tPA）治療和其他有希望的早期療法，在減少卒中死亡方面已取得了很大的進(jìn)展［4］，但是搶救成功后的致殘率仍舊很高。據(jù)統(tǒng)計(jì)［2］，在幸存的腦卒中患者中，有大約3／4存在不能程度的喪失勞動能力，其中嚴(yán)重致殘者約占40%，患者存在著不同程度的偏癱、失語、吞咽困難、認(rèn)知障礙，日常生活不能自理，常伴有精神憂郁、焦慮等心理障礙［5］。在西方國家，腦卒中是最常見的死亡原因和長期致殘?jiān)蛑唬?］。

2 腦卒中的早期康復(fù)

早期康復(fù)已被證明對促進(jìn)急性缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，有著積極的作用［7］，腦卒中住院后的絕對臥床與卒中相關(guān)性肺炎、壓瘡、深靜脈血栓等早期并發(fā)癥的發(fā)生有極大的相關(guān)性，也是不良預(yù)后及死亡的重要預(yù)測因素［8，9］。早期康復(fù)的理論基礎(chǔ)主要是腦的可塑性和功能重組理論［10］?；A(chǔ)研究［11］表明，中樞神經(jīng)受到損傷后，在損傷中心區(qū)周圍的神經(jīng)元并非壞死或凋亡，而是傳導(dǎo)衰竭，形成半暗帶區(qū)，早期康復(fù)主要是針對病灶周圍的半暗帶，通過增加局部腦血流量，從而使這部分細(xì)胞復(fù)活。同時(shí)急性缺血性腦卒中早期溶栓治療的主要目的也是搶救缺血半暗帶區(qū)［12］，減少梗死面積。

2．1 早期康復(fù)開始時(shí)間 目前國內(nèi)外學(xué)者對早期康復(fù)的最佳開始時(shí)間爭論較多，爭論的焦點(diǎn)主要是早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練存在有加重神經(jīng)功能缺損、腦梗死再發(fā)、梗死后出血等風(fēng)險(xiǎn)和長期臥床導(dǎo)致深靜脈血栓形成、壓瘡及關(guān)節(jié)攣縮等一系列并發(fā)癥［13］。WHO推薦的腦卒中康復(fù)訓(xùn)練開始時(shí)間為患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48h［14］。有研究［15］指出：腦卒中早期康復(fù)是安全的，發(fā)病后應(yīng)盡早介入，但未明確開始時(shí)間。Musicco等［16］研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后7d內(nèi)接受康復(fù)治療患者的遠(yuǎn)期療效顯著優(yōu)于延遲康復(fù)的患者。國內(nèi)外學(xué)者近年來對早期活動的開始時(shí)間有大量研究，但時(shí)間多在發(fā)病后48～72h［17－18］，研究［19］證明了腦梗死后72h內(nèi)開始康復(fù)的安全性和有效性。Bernhardt等［19］提出了卒中后24h內(nèi)開始的超早期康復(fù)的概念，其研究顯示卒中后24h內(nèi)康復(fù)的安全性，不增加患者3個月內(nèi)的病死率。Cumming等［20］的研究也顯示卒中后24h內(nèi)康復(fù)可以促進(jìn)患者行走功能恢復(fù)。

