（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 內(nèi)分泌及康復(fù)科，上海200040）

糖尿病是我國當前面臨的重大公共衛(wèi)生課題，有調(diào)查［1］表明其年齡標化患病率已高達9．7%。據(jù)英國前瞻性糖尿病研究［2］結(jié)果顯示，許多口服抗糖尿病藥物的患者需聯(lián)合胰島素治療；且對2型糖尿病患者進行早期注射胰島素強化治療，可以顯著減少糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病及周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展［3］。2011年，全球有12%的糖尿病患者接受胰島素治療［4］。糖尿病不僅需要早期診斷與治療，更需患者有良好的依從性主動參與疾病管理，尤其是接受胰島素治療的糖尿病患者。本文就如何提高糖尿病患者胰島素治療依從性的研究進展進行綜述。

1 依從性的概念

1．1 依從性的定義 1975年，英國醫(yī)學(xué)科目標題一覽表第一次引進術(shù)語“患者依從性”［5］。1976年Scakett等［6］定義依從性為患者的行為在藥物、飲食、生活方式改變方面及醫(yī)學(xué)指引的意見相一致。在我國，阮芳教授［7］最早將依從性翻譯為“遵醫(yī)行為”。1995年，周達生等［8－9］將依從性定義為患者在求醫(yī)后按照醫(yī)生開列的處方進行治療和遵照醫(yī)囑進行預(yù)防保健的行為，包括個體對醫(yī)囑，如服藥、控制飲食、生活方式改變等遵從的程度。2000年，Martha等［10］認為，傳統(tǒng)的依從性概念反而促進了糖尿病等慢性病的不遵醫(yī)行為，它否決了患者的自由決策權(quán)，和人的獨立自然傾向沖突，患者可能會認為不遵從醫(yī)囑反而是理智的決定。雖然對依從性的概念有不同的看法，但是目前比較公認的觀點還是患者的行為和醫(yī)囑保持一致。

1．2 依從性的意義 既往研究［11］證實，依從性與慢性病控制有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計［12］，因為依從性不佳，至少50%的患者沒能從治療中受益。一項回顧性調(diào)查［13］發(fā)現(xiàn)，提高依從性可減少醫(yī)療費用，而提高自我血糖監(jiān)測可使視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險減少48%［13］。提高接受胰島素治療患者的依從性，可提高糖化血紅蛋白達標率［14－15］。

1．3 胰島素治療依從性的內(nèi)容 Peyrot等［16］認為，有效的胰島素治療依從性包括：入門、依從、堅持、強化四個關(guān)鍵步驟。而為了實現(xiàn)這四個步驟，需要患者和醫(yī)護人員共同參與：（1）醫(yī)護人員必須向患者推薦使用胰島素治療，然后患者必須認可胰島素治療，并且開始接受胰島素治療；（2）醫(yī)護人員需要規(guī)劃出胰島素治療方案，而患者則必須嚴格按照胰島素治療方案進行胰島素治療；（3）醫(yī)生在患者的治療過程中需要調(diào)整處方，而患者也要聽從醫(yī)囑，使用調(diào)整以后的新處方；（4）醫(yī)護人員在適當?shù)臅r候必須進行加強劑量，或是增加干預(yù)的頻率，患者則需要接受并實施強化的治療方案［17］。

2 糖尿病患者胰島素治療依從性的現(xiàn)狀

據(jù)統(tǒng)計［18］，糖尿病患者胰島素治療的依從性較差，50%～80%的糖尿病患者有不同程度的不遵醫(yī)行為。Peyrot等［17］對1250名醫(yī)護人員和1530名接受胰島素治療的糖尿病患者進行了調(diào)查研究，根據(jù)患者的自我報告，33．2%的患者平均1個月有3．3d不遵醫(yī)行為；而根據(jù)醫(yī)護人員的報告顯示，72．5%的患者每個月平均有4．3d不按時注射基礎(chǔ)胰島素，平均有5．7d不按時注射餐時胰島素。林明芳等［19］報道，因有大量的知識、技術(shù)和心理等問題困擾著患者及其家庭成員，使應(yīng)用胰島素筆注射治療的依從性良好者僅占43．8%。劉芬玉等［20］調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，45．8%患者不能夠嚴格按照規(guī)定時間、劑量來注射胰島素。

