陶建青　曾　強　趙瑋琳　石　捷　黃鳳燕

作者單位:530021廣西南寧，廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院

認知康復訓練聯(lián)合吡拉西坦治療精神分裂癥認知功能障礙療效觀察*

陶建青曾強趙瑋琳石捷黃鳳燕

作者單位:530021廣西南寧，廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院

【摘要】目的探討認知康復訓練聯(lián)合吡拉西坦對精神分裂癥認知功能障礙的療效。方法將接受喹硫平治療有認知功能障礙的精神分裂癥患者70例隨機分為研究組和對照組各35例，研究組進行認知康復訓練聯(lián)合吡拉西坦治療，對照組聯(lián)合吡拉西坦治療。分別于治療前及治療后第8周末采用陽性和陰性綜合征量表(PANSS)、數(shù)字廣度測驗(DS)、語詞流暢性測驗(VF)、連線試驗A(TMT-A)及威斯康星卡片分類測驗(WCST)評估。結(jié)果研究組數(shù)字廣度(DS)、語詞流暢性(VF)、分類完成數(shù)(Cc)以及正確應答數(shù)(Rc)較治療前升高(P＜0.01)，PANSS總分、連線試驗(TMT-A)、總應答數(shù)(Ra)、持續(xù)錯誤數(shù)(Rpe)較治療前下降(P＜0.01)。對照組DS、VF、Rc較治療前升高(P＜0.05)，PANSS總分、Rpe較治療前下降(P＜0.01)。在療后第8周末，研究組DS、VF、Cc、Rc評分均高于對照組(P＜0.05)，而TMT-A、Ra、Rpe評分均低于對照組(P＜0.05)。結(jié)論認知康復訓練聯(lián)合吡拉西坦可改善精神分裂癥患者的認知功能。

【關(guān)鍵詞】精神分裂癥喹硫平認知康復訓練吡拉西坦

精神分裂癥是一種常見且嚴重的精神障礙，給患者、家庭、社會造成沉重負擔［1］，其核心問題是社會功能衰退和認知功能下降。至少85%精神分裂癥患者存在持久而嚴重的認知損害，是除了陽性癥狀、陰性癥狀之外精神分裂癥的另一個核心癥狀，認知功能對精神分裂癥的預后具有決定性作用。認知康復訓練與吡拉西坦均對精神分裂癥認知功能障礙有效［2，3］，兩者聯(lián)合是否具有更好的效果?本研究擬進一步探討兩者聯(lián)合治療的臨床價值。

1　對象與方法

1.1對象來源于2011年4月～2014年4月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院精神科住院患者，入組標準:符合國際疾病分類第10版(ICD-10)精神分裂癥的診斷標準，年齡18～45歲，小學以上文化程度，病程3年以下，有認知功能障礙，單一使用喹硫平治療，患者或家屬知情同意，醫(yī)院倫理委員會同意。排除興奮、木僵、不合作、合并嚴重軀體疾病、服用其他益智藥患者。以《中國防治認知功能障礙專家共識》［4］作為認知功能障礙的診斷標準。經(jīng)過篩選，符合入組標準患者70例，采用隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組各35例。研究組男18例，女17例，年齡(28.5±4.1)歲，病程(12.1±3.7)個月，文化程度:小學7例，初中14例，高中及以上14例;對照組男19例，女16例，年齡(27.9 ±3.7)歲，病程(12.5±3.6)個月，文化程度:小學5例，初中12例，高中及以上18例。研究組脫落4例，對照組脫落5例，以末次評估結(jié)果當終點納入分析。兩組患者的性別、年齡、病程、文化程度、脫落率等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2方法

1.2.1治療方法兩組患者均接受喹硫平治療，劑量范圍300～1 000 mg/d，研究組平均日劑量為(591.6± 95.1)mg/d，對照組為(600.3±90.4)mg/d，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組患者均給予吡拉西坦片口服，0.8 g/次，3次/d，療程8周。研究組在藥物治療的基礎上聯(lián)合認知康復訓練。

1.2.2認知康復訓練內(nèi)容主要有: (1)記憶與注意力訓練:包括目測記憶、數(shù)字記憶、語言記憶訓練，走迷宮配對、編碼、著色、找不同、拼圖等注意力訓練; (2)語言表達、邏輯訓練:包括詞匯訓練，語言表達練習，圖形順序推理、數(shù)字順序推理、字母順序推理、符號推理、故事推理、數(shù)學計算、物品歸納分類，觀察事物的共同點、不同點; (3)執(zhí)行功能訓練:設定一個任務，讓患者思考并說出或?qū)懗鋈绾稳ネ瓿? (4)動作協(xié)調(diào)性訓練:包括組織開展刺繡、折紙等手工操作練習，棋牌練習，體操、舞蹈、球賽等集體活動; (5)認知康復訓練原則:每次30 min，每周3次，共8周。做到循序漸進，從形象到抽象，先易后難，逐級推進，反復強化。對良好完成訓練的患者給予物質(zhì)獎勵與精神鼓勵。