2．2 早期康復(fù)的內(nèi)容 近年來學(xué)者提出了早期規(guī)范的三級康復(fù)訓(xùn)練的概念，而最重要的干預(yù)時(shí)間是一級康復(fù)，即病后21d內(nèi)，在卒中單元或神經(jīng)內(nèi)科病房內(nèi)進(jìn)行的康復(fù)訓(xùn)練，研究者提出在患者病情穩(wěn)定后給予早期床邊康復(fù)治療［21］。通過文獻(xiàn)綜述，早期康復(fù)的內(nèi)容包括：鼓勵并協(xié)助患者早期活動、物理治療、作業(yè)治療、語言療法、音樂治療等方面［22］。其中早期活動是早期康復(fù)的最重要的部分，同時(shí)也是卒中單元管理最重要的部分，包括坐立、下床、站立和行走等內(nèi)容［22］，也有學(xué)者提出運(yùn)動訓(xùn)練是急性缺血性腦卒中后一個有效的早期康復(fù)治療方案［23］，并通過動物試驗(yàn)證實(shí)早期運(yùn)動訓(xùn)練對急性缺血性腦卒中大鼠的腦組織有保護(hù)作用，改善了大鼠的神經(jīng)功能缺損情況，運(yùn)動協(xié)調(diào)能力和記憶、空間學(xué)習(xí)能力，并且顯著促進(jìn)了缺血腦皮層的血流灌注量，縮小大鼠腦梗死面積［24］。

3 腦卒中后的早期活動

卒中臨床管理指南推薦須增加卒中后的早期活動［25］，澳大利亞國家卒中基金會專家工作組撰寫的《急性卒中臨床處理指南》推薦急性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能多地進(jìn)行活動［26］，指出急性卒中患者臥床時(shí)間過多，在缺血性腦卒中后1個月內(nèi)，一半以上的死亡與長期臥床有關(guān)，絕大部分的并發(fā)癥出現(xiàn)在發(fā)病后1周，提出臥床弊大于利。但國內(nèi)外學(xué)者對早期活動的開始時(shí)間和活動形式仍無統(tǒng)一定論，很多國內(nèi)的學(xué)者認(rèn)為，腦卒中發(fā)病早期，應(yīng)以床上活動為主，使得早期活動局限在床上進(jìn)行活動，包括良肢位的擺放、Bobath握手、橋式運(yùn)動、床上體位改變等［27－28］。Bernhardt等［9］等提出，早期活動應(yīng)該被定義為有一定頻率的離床活動，不應(yīng)該只在床上進(jìn)行活動，床上活動應(yīng)被認(rèn)為是臥床休息。

3．1 超早期活動 隨著對早期活動開始時(shí)間及活動形式的深入研究，“超早期活動（very early mobilization，VEM）［9］”的概念也隨之被提出，是指在卒中發(fā)生后24h內(nèi)進(jìn)行有一定頻率離床活動。研究［20］指出，超早期活動可以促進(jìn)患者出院直接回家及促進(jìn)患者行走功能的恢復(fù)。Bernhardt等［19］也對超早期活動的有效性和安全性進(jìn)行了相關(guān)的研究，研究證實(shí)了超早期活動的有效性和安全性，在該研究中選擇的病例為全部腦卒中患者，包括出血性卒中和缺血性卒中，神經(jīng)功能缺損程度基線也不同，作者認(rèn)為仍需要大樣本的RCT支持超早期活動。Bernhardt等［29］對超早期活動的安全性及有效性進(jìn)行了的系統(tǒng)評價(jià)，將卒中后超早期活動與延期活動進(jìn)行比較，結(jié)果是明確了超早期活動的安全性和有效性，但仍認(rèn)為缺乏大樣本的RCT研究。

3．2 早期活動 國內(nèi)目前關(guān)于急性腦卒中早期活動的調(diào)查研究很少，僅有一篇關(guān)于成都市部分醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員對腦卒中患者早期活動的認(rèn)識現(xiàn)狀調(diào)查，超過50%的被調(diào)查者對早期活動的起始時(shí)間、活動量和活動頻率均無統(tǒng)一認(rèn)識［30］。West等［31］調(diào)查研究急性腦卒中后14d內(nèi)的患者每天有65%的時(shí)間處于不活動狀態(tài)。West等［32］的另一項(xiàng)調(diào)查研究結(jié)果也并不樂觀，顯示患者第一次離床活動的時(shí)間平均在入院后31h、卒中后46．3h，急性期醫(yī)護(hù)人員更關(guān)注治療和生理學(xué)監(jiān)測。國外學(xué)者也對由?？漆t(yī)生、護(hù)士、理療師、作業(yè)師等202位臨床專家進(jìn)行了調(diào)查研究，旨在了解專家對超早期活動態(tài)度，有77%的專家認(rèn)為急性缺血性腦卒中應(yīng)該在卒中后24h內(nèi)進(jìn)行活動［33］。

