朱智佩　張　麗　李　偉　張少偉　李春波

簡(jiǎn)化認(rèn)知行為治療操作手冊(cè)的編制與臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)*

朱智佩張麗李偉張少偉李春波

【摘要】目的編寫(xiě)適用于廣泛性焦慮(GAD)的簡(jiǎn)化認(rèn)知行為治療(SCBT)操作手冊(cè)。方法通過(guò)文獻(xiàn)檢索、相關(guān)培訓(xùn)和臨床實(shí)踐，針對(duì)GAD的癥狀特征編寫(xiě)SCBT操作手冊(cè)。28例GAD患者隨機(jī)分為SCBT組(研究組)和SCBT+藥物組(對(duì)照組)各14例進(jìn)行為期8周的治療，比較治療前后兩組患者自評(píng)療效和誤工時(shí)間，及16位治療師的使用評(píng)價(jià)。結(jié)果建立整套適用于GAD的SCBT治療師操作手冊(cè)，12次治療安排有連貫性。治療后第8周末患者療效自評(píng)研究組高于對(duì)照組(P=0.010);兩組誤工時(shí)間均較各自治療前減少(P＜0.01);研究組誤工時(shí)間低于對(duì)照組(P=0.004)。16位治療師中有12名認(rèn)為比較容易學(xué)習(xí)手冊(cè)中的內(nèi)容，14名認(rèn)為對(duì)患者的適用性比較高。結(jié)論SCBT對(duì)GAD針對(duì)性和有效性較強(qiáng)，并具有良好的可操作性。

【關(guān)鍵詞】廣泛性焦慮障礙簡(jiǎn)化認(rèn)知行為治療操作手冊(cè)評(píng)價(jià)

廣泛性焦慮(Generalized Anxiety Disorder，GAD)在普通人群中患病率可達(dá)6%以上［1］，是一種以缺乏明確對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽及緊張不安為主的焦慮癥［2］，核心特征是慢性、持續(xù)以及難以控制的擔(dān)憂，對(duì)威脅和風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知偏差［3］，并伴有顯著的植物神經(jīng)癥狀、肌肉緊張及運(yùn)動(dòng)性不安［2］，往往共病抑郁、驚恐等，給患者的工作能力、人際交往［4，5］，家庭及社會(huì)帶來(lái)極大的影響［6，7］。目前在臨床上GAD治療以藥物治療為主［8～10］，心理治療為輔，很多情況下單用藥物難以完全緩解病情［3］，患者對(duì)藥物不良反應(yīng)的擔(dān)心更是影響療效的一方面［11］。從心理層面上看，大多數(shù)患者更愿意選擇心理治療［12，13］，且研究證明在維持臨床療效方面優(yōu)于藥物治療［14，15］。

心理治療中最主要的一種方法即認(rèn)知行為治療(Cognitive Behavioral Therapy，CBT)，被認(rèn)為是焦慮癥心理治療方法的金標(biāo)準(zhǔn)［16，17］。包括各種認(rèn)知矯正技術(shù)和行為治療技術(shù):心理教育、時(shí)間管理、擔(dān)憂控制、如何預(yù)防復(fù)發(fā)等［3］，對(duì)焦慮癥效果最好的是暴露和認(rèn)知重建技術(shù)［14］以及對(duì)GAD的放松運(yùn)用［18］。簡(jiǎn)易認(rèn)知行為治療(Brief Cognitive Behavioral Therapy，BCBT)是近幾年國(guó)際上開(kāi)始出現(xiàn)的一種短期心理療法，逐漸在初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，已證實(shí)其治療焦慮癥的有效性［19，20］，總體來(lái)說(shuō)，SCBT的優(yōu)勢(shì)在于治療次數(shù)更少、治療師培訓(xùn)更容易、患者更樂(lè)于接受［14］。國(guó)內(nèi)尚無(wú)針對(duì)GAD的指導(dǎo)性結(jié)構(gòu)化操作手冊(cè)可供未接受過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員使用，并為GAD患者提供及時(shí)有效的心理支持。

本研究編寫(xiě)針對(duì)國(guó)內(nèi)GAD患者的簡(jiǎn)化認(rèn)知行為治療(Simplified Cognitive Behavioral Therapy，SCBT)操作手冊(cè)，并進(jìn)行臨床對(duì)照研究，從患者和治療師兩方面來(lái)評(píng)價(jià)SCBT操作手冊(cè)的應(yīng)用。