1.3評估指標(1)陽性和陰性綜合征量表(Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS)評估病情的嚴重程度; (2)數(shù)字廣度測驗-順背(Digit Span Test，DS)、語詞流暢性測驗(Verbal Fluency Test，VF)、連線試驗A (Trail Making Test-A，TMT-A)及威斯康星卡片分類測驗(Wisconsin Card Sorting Test，WCST)評估認知功能，WCST主要測量指標有總應答數(shù)(Ra)、完成分類數(shù)(Cc)、正確應答數(shù)(Rc)、持續(xù)性錯誤數(shù)(Rpe)。兩組患者分別于治療前及治療后第8周末各評定1次。

1.4統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)錄入計算機，采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后PANSS、DS、VF、TMT-A評分比較

兩組患者治療后PANSS總分均較治療前下降(P＜0.01)，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后DS、VF評分均較治療前升高(P＜0.05，P＜0.01)，研究組TMT-A評分較治療前下降(P＜0.01)，對照組TMT-A評分與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后研究組DS、VF評分高于對照組(P ＜0.05)，TMT-A評分低于對照組(P＞0.01)。見表1。

2.2兩組治療前后WCST評分比較研究組治療后與治療前比較，Ra、Rpe下降，Cc、Rc升高(P＞0.01)，對照組與治療前比較，Rc升高，Rpe下降(P＜0.01);治療后研究組Ra、Rpe評分均低于對照組，Cc、Rc評分均高于對照組(P＜0.05，P＜0.01)。見表2。

表1　兩組治療前后PANSS、DS、VF、TMT-A評分比較(±s)

注:與治療前比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

時間　研究組(n=35)對照組(n=35)　t值　P值治療前PANSS　96.5±14.3　98.2±13.9　0.504　0.616 DS　6.62±1.87　6.71±1.92　0.199　0.843 VF　5.25±1.17　5.34±1.25　0.311　0.757 TMT-A　66.2±10.1　67.30±9.90　0.460　0.647治療后PANSS　66.7±10.6＊＊　69.8±9.7＊＊　0.460　0.647 DS　8.47±1.75＊＊　7.62±1.53*　2.163　0.034 VF　6.87±1.43＊＊　6.04±1.61*　2.280　0.026 TMT-A　50.30±11.60＊＊62.10±13.10　3.990　0.000

表2　兩組治療前后WCST評分比較(±s)

注:與治療前比較，*P＜0.01

時間　研究組(n=35)對照組(n=35)　t值　P值治療前Ra　105.31±9.68　106.43±9.52　0.488　0.627 Cc　2.83±0.72　2.76±0.67　0.421　0.675 Rc　42.29±6.35　43.77±6.82　0.939　0.351 Rpe　21.33±4.42　22.43±4.38　1.046　0.299治療后Ra　96.03±11.25*103.56±13.28　2.560　0.013 Cc　3.92±1.09*　2.81±0.87　4.709　0.000 Rc　53.64±8.99*　49.10±9.38*　2.067　0.043 Rpe　14.26±5.25*　17.33±6.39*2.196　0.031

3　討論

Kraepelin早在1896年提出“早發(fā)性癡呆”的定義時，就將認知功能損害描述為精神分裂癥的特征性癥狀。目前普遍認為精神分裂癥由陽性癥狀、陰性癥狀、認知功能損害三種癥狀組成。認知損害是原發(fā)性、廣泛性的缺陷，獨立于陽性癥狀［5］，是腦功能障礙的表現(xiàn)形式。精神分裂癥患者認知損害涉及知覺、注意、學習記憶、言語、思維、推理以及執(zhí)行等認知過程，這些癥狀持久存在，特別是在注意、記憶和執(zhí)行功能方面［6］。精神分裂癥一級親屬也存在明顯的認知損害，其程度與范圍小于患者但大于正常對照［7］。精神分裂癥認知損害與患者功能結(jié)局有相關(guān)性，認知功能與社會技能、社交功能、社會行為、問題解決，以及能否工作與上學均密切相關(guān)［8，9］。

認知損害的干預研究已成為一大熱點，國外對精神分裂癥認知損害非藥物的治療方法已有數(shù)十種之多，影響力較大的有認知調(diào)整訓練(CAT)、認知強化訓練(CET)、認知矯正治療(CRT)、綜合神經(jīng)認知治療(INT)、神經(jīng)認知強化治療(NET)等，這些經(jīng)過良好設計、實施與評估的研究，顯示認知康復治療可以改善精神分裂癥患者認知功能與社會功能［10～14］。國內(nèi)一項研究在抗精神病藥物系統(tǒng)治療的基礎上，采用包括心理治療、認知矯正治療、康復治療、家庭治療、數(shù)字化網(wǎng)絡治療等多方面內(nèi)容的多元化治療方法，對改善首發(fā)精神分裂癥患者的精神病性癥狀及認知功能有更好的療效［15］。