3．3 早期活動可能存在的風(fēng)險(xiǎn) 國內(nèi)外專家對早期康復(fù)干預(yù)的最佳開始時(shí)間爭論的焦點(diǎn)主要是在權(quán)衡長期臥床的并發(fā)癥及早期康復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)方面［13］。彭小嶺［18］的研究中提到了急性腦梗死患者早期活動（卒中后72h內(nèi)）可能出現(xiàn)的嚴(yán)重不良事件，定義為早期活動相關(guān)的威脅患者生命、使患者殘疾、延長住院日等的任何事件，主要包括跌倒及跌倒導(dǎo)致骨折、再發(fā)卒中、進(jìn)展性卒中、心肌梗死等。在AVERT系列研究中，患者在卒中后24h內(nèi)離床活動，未見有嚴(yán)重不良事件報(bào)道，與延遲活動相比，隨訪3個月的患者病死率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［19］。

4 早期活動與卒中后患者的自我效能和生活質(zhì)量

急性缺血性的康復(fù)是一個長期的過程，而軀體功能的恢復(fù)速度不是一個線性過程，卒中后3個月內(nèi)恢復(fù)的速度最快［34］，而患者恢復(fù)的速度和程度直接影響到出院后的生活質(zhì)量［28］。近年來，急性腦卒中患者的生活質(zhì)量受到了學(xué)者的關(guān)注，有研究［35］結(jié)果顯示，缺血性腦卒中后的生活質(zhì)量水平偏低，并與患者Barthel指數(shù)、自我效能、抑郁程度等有顯著的相關(guān)性。自我效能這一概念最早有美國斯坦福大學(xué)著名心理學(xué)家班杜拉提出，是指個體對自己是否有能力區(qū)實(shí)施某一行為的期望，是人們對自我行為能力的認(rèn)知與評價(jià)［36］，是一種動態(tài)的認(rèn)知過程，影響個體行為的選擇和努力程度，為預(yù)測行為的出現(xiàn)、產(chǎn)生和堅(jiān)持提供了經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)［37］。國外研究［38］顯示，早期活動增強(qiáng)了患者的自我效能，建立了患者的“控制經(jīng)驗(yàn)”，增強(qiáng)了患者的信心。而國內(nèi)的研究［39－40］顯示，腦卒中患者絕大部分自我效能在發(fā)病初期和恢復(fù)期均處于中、低水平，并且以隨訪研究居多，少有干預(yù)性研究，研究者認(rèn)為自我效能水平是腦卒中肢體運(yùn)動功能康復(fù)進(jìn)程的一個重要的預(yù)測因子，同時(shí)也是預(yù)測生活質(zhì)量的有效指標(biāo)［39］。研究中，抑郁也是影響自我效能的最重要的變量［41］，而超早期活動是否促進(jìn)患者生活質(zhì)量恢復(fù)、通過提高患者的“控制性經(jīng)驗(yàn)”而減輕卒中后抑郁水平、提高自我效能與生活質(zhì)量的關(guān)系等仍有待于進(jìn)一步研究。

5 小結(jié)

通過文獻(xiàn)綜述，不論是RCT、臨床指南還是系統(tǒng)評價(jià)都提出了超早期活動能夠使急性缺血性腦卒中患者獲益。目前，超早期活動的實(shí)踐仍舊是缺乏大樣本的RCT研究及系統(tǒng)評價(jià)，國內(nèi)也缺乏對急性腦卒中患者早期活動狀況的調(diào)查研究，并且對國外學(xué)者研究的“超早期活動”的概念是否同樣適合我國急性腦卒中患者仍值得商榷，有待于進(jìn)一步研究。

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