1　對(duì)象與方法

1.1編寫(xiě)人員3名心理學(xué)與精神醫(yī)學(xué)專業(yè)的研究生，有6個(gè)月以上的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在PubMed、PsycINFO、Web of Science、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)檢索關(guān)于廣泛性焦慮的認(rèn)知行為治療，閱讀200篇左右的中英文文獻(xiàn)，其中關(guān)于簡(jiǎn)化/簡(jiǎn)短CBT的有26篇。接受過(guò)3次認(rèn)知行為治療的培訓(xùn)，掌握CBT的核心技術(shù)。編寫(xiě)及實(shí)施過(guò)程中，定期接受兩名認(rèn)知行為治療領(lǐng)域的主任醫(yī)師督導(dǎo)，堅(jiān)持保密性、依從性、自主性治療規(guī)則。

1.2資料來(lái)源主要閱讀并參考書(shū)籍《認(rèn)知行為療法:新手治療師實(shí)操必讀》、《學(xué)習(xí)認(rèn)知行為治療圖解指南》、《失眠的認(rèn)知行為治療:逐次訪談指南(翻譯版)》、《焦慮障礙晤談診斷手冊(cè)》、《克服心理阻抗:理性-情緒-行為綜合療法》、《認(rèn)知療法基礎(chǔ)與應(yīng)用(第2 版)》、《抑郁的團(tuán)體認(rèn)知行為治療(第4版)》、《Cognitive-behavioral Treatment for Generalized Anxiety Disorder: From Science to Practice (Practical Clinical Guidebooks)》、《行為矯正技術(shù)(第2版)》等近20本。另外，參考國(guó)內(nèi)研究者改編的認(rèn)知行為治療對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床操作手冊(cè)(Cognitive Behavior Therapy and Skills Training for PTSD in Veterans)，以及國(guó)內(nèi)其他情緒相關(guān)的自助手冊(cè)。

1.3對(duì)象在上海市心理咨詢門(mén)診招募GAD患者，入組標(biāo)準(zhǔn):年齡18～65歲，符合美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(DSM-IV)的臨床GAD診斷，通過(guò)簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神障礙訪談(MINI)篩查，近3個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)任何其他形式的心理咨詢或治療，漢密爾頓焦慮量表(HAMA-14)評(píng)分14～29分，廣泛性焦慮量表(GAD-7)評(píng)分≥5分，漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)評(píng)分＜14分，愿意接受SCBT及治療安排。對(duì)照分組，SCBT組(研究組)和SCBT+藥物組(對(duì)照組)，共入組28例，平均年齡為(33.14±9.68)歲。每組各14例，研究組平均年齡(32.71±8.77)歲，對(duì)照組平均年齡(33.57±10.83)歲，兩組平均年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.4工具問(wèn)卷?xiàng)l目均為自編，患者自我評(píng)估的4個(gè)方面:目前經(jīng)濟(jì)壓力、目前工作/生活壓力、工作/生活狀態(tài)、自我精神狀態(tài)，采用好、一般、差3個(gè)等級(jí)。患者自評(píng)SCBT的療效等級(jí)，采用7級(jí)評(píng)分(1～7分)，1代表效果最不明顯，7代表療效十分顯著。經(jīng)濟(jì)指標(biāo)上采用患者的誤工時(shí)間(因任何原因停止或減少工作/學(xué)習(xí)的時(shí)間)，以每天8 h有效工作時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)。本研究請(qǐng)接受SCBT培訓(xùn)并進(jìn)行完整操作的人員(共16位治療師)評(píng)價(jià)手冊(cè)的3個(gè)方面:對(duì)手冊(cè)中內(nèi)容學(xué)習(xí)難度、手冊(cè)中時(shí)間內(nèi)容流程安排操作性、對(duì)患者的適用性程度。3個(gè)方面的評(píng)價(jià)，采用5級(jí)評(píng)價(jià)(1～5分)，1表示程度最低，5表示程度最高。