本研究顯示，精神分裂癥患者的認知功能損害，對照組治療后第8周末，患者數(shù)字廣度、語詞流暢性以及正確應答數(shù)比治療前提高，持續(xù)錯誤數(shù)比治療前下降，連線試驗、總應答數(shù)及分類完成數(shù)與治療前比較無統(tǒng)計學意義，提示喹硫平和吡拉西坦共同改善精神分裂癥患者的注意、記憶及部分執(zhí)行功能。使用喹硫平、認知康復訓練聯(lián)合吡拉西坦治療8周后，患者數(shù)字廣度、語詞流暢性、分類完成數(shù)以及正確應答數(shù)比治療前升高，而連線試驗、總應答數(shù)、持續(xù)錯誤數(shù)比治療前下降，顯示各個認知功能評估指標均比治療前獲得改善，與國外研究［12］結(jié)果相當。在治療終點比較，研究組的各認知功能評價指標均優(yōu)于對照組，提示認知康復訓練聯(lián)合吡拉西坦的綜合性干預措施能全面改善精神分裂癥患者的注意、記憶及執(zhí)行功能，并全面超越吡拉西坦。

近年的觀點認為，第一代抗精神病藥物對陽性癥狀作用明顯，而對陰性癥狀、情感癥狀、認知功能幾乎沒有改善作用。第二代比第一代抗精神病藥物能更好改善認知功能，但不同藥物對認知功能改善有差別，喹硫平可能在言語流暢性和信息加工速度和警覺性的方面更具優(yōu)勢，而氯氮平對認知功能提高表現(xiàn)在言語流暢性、學習記憶、執(zhí)行功能及注意力［16］。

吡拉西坦(Piracetam)是γ-氨基丁酸的衍生物，谷氨酸是吡拉西坦在中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)合力最強的受體，可以直接激動谷氨酸受體，特別是NMDA受體亞型而起作用，吡拉西坦可直接作用于人的大腦皮質(zhì)，激活、保護及修復神經(jīng)細胞，加速信息傳遞，提高學習記憶及思維活動的能力［17］，對精神分裂癥認知功能障礙有部分改善作用［3］。而神經(jīng)可塑性理論認為，外部環(huán)境訓練可以促進相應腦區(qū)神經(jīng)元樹突變長，分枝增加，密度增大;突觸及突觸小結(jié)變大，新突觸連接形成增加，突觸囊泡聚集密度增強［18］。學習與反復訓練能促進認知過程的神經(jīng)生物學水平［19］，這些或是認知康復訓練顯效的機制。

精神分裂癥認知功能障礙十分常見，對預后影響至關(guān)重要，是臨床治療中的難題。為取得更好的療效，建議首選第二代抗精神病藥物進行系統(tǒng)治療，輔以益智類藥物如吡拉西坦，同時進行認知康復訓練等非藥物措施，進行綜合性干預治療策略，降低認知功能障礙對精神分裂社會功能、生活質(zhì)量等預后的不良影響。應進一步擴大研究樣本量與隨訪研究。

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(收?稿日期:2014－10－10)

Effect of cognitive rehabilitation training combined with piracetam on cognitive dysfunction in patients with schizophrenia

TAO Jianqing，ZENG Qiang，ZHAO Weilin，et al
The People’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning 530021，China.

【Abstract】ObjectiveTo explore the effect of cognitive rehabilitation training combined with piracetam on cognitive dysfunction in patients with schizophrenia.Methods70 quetiapine-treated schizophrenic patients with cognitive dysfunction were randomized into study group (35 cases)treated with rehabilitation training combined with piracetam and control group (35 cases)treated with piracetam as adjunctive therapy for 8 weeks.All patients were assessed with Positive and Negative Symptom Scale (PANSS)，digital span test (DS)，the word fluency test (VF)，trail making test A (TMT-A)and Wisconsin Card Sorting Test (WCST)at baseline and at the end of the 8(th)week of the treatment.Results Compared with the baseline，scores of DS，VF，number of Cc Rc in WCST at endpoint in study group increased significantly (P＜0.01)，while total score of HAMD，score of TMT-A，number of Ra，number of Rpe at endpoint decreased significantly (P＜0.01).Score of DS，VF，Rc at the end of the 8-week treatment in control group increased significantly (P＜0.05)，total score of PANSS and number of Rpe at endpoint in control group decreased significantly (P＜0.01).At the end of the 8(th)week，scores of DS，VF，as well as number of Cc，Rc in study group were significantly higher than those in control group (P＜0.05)，and score of TMA，the number of Ra and Rpe in study group were significantly lower than those in control group (P＜0.05).ConclusionCognitive rehabilitation training combined with piracetam can improve the cognitive dysfunction in patients with schizophrenia.

【Key words】Schizophrenia Quetiapine Cognitive rehabilitation training Piracetam

*基金項目:廣西醫(yī)藥衛(wèi)生自籌經(jīng)費計劃課題(編號: Z2014631)

doi:10.3969/j.issn.2095－9346.2015.02.005

【中圖分類號】R749.3

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095－9346(2015)－02－0096－03