蘇天明，王建祥，張 鑒，張建花，伍延安，邊成志

(中國(guó)十九冶集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院耳鼻咽喉科，四川 攀枝花 617023)

角型鈦夾在下鼻甲部分切除術(shù)中的臨床應(yīng)用

蘇天明，王建祥，張 鑒，張建花，伍延安，邊成志

(中國(guó)十九冶集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院耳鼻咽喉科，四川 攀枝花 617023)

目的 探討下鼻甲部分切除術(shù)后免鼻腔填塞的方法。方法168例符合下鼻甲部分切除患者行傳統(tǒng)下鼻甲部分切除術(shù)，其中98例(觀(guān)察組)以角型鈦夾閉合鼻甲創(chuàng)面止血，70例(對(duì)照組)用凡士林油紗條或Merocel止血海綿填塞鼻腔止血。比較術(shù)后兩組患者的鼻堵塞、出血量、咽喉干痛、頭痛鼻痛、溢淚、睡眠狀況、換藥時(shí)患者疼痛等指標(biāo)。結(jié)果觀(guān)察組中發(fā)生術(shù)后出血量多6例，發(fā)生率為6.1%，對(duì)照組中術(shù)后抽取紗條時(shí)發(fā)生鼻出血量多4例，發(fā)生率為5.7%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀(guān)察組患者術(shù)后的鼻堵塞、咽喉干痛等主觀(guān)不適癥狀優(yōu)于對(duì)照組，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P＜0.05)。結(jié)論下鼻甲部分切除術(shù)后以角型鈦夾閉合創(chuàng)面止血，免鼻腔填塞，避免鼻腔填塞帶來(lái)的痛苦，可提高患者圍手術(shù)期生活質(zhì)量。

鼻內(nèi)鏡；下鼻甲部分切除；鼻腔填塞；角型鈦夾

下鼻甲含豐富的靜脈血管構(gòu)成的海綿狀血竇，部分切除后創(chuàng)面易出血，臨床上多采取鼻腔填塞止血。為減輕鼻腔填塞給患者帶來(lái)的痛苦，我們?cè)O(shè)計(jì)一套角型鈦夾鉗組合用于下鼻甲部分切除手術(shù)中，取得了滿(mǎn)意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 角型鈦夾組合的制作 角型鈦夾組合由角型鈦夾、角型鈦夾鉗及角型鈦夾成型鉗(輔助器具)組成(如圖1～圖3)。通過(guò)成型鉗將外科鈦夾加工成角型鈦夾，再用角型鈦夾鉗將角型鈦夾夾持到鼻甲創(chuàng)面使之閉合，達(dá)到防止出血的目的。

1.2 一般資料 2005年3月至2013年12月我院共收治符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的168例慢性肥厚性鼻炎患者，其中男性104例，女性64例；年齡18～67歲，平均年齡(36.4±8.6)歲，病程2～21年。術(shù)前詳細(xì)了解所有患者病史，并進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇CT檢查，均排除手術(shù)禁忌證。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分成兩組，其中觀(guān)察組98例以角型鈦夾閉合鼻甲創(chuàng)面止血，對(duì)照組70例用凡士林油紗條或Merocel止血海綿填塞鼻腔止血，兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 手術(shù)方法 (1)鼻內(nèi)鏡下下鼻甲部分切除術(shù)：鼻腔以1%丁卡因、1‰腎上腺素混合液棉片鼻腔黏膜表面麻醉，下鼻甲1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉；鼻內(nèi)鏡下用長(zhǎng)直血管鉗從前向后鉗夾下鼻甲需切除的下鼻甲下端1/4～1/3處，下鼻甲剪沿鉗夾的壓痕從前向后剪除下鼻甲下端；對(duì)下鼻甲骨增生者，切除后可再行咬切除少量骨質(zhì)，便于創(chuàng)面閉合。觀(guān)察組用成型后的角型鈦夾(尾部帶有預(yù)留絲線(xiàn)，日后換藥易取出)從后向前或從前向后形成首尾相接鏈狀?yuàn)A持于創(chuàng)面止血(圖4～圖5)；對(duì)照組行凡士林油紗條或Merocel止血海綿填塞鼻腔止血。鼻腔內(nèi)手術(shù)操作后均有滲出物以及形成的假膜，可造成鼻腔堵塞；觀(guān)察組術(shù)后用吸引管吸出滲出物和假膜，可維持鼻腔通氣或部分通氣；對(duì)照組因鼻腔填塞無(wú)特殊處理。(2)角型鈦夾取出術(shù)：據(jù)術(shù)后鼻腔出血情況，角型鈦夾在術(shù)后1～3 d取出，取出前鼻腔噴1%丁卡因和1%麻黃素滴鼻液1～2次，通常在鼻內(nèi)窺鏡下夾持角型鈦夾頭部的預(yù)留線(xiàn)拉出即可，如遇出血?jiǎng)t用棉片壓迫數(shù)分鐘至半小時(shí)后取出。對(duì)照組在術(shù)后第2天開(kāi)始抽取填塞物，根據(jù)出血情況決定完全抽取時(shí)間，一般需換藥2～3次。