1.5統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、頻率等進(jìn)行描述，采用卡方檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)探討組間差異，采用重復(fù)測(cè)量方差分析探討治療前后的變化，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手冊(cè)設(shè)計(jì)與結(jié)構(gòu)SCBT整冊(cè)設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)分為四大部分:使用說(shuō)明、流程目錄、具體治療內(nèi)容和附表。其中具體治療內(nèi)容，是手冊(cè)的主體，詳細(xì)說(shuō)明每次治療的內(nèi)容和時(shí)間的安排，合理分配60 min時(shí)間，強(qiáng)調(diào)4個(gè)關(guān)鍵步驟:反饋家庭作業(yè)，治療重點(diǎn)內(nèi)容，放松技術(shù)訓(xùn)練和布置家庭作業(yè)。見(jiàn)圖1。附表是在治療結(jié)束時(shí)，治療師針對(duì)患者的具體情況提供相應(yīng)的建議，加上患者自己總結(jié)出治療中所學(xué)到的理論知識(shí)、技術(shù)和家庭作業(yè)等表格進(jìn)行匯總成冊(cè)，作為其自助手冊(cè)。每次治療內(nèi)容的重點(diǎn)突出，前后連貫，體現(xiàn)“認(rèn)知-情緒-行為”相融合，第1～5次治療重點(diǎn)在負(fù)性認(rèn)知識(shí)別和矯正，結(jié)合行為的驗(yàn)證。第6次治療重點(diǎn)在對(duì)前期工作的總結(jié)，建立信心。第7～10次治療重點(diǎn)在行為激活，聚焦問(wèn)題解決的過(guò)程，鞏固理性認(rèn)知，掌握暴露技巧。第11～12次，準(zhǔn)備結(jié)束治療，預(yù)防復(fù)發(fā)，建立積極有效的支持系統(tǒng)，樹(shù)立合理的目標(biāo)。見(jiàn)表1。

2.2患者自我評(píng)估情況28例患者自評(píng)目前經(jīng)濟(jì)評(píng)估中等及以上的共有24例(85.7%)，其中研究組14例，對(duì)照組10例，研究組患者高于對(duì)照組(P=0.007)。兩組在實(shí)際工作壓力、工作/生活狀態(tài)和自我精神狀態(tài)3個(gè)方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。認(rèn)為目前工作/生活實(shí)際壓力大的有23例(82.14%)，自我精神狀態(tài)方面，僅3例(10.71%)評(píng)估為好。

2.3兩組治療前后療效自評(píng)和誤工時(shí)間比較治療后第8周末研究組患者療效自評(píng)為(6.07±0.48)分，對(duì)照組為(5.14±0.95)分，研究組高于對(duì)照組(t=7.694，P=0.010)。兩組基線時(shí)誤工時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.632)，兩組治療后第8周末誤工時(shí)間均較各自治療前減少(P＜0.01);治療后第8周末研究組自評(píng)誤工時(shí)間低于對(duì)照組(P=0.004)。見(jiàn)表2。而重復(fù)測(cè)量方差分析表明，治療時(shí)間與治療方式之間無(wú)交互作用(F=0.161，P=0.721)。

表2　兩組治療前后誤工時(shí)間比較(±s)

注:與治療前比較，*P＜0.01

時(shí)間　研究組(n=14)對(duì)照組(n=14)　t值　P值治療前2.86±1.79　4.50±1.56　0.235　0.632 8周末　0.64±0.745*2.50±1.605*10.156　0.004

2.4治療師對(duì)操作手冊(cè)的評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，12名治療師認(rèn)為手冊(cè)學(xué)習(xí)比較容易，14名認(rèn)為操作的流程性適中偏容易，14名認(rèn)為對(duì)患者的適用度較高。見(jiàn)圖2。

3　討論

本SCBT手冊(cè)編寫(xiě)在一定的臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，按照簡(jiǎn)化、循序漸進(jìn)原則，針對(duì)GAD癥狀，每次治療重點(diǎn)明顯，圍繞重建患者“認(rèn)知－情緒－行為”模型，鞏固各種認(rèn)知矯正和行為改變技術(shù)，整體性好，原則上8周治療完成，可減少因不同治療師在CBT技術(shù)操作上的差異，減少培訓(xùn)時(shí)間，提高信心。雖然對(duì)治療師的經(jīng)驗(yàn)等要求不高，但對(duì)于每次治療，仍能體現(xiàn)其自身的局限性，治療過(guò)程中需要針對(duì)操作手冊(cè)中出現(xiàn)的問(wèn)題，定期接受有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的督導(dǎo)。