2．1 患者的依從性障礙 美國一項關(guān)于糖尿病患者的態(tài)度、愿望和需求調(diào)查項目［21］發(fā)現(xiàn)，只有27%的非胰島素依賴型患者相信胰島素可以對他們的疾病治療有幫助，患者的障礙可以分成三個類別：心理性抵抗，不良反應(yīng)，經(jīng)濟困難。其中心理性抵抗包括：認為胰島素治療意味著自我健康保健的失??；害怕注射；認為胰島素注射很復(fù)雜；無法接受生活方式的改變；喪失獨立自主性；擔(dān)心因為注射留下傷疤。副作用包括：低血糖、體重增加、不良影響。經(jīng)濟困難，即胰島素和相關(guān)用品的費用［21－24］。這些都導(dǎo)致了部分患者會盡量延遲開始使用胰島素時間，這被稱為“心理性胰島素抵抗（PIR）”［25］。一項回顧群組調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)［26］，50%的糖尿病患者在糖化血紅蛋白值大于8%，持續(xù)3～5年后，才開始接受胰島素治療。推遲接受胰島素治療，會導(dǎo)致患者發(fā)生高血糖癥，也會增加并發(fā)癥產(chǎn)生的概率［27］。

2．2 醫(yī)護人員的依從性障礙 一些醫(yī)護人員不愿意向患者推薦胰島素，或者是對胰島素持有消極情緒，其對胰島素治療的障礙有：消極的態(tài)度、時間限制、缺乏醫(yī)療保健支持、擔(dān)心不良反應(yīng)、擔(dān)心患者缺乏依從性［28－30］。而一旦醫(yī)護人員對胰島素治療產(chǎn)生疑慮，患者對接受胰島素治療也會產(chǎn)生顧慮［29］。研究［30］顯示，患者對胰島素治療產(chǎn)生疑慮，則醫(yī)生對患者使用胰島素治療的概率會下降49%。

3 提高糖尿病患者胰島素治療依從性的方法

3．1 臨床護理路徑 周敏平［31］將120例需要注射胰島素的2型糖尿病患者隨機分為對照組和實驗組。教育護士從入院開始為實驗組制定健康教育路徑表，健康教育路徑表由建立健康教育目標－具體教育時間－教育內(nèi)容－教育方式－效果評價－施教者和評價者簽名6個部分組成，教育內(nèi)容包括：胰島素筆的保存、安裝、劑量調(diào)節(jié)、用前要勻、排氣、針頭更換、注射部位選取消毒、進針角度、正確拔針、按時進餐，并要求患者在出院后每2周隨訪1次。通過患者自填問卷量表法，能自覺按時進行胰島素治療為完全依從，需要在提醒或監(jiān)督下進行胰島素治療為部分依從．不記得或抗拒胰島素治療為不依從來測量患者依從性。研究顯示，在出院時和出院3個月后，實驗組在正確掌握胰島素筆和胰島素治療依從性方面顯著高于對照組。