圖1 角型鈦夾

圖2 角型鈦夾鉗

圖3 角型鈦夾成型夾

圖4 鈦夾夾持創(chuàng)面(右)

圖5 鈦夾夾持創(chuàng)面(左)

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 術(shù)后由醫(yī)生、護(hù)士和患者自測(cè)的方法觀(guān)察鼻出血量、鼻堵塞、咽喉干痛、頭痛鼻痛、溢淚、睡眠狀況、換藥時(shí)患者疼痛7項(xiàng)指標(biāo)。

1.4.1 術(shù)后鼻出血量判斷方法 出血多：術(shù)后鼻前孔或咽部有明顯出血，需重新鼻腔填塞止血者；出血少：鼻腔少量滲血，色淡，無(wú)需重新鼻腔填塞者；無(wú)出血：鼻腔無(wú)出血或者微量滲血，無(wú)需處理。

1.4.2 評(píng)估術(shù)后鼻脹痛頭痛及換藥時(shí)疼痛程度 根據(jù)表現(xiàn)及詢(xún)問(wèn)患者，分為3級(jí)：無(wú)明顯疼痛或微痛(-)；輕度疼痛能夠忍受(+)；明顯或劇烈疼痛無(wú)法忍受(++)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后出血情況比較 兩組患者術(shù)后均有不同程度出血。觀(guān)察組6例術(shù)后出血量多，占6.1%；92例出血少，占93.9%。對(duì)照組4例出血量多，占5.7%；66例出血少，占94.3%。兩組出血情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 術(shù)后鼻脹痛頭痛及換藥時(shí)疼痛情況比較 觀(guān)察組術(shù)后鼻脹痛、頭痛及換藥時(shí)疼痛程度均優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 鼻脹痛、頭痛及換藥時(shí)疼痛程度對(duì)比

2.3 術(shù)后不適癥狀比較 觀(guān)察組患者術(shù)后不適癥狀的發(fā)生率顯著少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后患者主觀(guān)自覺(jué)不適癥狀比較[例(%)]

3 討論

鼻腔填塞是鼻內(nèi)鏡術(shù)后止血的重要手段。近年來(lái)隨著生物材料和技術(shù)的不斷創(chuàng)新和進(jìn)步，推出了多種各具特色的鼻腔填塞材料，使鼻腔填塞物的選擇有了更廣泛的空間[1-2]，但填塞后患者會(huì)出現(xiàn)鼻脹痛頭痛、張口呼吸、咽喉干痛、溢淚等一系列不適反應(yīng)，尤其是填塞物的抽取過(guò)程，使患者因恐懼而不愿接受手術(shù)。為了減少填塞物對(duì)鼻腔黏膜的損傷，減輕鼻腔填塞給患者帶來(lái)的痛苦，探索鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔不填塞是發(fā)展鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療鼻腔疾病的新方向，為此我們?cè)O(shè)計(jì)了這套角型鈦夾組合。

