歐陽(yáng)方

（江漢大學(xué)　附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北　武漢　430015）

腦動(dòng)脈高密度征行靜脈溶栓的臨床療效分析

歐陽(yáng)方

（江漢大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北武漢430015）

摘要：目的探討腦動(dòng)脈高密度征的臨床特點(diǎn)，評(píng)價(jià)腦動(dòng)脈高密度征行靜脈溶栓的安全性及有效性。方法回顧性分析15例入院前行頭部CT發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈高密度征后且有神經(jīng)缺失癥狀患者行靜脈溶栓病例的臨床資料及隨訪結(jié)果。其中采用尿激酶5例，阿普替酶（rt-PA）10例。結(jié)果溶栓后復(fù)查CT、CTA及MRA造影隨訪7例，DSA造影隨訪4例，隨訪時(shí)間3～18個(gè)月，平均10. 4個(gè)月。所有患者臨床癥狀均得到不同程度的改善，并未再次發(fā)生梗死或出血。結(jié)論腦動(dòng)脈高密度征行靜脈溶栓可改善臨床癥狀，且安全性好。

關(guān)鍵詞：腦動(dòng)脈高密度征；阿普替酶；尿激酶；靜脈溶栓

動(dòng)脈高密度征（HAS）是缺血性卒中患者的早期缺血征象之一，大量研究表明HAS是原位血栓栓塞，在臨床上為早期溶栓的重要依據(jù)。HAS在頭部CT平掃上表現(xiàn)為腦動(dòng)脈密度高于周圍腦組織，最常見于大腦中動(dòng)脈密度增高，其次是基底動(dòng)脈密度增高。它反映腦動(dòng)脈近端閉塞和血栓形成。約30％急性缺血性卒中患者在初次CT掃描時(shí)可見HAS，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及頭部CT提示有動(dòng)脈高密度征來早期判斷是否有缺血性卒中，及時(shí)地進(jìn)行溶栓治療對(duì)患者是有益的［1］，據(jù)Neurology報(bào)道，伴有HAS的缺血性卒中患者可從靜脈rt-PA溶栓治療中獲益［2］。本文就江漢大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2010年7月-2012年7月收治的15例腦動(dòng)脈高密度征行靜脈溶栓的病例作一歸納總結(jié)，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

共15例，其中男性9例，女性6例，男女之比為3∶2。年齡范圍為45～75歲，平均約51歲?；颊呒韧懈哐獕翰∈?1例；房顫史4例；糖尿病史3例；長(zhǎng)期吸煙史8例。所有患者入院前均有腦梗死表現(xiàn)，比如同向性偏盲、偏身感覺障礙或（和）偏癱、意識(shí)障礙、言語障礙等。無溶栓禁忌癥如活動(dòng)性內(nèi)出血或出血性素質(zhì)和出血性疾病、凝血障礙性疾病；近期未發(fā)生過腦出血或出血性腦梗死者；無胃腸道及泌尿系統(tǒng)出血，或活動(dòng)性肺結(jié)核者；無肝、腎功能障礙，血小板數(shù)偏低等，治療前血壓控制為收縮壓< 24 kPa （180 mmHg）且舒張壓<14. 66 kPa（110 mmHg）。15例患者腦功能損害的體征持續(xù)在1h以上，均在發(fā)病后0.5～6 h內(nèi)行首次CT掃描。CT影像中均表現(xiàn)為腦動(dòng)脈的高密度征且未發(fā)現(xiàn)低密度病灶包括無陳舊性梗死灶，病情按照NIHSS評(píng)分：4～9分7例，9～15分8例；ABCD評(píng)分<3分5例，35分4例，>5分6例。

1.2病例及影像學(xué)檢查

所有患者院后行CT急診檢查均證實(shí)為腦動(dòng)脈高密度征，其中大腦中動(dòng)脈11例，基底動(dòng)脈4例。共有2例患者表現(xiàn)有意識(shí)障礙，Glasgow昏迷評(píng)分法均>10分。

2　治療

2.1溶栓方法

所有病例根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況分別使用尿激酶或阿普替酶行靜脈溶栓。溶栓時(shí)間均在6 h內(nèi)，其中5例在3 h內(nèi)進(jìn)行溶栓。方法：rt-PA（愛通立）溶栓的劑量為0. 9 mg/kg，其中總量的10％ 1min內(nèi)靜脈推注，剩余的90％以輸液泵靜滴，持續(xù)1 h以內(nèi)滴完［3］；尿激酶組采用廣東天普生物化學(xué)制藥有限公司生產(chǎn)的尿激酶（天普洛欣），溶栓前予20％甘露醇250 mL靜脈點(diǎn)滴，然后予0. 9％氯化鈉注射液100 mL加尿激酶150 萬U靜脈持續(xù)滴注［4］。

2.2溶栓過程的評(píng)分

溶栓過程中每10 min測(cè)定神經(jīng)功能缺損評(píng)分，以后每小時(shí)測(cè)定1次NIHSS評(píng)分，12 h以后每天測(cè)定1次。監(jiān)測(cè)凝血功能及血常規(guī)。所有病例均未出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐、惡心，頭痛及皮膚、牙齦及其他部位出血等不良反應(yīng)。

3　結(jié)果

溶栓后治療24 h觀察患者收縮壓與入院前比較平均下降22 mmHg，舒張壓平均下降12 mmHg，神經(jīng)缺失癥狀得到不同程度改善，24～48 h后復(fù)查頭顱CT或MRI，均未提示有腦出血，所有溶栓后病例NIHSS再評(píng)分<3分；CTA及MRA造影隨訪7例，DSA造影隨訪4例，隨訪時(shí)間3～18個(gè)月，平均10. 4個(gè)月。其中1例使用阿普替酶溶栓的患者行DSA造影提示顱內(nèi)血管未見狹窄，1例基底動(dòng)脈狹窄70％；大腦2例中動(dòng)脈狹窄約50％。