3．2 實踐性學(xué)習(xí)模式 閏曉云等［32］將85例不會注射胰島素的患者隨機分為對照組和實驗組，教育護士對實驗組每一位患者，運用實踐型學(xué)習(xí)模式進行健康教育，實踐型學(xué)習(xí)模式由三部分組成：（1）對患者入院2～3d后開始個體化地對患者進行常規(guī)教育；（2）以Roy適應(yīng)模式理論為指導(dǎo)．通過觀察、會談來評估、診斷其行為中的無效行為及各種刺激，實施增加刺激的措施，使刺激作用于人的適應(yīng)范圍，促進人的適應(yīng)反應(yīng)［33］；（3）使用實踐型學(xué)習(xí)模式教授患者注射胰島素。有研究［32］教育護士通過查閱文獻在專家指導(dǎo)下設(shè)計依從性調(diào)查問卷評價患者胰島素注射依從情況，內(nèi)容為：是否堅持注射胰島素，一日注射的次數(shù)，有無漏忘、停止注射、自行換藥現(xiàn)象，能否根據(jù)運動飲食、監(jiān)測結(jié)果調(diào)節(jié)用量，是否定期復(fù)查。問卷的可信度為0．85。評價患者依從效果的標準為：完全依從：出院后一直堅持遵醫(yī)注射，定期監(jiān)測，根據(jù)飲食、運動、檢測結(jié)果調(diào)整用量。部分依從：間斷注射，很少監(jiān)測，亦不調(diào)整用量，出現(xiàn)低血糖或酮癥、酮癥酸中毒、非酮癥性高滲昏迷等嚴重并發(fā)癥時來院。依從性差：出院所帶胰島素用完即停，改用它法治療，出現(xiàn)上述并發(fā)癥時來院。隨訪患者出院后6個月胰島素注射依從情況，實驗組顯著高于對照組。

3．3 協(xié)作型教育模式 陳佩蓮等［34］將60例接受胰島素注射的2型糖尿病患者隨機分為實驗組和對照組，兩組健康教育內(nèi)容相同，教育內(nèi)容包括：糖尿病相關(guān)知識、胰島素注射的理論及技能操作教育。對實驗組采用協(xié)作型教育模式，家屬與醫(yī)護人員協(xié)作共同管理。對兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后3、6個月胰島素注射依從性的情況使用“美國護士協(xié)會（ANA）糖尿病患者治療依從性評估量表”評價，兩組患者出院后，每2周隨訪1次，實驗組隨訪對象為患者和家屬，并檢查胰島素注射自我管理日記。研究表明，實驗組干預(yù)3、6個月后，胰島素治療依從性比對照組胰島素治療依從性提高更為顯著［34］。

3．4 病友支持團隊 病友支持團隊是以班都拉的自我效能理論為理論依據(jù)［35］，首先招募基礎(chǔ)較好的老病友，并對他們實施“飲食的誤區(qū)”、“運動的方法”與“堅持的重要性”、“藥物治療的注意事項”、“血糖監(jiān)測的方法與意義”、“糖尿病足的護理”、“胰島素筆注射”等糖尿病知識講座和交流技巧培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后，利用病友支持團隊隊員來院復(fù)診的時間，讓其先復(fù)診結(jié)束后留院，隊員們輪流幫助糖尿病專科護士對抵觸胰島素治療，或者短時間內(nèi)難以掌握胰島素筆注射技術(shù)的初始胰島素注射患者提供相關(guān)胰島素知識、心理支持及胰島素筆注射技術(shù)。隊員會自行在自己身上注射胰島素，并讓患者在自己面前注射胰島素1次以上，直到規(guī)范為止；并定期舉行病友支持團隊俱樂部活動；以自愿原則，讓老病友和新病友結(jié)對子，面對面或者是打電話、發(fā)短信、利用網(wǎng)絡(luò)進行交流學(xué)習(xí)。研究［36］表明，這種干預(yù)方式使90．8%的患者最終接受了胰島素治療，99．4%的患者掌握了胰島素筆自行規(guī)范注射技術(shù)，同伴教育使患者的思想行為受到影響，從而提高了自我管理水平和自我效能感，增強了患者的胰島素治療依從性。