家庭作業(yè)是影響治療完整性和療效的因素［21］。在布置作業(yè)時(shí)，治療師需評(píng)估患者的完成難度和任務(wù)量;回顧作業(yè)時(shí)協(xié)助其解決遇到的阻礙，給予鼓勵(lì)和肯定?；颊叩闹饔^療效評(píng)價(jià)方面，8周治療結(jié)束后，研究組患者在主觀上接受了SCBT且有效性高。對(duì)照組療效評(píng)價(jià)也較高，提示聯(lián)合治療的作用，但患者對(duì)藥物的不良反應(yīng)、用量及療程的擔(dān)心可能阻礙了療效，結(jié)束后自身應(yīng)對(duì)能力的不確定，治療后誤工時(shí)間持續(xù)減少，提示癥狀逐漸緩解。他們更希望在治療中或治療結(jié)束后建立支持性團(tuán)體治療，相互鼓勵(lì)，提高信心，增強(qiáng)社會(huì)聯(lián)系和溝通。

操作人員臨床實(shí)踐6～15個(gè)月，完整完成的案例數(shù)量不一，但對(duì)該SCBT操作手冊(cè)的使用對(duì)象比較有代表性。認(rèn)為手冊(cè)中內(nèi)容比較容易學(xué)習(xí)，流程時(shí)間的操作性上適中，但總體內(nèi)容對(duì)患者的適用性比較高，接受程度高，這可能與布置家庭作業(yè)時(shí)針對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行調(diào)整有關(guān)，另一方面患者文化程度較高，主觀求治愿望強(qiáng)烈。

本研究中SCBT操作手冊(cè)針對(duì)GAD癥狀編寫(xiě)，但因GAD患者常常共病抑郁、驚恐、軀體等問(wèn)題，研究手冊(cè)中并未有明顯區(qū)分，將繼續(xù)進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，根據(jù)患者和治療師在不同階段提出的問(wèn)題或建議，將進(jìn)一步完善簡(jiǎn)化認(rèn)知行為治療操作手冊(cè)。今后將繼續(xù)擴(kuò)大樣本、考慮在不同區(qū)級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員中進(jìn)行推廣，可對(duì)內(nèi)容進(jìn)行合理修改使其適用于其他輕度精神疾病患者［22～24］，采用更加合適且有效的評(píng)估量表，驗(yàn)證手冊(cè)的療效。今后可開(kāi)發(fā)多通道進(jìn)行治療，比如通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)、電話、郵件、微信等方式實(shí)施該SCBT技術(shù)。

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Establishment and clinical evaluation of Simplified Cognitive Behavioral Therapy manual

ZHU Zhipei，ZHANG Li，LI Wei，et al
Shanghai Mental Health Center，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200030，China

【Abstract】ObjectiveTo establish a Simplify Cognitive Behavioral Therapy (SCBT)manual appropriate for generalized anxiety disorder (GAD).Methods SCBT manual aiming at the symptom characteristics of GAD was compiled after literature retrieval，related training and clinical practices.28 patients with GAD were randomized into study group (14 cases )treated with SCBT and control group (14 cases)treated with SCBT and antianxietic for 8 weeks.The evaluate indicators included self－rated efficacy and the downtime at baseline and at the end of the 8-week treatment，as well as the evaluations of 16 therapeutists.Results A set of SCBT manual used by therapeutists was established for GAD，which consisted of 12 coherent sessions.The self-rated efficacy at the endpoint was significantly higher in study group than that in control group (P=0.010).The downtime at endpoint in both groups decreased significantly when compared with the baseline (P＜0.01)，and it was significantly lower in study group than that in control group (P=0.004).12 out of 16 therapeutists reported that SCBT manual was easy to learn，and 14 out of 16 therapeutists reported that SCBT manual had good applicability.ConclusionSCBT has good pertinency and efficacy for GAD，and can be used conveniently.

【Key words】Generalized anxiety disorder Simplified cognitive behavioral therapy Operating manual Evaluation

(收稿日期:2014－07－18)

通訊作者:李春波，教授，主任醫(yī)師，E-mail: chunbo_li@163.com

作者簡(jiǎn)介］［第一朱智佩(1989～)，女，安徽安慶人，在讀碩士，研究方向:焦慮障礙的心理治療

doi:10.3969/j.issn.2095－9346.2015.02.003*基金項(xiàng)目:“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào):2012BAI01B04);上海市市級(jí)醫(yī)院適宜技術(shù)項(xiàng)目(編號(hào): SHDC12012203)作者單位:200030，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心

【中圖分類號(hào)】R749.7+2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095－9346(2015)－02－0089－04