4　討論

缺血性卒中其機(jī)制與脂類介質(zhì)的毒性作用、能量代謝障礙、自由基損傷、氨基酸的神經(jīng)毒性、磷脂膜降解和超載有關(guān)。缺血性卒中時(shí)，腦組織對(duì)缺血的耐受性特別差。腦血流（CBF）供給一旦發(fā)生障礙，很快就會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能異常；缺血達(dá)一定程度后，腦細(xì)胞就不可避免地發(fā)生缺血性壞死。溶栓治療的主要目的是挽救那些尚未壞死的缺血周邊半暗帶區(qū)腦組織。缺血性腦卒中可進(jìn)行有效治療的時(shí)間稱為治療時(shí)間窗。有許多因素可以影響急性腦梗死的溶栓治療時(shí)間窗。不同個(gè)體的溶栓治療時(shí)間窗存在較大的個(gè)體差異。而目前基層醫(yī)院對(duì)于腦血管病檢查主要為CT及DWI，同時(shí)因費(fèi)用較高和時(shí)間過長(zhǎng)或患者不能配合等諸多因素，限制了早期做DWI檢查。因CT檢查時(shí)間要遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于DWI，所以為溶栓的治療爭(zhēng)取了時(shí)間。根據(jù)現(xiàn)有研究資料來看，急性腦梗死發(fā)病3 h內(nèi)絕大多數(shù)患者采用溶栓治療是有效的；發(fā)病3～6 h大部分溶栓治療可能有效；發(fā)病6～12 h小部分溶栓治療也可能有效，隨著梗死時(shí)間的延長(zhǎng)，往往意味著溶栓的成功率降低。而急性腦梗死在早期頭顱CT檢查往往未發(fā)現(xiàn)異常，待病情加重，24～48 h后復(fù)查頭顱CT才能清晰顯示腦梗死區(qū)呈片狀低密度影，而延誤了最佳治療時(shí)機(jī)。在常規(guī)頭顱CT檢查中出現(xiàn)腦動(dòng)脈高密度征，且伴有神經(jīng)定位體征，常是該血管內(nèi)梗死的特異性征象，根據(jù)臨床癥狀及體征可明確診斷，而且早期CT影像出現(xiàn)腦動(dòng)脈高密度征常提示梗死預(yù)后較差，此時(shí)行溶栓治療對(duì)挽救缺血周邊半暗帶區(qū)腦組織、緩解患者癥狀具有重要意義。此次研究對(duì)所有患者進(jìn)行了ABCD量表的評(píng)估，根據(jù)ROTHWELL等曾采用ABCD簡(jiǎn)單評(píng)分TIA后7 d的腦梗死風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)表明：TIA患者ABCD評(píng)分值越高，短期內(nèi)進(jìn)展為腦梗死的概率越高，而ABCD評(píng)分為6分的患者7 d腦梗死的發(fā)生率超過80％［5］。本研究對(duì)部分高風(fēng)險(xiǎn)TIA患者（ABCD > 5分）進(jìn)行溶栓治療獲得良好療效及預(yù)后。此研究病例雖選擇范圍面窄，且全部選擇成功病例，是否能代表群體尚需進(jìn)一步研究，但從頭部CT提示腦動(dòng)脈高密度征患者中行常規(guī)靜脈溶栓是可行有效的，且安全性高，患者能從中獲益。

參考文獻(xiàn)（References）

［1］孫威，丁則昱，張靜波，等.急性腦梗死患者多模式CT指導(dǎo)下的靜脈溶栓治療［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（4）：256-258．

［2］曲東鋒.伴有動(dòng)脈高密度征的缺血性卒中患者可從靜脈溶栓治療中獲益［J］.國(guó)際腦血管病雜志，2006，6（14）：436-437.

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［5］HILL M D，WEIR N U.Is the ABCD score truly useful?［J］. Stroke，2006，37（7）：636-637.

（責(zé)任編輯：范建鳳）

Clinical Analysis of Hyperdense Cerebral Artery Sign Treated with Intravenous Thrombolysis

OUYANG Fang
（Neurology of Affiliated Hospital of Jianghan University，Wuhan 430015，Hubei，China）

Abstract：Objective To explore the clinical characteristics of hyperdense cerebral artery sign，evaluate the safety and efficacy of hyperdense cerebral artery sign treated with intravenous thrombolysis. Methods Retrospectively analyzed the clinical data and follow-up results of 15 cases that were found out having hyperdense cerebral artery sign with CT and having neurological deficit symptoms，and the 15 cases were treated with intravenous thrombolysis. Among the 15 cases，5 were treated with urokinase and 10 were treated with alteplase（rt-PA）. Results After thrombolysis，re-examined with CT，CTA and MRA angiography followed up in 7 cases，DSA angiography followed up in 4 cases，follow-up time was 3 to 18 months，average 10.4 months. The clinical symptoms of all the patients are different degree im?proved，there were not infarction and hemorrhage happened again. Conclusion The hyperdense cerebral artery sign treated with intravenous thrombolytic therapy can improve the clinical symptoms，and the safety is good.

Keywords：hyperdense cerebral artery sign；alteplase；urokinase；intravenous thrombolysis

作者簡(jiǎn)介：歐陽(yáng)方（1984—），男，主治醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)內(nèi)科臨床。

收稿日期：2014-11-05

DOI：10.16389/j.cnki.cn42-1737/n.2015.01.015

中圖分類號(hào)：R743.05

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1673-0143（2015）01-0088-03