下鼻甲在鼻腔生理功能甚至整個(gè)呼吸系統(tǒng)中都起著非常重要的作用[3]，其手術(shù)目的是在保護(hù)下鼻甲功能的同時(shí)將其縮小到最佳體積而改善鼻通氣，因此要求盡可能保留下鼻甲黏膜。目前治療下鼻甲肥大手術(shù)方式較多，內(nèi)鏡下行鼻甲黏膜下骨質(zhì)切除術(shù)和鼻甲黏膜下肥厚組織切除下鼻甲成形術(shù)避免了黏膜損傷，更符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科原則[4]，但術(shù)后均以凡士林紗條填塞止血，給患者帶來(lái)一定的痛苦。低溫等離子射頻消融術(shù)的廣泛應(yīng)用，保持了鼻腔黏膜的正常結(jié)構(gòu)與功能，避免了換藥給患者帶來(lái)的痛苦[5]，但該方法不適應(yīng)于以下鼻甲質(zhì)增生為主的患者，繼而有學(xué)者采用低溫等離子消融術(shù)聯(lián)合下鼻甲骨折外移治療下鼻甲肥大[6]。我科行下鼻甲骨折外移術(shù)后觀(guān)察，有部分患者骨折后恢復(fù)，效果欠佳。有國(guó)內(nèi)學(xué)者采用鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)吸割聯(lián)合電凝止血術(shù)后鼻腔不填塞，可使患者獲得較為輕松而舒適的術(shù)后狀態(tài)和感覺(jué)[7]，但術(shù)后壞死組織無(wú)法預(yù)知，創(chuàng)面恢復(fù)時(shí)間偏長(zhǎng)，且電凝后壞死的組織脫落時(shí)間較長(zhǎng)。角型鈦夾閉合創(chuàng)腔止血，避免了鼻腔填塞，可達(dá)到同樣的止血效果，其還具有結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、使用方便等優(yōu)點(diǎn)，專(zhuān)科醫(yī)生在經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的培訓(xùn)即可準(zhǔn)確的操作，其止血目標(biāo)精確，夾持創(chuàng)面的壓力較填塞物的填塞壓力強(qiáng)。

本研究通過(guò)對(duì)98例鼻內(nèi)鏡下傳統(tǒng)下鼻甲部分切除術(shù)后應(yīng)用成形后的角型鈦夾夾持于創(chuàng)面的臨床觀(guān)察，患者術(shù)后6例出血多，占6.1%，出血多原因考慮與早期制作的器械粗糙、鉗夾時(shí)用力過(guò)大使鈦夾閉合錯(cuò)位、鈦夾未首尾相接等原因有關(guān)。因觀(guān)察組患者鼻腔不填塞，術(shù)后保持鼻腔通氣和部分通氣70例，咽喉干痛、溢淚、睡眠狀況得到明顯改善；同時(shí)鼻腔免填塞減輕了術(shù)后鼻部脹痛頭痛及換藥時(shí)的疼痛，且換藥時(shí)間較短，降低醫(yī)生的勞動(dòng)強(qiáng)度，符合鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療鼻腔疾病的新方向。

綜上所述，角型鈦夾組合應(yīng)用于下鼻甲部分切除術(shù)后止血，避免鼻腔填塞帶來(lái)的痛苦，止血效果可靠，且患者舒適度高，使患者圍手術(shù)期的生活質(zhì)量得到提高，值得在臨床上推廣使用。

[1]錢(qián) 備,朱玉芳,胡繼云.五種鼻腔填塞材料的療效分析與選擇[J].上海醫(yī)學(xué),2007,30:107-110.

[2]沈 私,肖水芳,李天成,等.內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后Rhino凝膠填塞效果的觀(guān)察[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,43(10): 782-785.

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Clinical application of angle type titanium clip in partial inferior turbinectomy.

SU Tian-ming,WANG Jian-xiang,ZHANG Jian,ZHANG Jian-hua,WU Yan-an,BIAN Cheng-zhi.Department of Otorhinolaryngology, Worker's Hospital of China 19thMetallurgical Corporation,Panzhihua 617023,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo discuss the method of avoiding nasal packing after partial inferior turbinectomy.MethodsConventional partial inferior turbinectomy were performed on 168 patients who needed partial inferior turbinectomy.Among the 168 cases,98 patients(observation group)were treated with angle type titanium clip to stop turbinate wound bleeding,and 70 patients(control group)were treated with with vaseline gauze or Merocel hemostatic sponge packing to stop nasal bleeding.Postoperative nasal congestion,hemorrhage volume,dry throat pain, headache,nasal pain,epiphora,sleep status and dressing pain of the two groups were compared.ResultsThere were 6 cases of postoperative bleeding(large amount)in observation group,with an incidence rate of 6.1%,and 4 cases in the control group when extracting the gauze,with an incidence of 5.7%.There was no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).The discomforts of nasal congestion,dry throat pain and other subjective symptoms in observation group were better than those in the control group.The differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionPartial inferior turbinectomy combined with angle titanium clip wound hemostasis could avoid the pain of nasal packing and improve life quality of patients during the perioperation.

Nasal endoscope;Partial inferior turbinectomy;Nasal packing;Angle type titanium clip

R765.9

A

1003—6350（2015）04—0584—03

2014-07-29)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.04.0212

攀枝花市科技計(jì)劃項(xiàng)目[編號(hào)：2012CY-S-22(12)]

蘇天明。E-mail：490001946@qq.com