3．5 看圖對話教育模式 “糖尿病看圖對話”是由國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)起的新型互動式健康教育工具，于2008年3月在英國發(fā)起［37］?！疤悄虿】磮D對話”工具由4張不同主題的彩色地圖組成，主要是利用一系列生動的圖像和標志，將復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識形象化，并讓患者在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下發(fā)現(xiàn)問題和解決問題［38］?！疤悄虿】磮D對話”以患者為中心，使患者主動參與決策，提高了患者的依從性［39］。楊小玲等［40］對37例接受胰島素治療的2型糖尿患者的調(diào)查研究，使用胰島素使用訪談工具對患者進行健康教育，全程分4個步驟，第1步：患者胰島素治療第1天填寫1份“我對胰島素的看法”問卷；第2步：胰島素治療第2天，教育護士對患者在問卷中選擇的問題，通過專業(yè)的訪談參考資料，為患者一對一進行解答，時間約30min；第4步：患者胰島素治療第3天，教育護士使用《話說胰島素》為3～4名有相同胰島素問題的患者開展40～60min的小組討論，第7天再重復(fù)前面3個步驟。第4步：對前面3個步驟沒有障礙的患者，制定胰島素治療方案，內(nèi)容包含個體化胰島素治療、胰島素注射時問及注意事項、個體化血糖監(jiān)測方案、胰島素注射技術(shù)等。通過使用“我對胰島素的看法問卷”對患者依從性進行評價，研究顯示，干預(yù)前后，患者對胰島素的態(tài)度有了明顯改善，遵醫(yī)行為有顯著性提高［40］。

3．6 Orem自理模式 胡麗萍等［41］報道，運用Orem理論可以提高患者的依從性，在一項對50例的患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，用常規(guī)護理模式對對照組患者進行一般護理，對實驗組患者全面評估后找出護理問題，根據(jù)患者存在的和潛在的護理問題及自理能力，運用Orem理論中的完全補償性系統(tǒng)、部分補償性系統(tǒng)和輔助教育系統(tǒng)有針對性地對三種群體的患者予以完全補償護理、部分補償護理和提供支持教育，通過患者自填問卷量表法，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，數(shù)月后糖尿病患者對胰島素注射的依從性顯著升高。

3．7 跨理論模型 跨理論模型認為，如果人們要適應(yīng)主要生活方式改變，需要經(jīng)過五個步驟，即無意圖期、意圖期、準備期、行動期、維持期［42］。在跨理論模型下為患者提供干預(yù)，即首先辨別出患者處于行為變化的哪一個階段，然后根據(jù)患者所處階段行為變化的特征，向患者提供有針對性的干預(yù)措施。該模型建議不同的干預(yù)措施需要運用在患者行為改變的不同階段，這樣可以促使患者進入下一個階段或者防止患者后退到前一個階段。Ryan［43］根據(jù)這5個階段的特征循序漸進地向患者提供胰島素管理、血糖儀、藥物的使用培訓(xùn)、血壓藥物調(diào)整和胰島素調(diào)整的相關(guān)知識培訓(xùn)。在無意圖期，教育者告知患者接受胰島素治療的優(yōu)點；意圖期，幫助患者克服障礙；準備期，和患者制定活動目標，并建立社會支持；行動期，對患者進行隨訪，向患者強化成功的信念，胰島素治療的優(yōu)點，幫助患者克服操作中的困難；維持期，教育者的主要任務(wù)是防止患者犯錯，倒退到前一個階段，這個階段至少要維持6個月才視為合格。Ryan通過建立患者就診小檔案，追蹤就診情況來評價患者就診情況。經(jīng)過數(shù)月，患者的依從性有顯著升高。

3．8 繼續(xù)教育模式 Minze［44］通過對醫(yī)護人員和患者進行繼續(xù)教育，讓他們學(xué)習(xí)更多的與胰島素管理相關(guān)的知識，并讓他們了解一些患者可以申請的醫(yī)療補助計劃，可以緩解患者的經(jīng)濟壓力，增加對胰島素治療的信心，從而提高患者的胰島素治療依從性。

3．9 多學(xué)科密集型糖尿病教育 “多學(xué)科密集型糖尿病健康計劃”［45］，首先，讓患者接受為期10周的與糖尿病有關(guān)的專題學(xué)習(xí)，專題內(nèi)容包括飲食、運動、自我管理和與糖尿病患者生活和行為策略相關(guān)的心理學(xué)問題。然后再進行6～12個月的隨訪，研究發(fā)現(xiàn)患者的胰島素治療依從性有了明顯的改善。

3．10 自我管理模式 White［46］回顧了近10年來接受胰島素注射的糖尿病患者自我管理相關(guān)的英文文獻，得出結(jié)論認為，通過培養(yǎng)糖尿病患者自我管理能力，可以減輕糖尿病患者對胰島素注射的恐懼，從而緩解心理性胰島素抵抗，增強胰島素治療依從性。Serrano等［47］總結(jié)出通過以下幾點可增強患者自我管理能力：讓患者做主要的決定；醫(yī)護人員和患者通過協(xié)作，對治療方案進行抉擇；向患者提供糖尿病教育；鼓勵患者提問，并為患者釋疑解惑；采用個性化的治療；培養(yǎng)患者發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的技能；使用胰島素類似物來減輕血糖波動；鼓勵患者進行血糖監(jiān)測，使患者知曉飲食對血糖波動的影響；使用胰島素筆，從而提高患者的自信心和滿意度。

3．11 錢計數(shù)的計時測試 由于許多醫(yī)護人員認為老年糖尿病患者不能獨立完成胰島素注射，所以許多老年糖尿病患者被剝奪了接受培訓(xùn)的權(quán)利［48］。一項研究［49］通過錢計數(shù)的計時測試了老年糖尿病患者的動手能力和認知能力，從而分辨老年糖尿病患者是否有掌握胰島素注射的必備能力，然后個性化地為老年患者提供健康教育，達到幫助老年患者提高自我管理技能，增強治療依從性的目標。其方法為：總共需計數(shù)9．8歐元，由1張5歐元的紙幣、1枚2歐元的硬幣、2枚1歐元的硬幣、1枚50分的硬幣和3枚10分的硬幣組成，記錄數(shù)錢的時間。如果患者嘗試3次計數(shù)失敗，或者計數(shù)時間大于5min，則測試終止［50］，如果患者能在46s內(nèi)完成測試，則預(yù)示患者在參加結(jié)構(gòu)化的糖尿病培訓(xùn)后，有足夠的能力進行胰島素注射；反之，如果患者不能在46s內(nèi)完成測試，則該患者的糖尿病管理需要醫(yī)護人員和家屬的協(xié)助［51］。

3．12 以護士為主導(dǎo)的強化方案 John等［52］認為，由于患者缺乏與內(nèi)分泌科醫(yī)生和糖尿病教育護士的溝通，以及經(jīng)濟條件等的限制，會導(dǎo)致患者延遲開始使用胰島素的時間，引發(fā)高血糖癥，因此該學(xué)者提出，建立以護士為主導(dǎo)的加快糖尿病患者啟用胰島素治療進程的模式。其干預(yù)內(nèi)容為：（1）全科醫(yī)生和護士與當?shù)氐奶悄虿〗】到逃o士、營養(yǎng)科和內(nèi)分泌科的專家進行一個簡短的會面，這樣以后，這些全科醫(yī)生和護士在工作中遇到困難，便可以向這些專家尋求幫助；（2）全科醫(yī)生和護士參加一個3h的課程。內(nèi)容是如何合理幫助患者使用胰島素治療，如何克服在協(xié)助患者使用胰島素治療中可能遇到的障礙等；（3）全科醫(yī)生和護士共同協(xié)作，促使患者早期啟用胰島素治療，首先由醫(yī)生向符合患者推薦使用胰島素治療，如果患者同意，再由護士與患者共同商討，制定一個個性化的胰島素治療管理計劃；然后，護士會每3d進行電話回訪，并會持續(xù)3個月；3個月后，78%的研究對象啟用了胰島素治療，并且他們的血紅蛋白平均值從8．4%降到了7．5%。

4 小結(jié)

糖尿病患者胰島素治療依從性是決定其預(yù)后的重要因素?；颊咭葝u素治療依從性不僅與患者的治療障礙有關(guān)，也與醫(yī)護人員的障礙有關(guān)。加強健康教育、改善社會支持以及給予足夠的心理支持是提高患者胰島素治療依從性的有效措施，通過這些措施可以將血糖控制在理想水平，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，降低醫(yī)療費用，緩解患者社會心理問題，提高生活質(zhì)量。

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