李軍

（湖南省消防總隊(duì)醫(yī)院燒傷整形科，湖南 長沙 410008）

皮瓣修復(fù)治療四肢嚴(yán)重?zé)齻?3例臨床觀察

李軍

（湖南省消防總隊(duì)醫(yī)院燒傷整形科，湖南 長沙 410008）

目的 探討皮瓣修復(fù)治療四肢嚴(yán)重?zé)齻呐R床療效與技術(shù)要點(diǎn)。方法回顧性分析本院收治的四肢Ⅲ度燒傷患者33例，所有患者均于徹底清創(chuàng)后行皮瓣修復(fù)治療，結(jié)合治療結(jié)果總結(jié)皮瓣修復(fù)療法的臨床應(yīng)用優(yōu)勢及技術(shù)要點(diǎn)。結(jié)果33例患者共皮瓣移植61處，術(shù)后皮瓣全部成活57例(93.4%)、部分成活4例(6.56%)。術(shù)后隨訪6個月～3年，平均(1.7±0.67)年，所有患者的移植皮瓣均無血供障礙，色澤紅潤、質(zhì)地柔軟；33例患者共損傷47個關(guān)節(jié)功能部位，隨訪中恢復(fù)正?；顒诱?1個(87.2%)，另外6個功能輕度受限(12.8%)，無嚴(yán)重障礙患者。結(jié)論根據(jù)患者燒傷位置、形狀及范圍，采用不同類型皮瓣修復(fù)四肢嚴(yán)重?zé)齻谕庥^和功能方面均可達(dá)到滿意效果。

皮瓣修復(fù)；四肢；嚴(yán)重?zé)齻慌R床療效；技術(shù)要點(diǎn)

四肢燒傷在臨床并不鮮見，日常生活和工作中四肢發(fā)揮了全身80%以上的功能，其修復(fù)和治療在功能和外觀方面均有較高要求。臨床調(diào)查結(jié)果顯示，四肢燒傷常常合并有肌腱損傷、神經(jīng)血管外露等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可能發(fā)生關(guān)節(jié)損傷，多數(shù)情況需要需要皮瓣修復(fù)[1]。而對于皮瓣修復(fù)的結(jié)果，各文獻(xiàn)的報(bào)道結(jié)果稍有出入[2-3]。作為人體最主要的功能性結(jié)構(gòu)，四肢的組織學(xué)特點(diǎn)與其功能具有高度適應(yīng)性，如上肢皮膚不易移動，以支持手指的持握和抓捏功能，做皮瓣移植時(shí)，應(yīng)選擇表皮較厚者與之相稱，從而利于指關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。實(shí)質(zhì)上，各文獻(xiàn)結(jié)果的差異性與其皮瓣選擇不無關(guān)系。本研究根據(jù)患者的燒傷位置、形狀及范圍，靈活選擇皮瓣，取得了良好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年6月至2011年4月收治的四肢Ⅲ度燒傷患者33例，其中男性24例，女性9例；年齡12～69歲，平均(38.9±13.5)歲；燒傷面積最小2.7cm×3.3cm，最大10.3cm×16.5cm，平均(13.5±2.67)cm2。燒傷類型：熱壓傷11例、煤氣燒傷10例、電擊傷7例、水泥熟料燒傷5例。燒傷部位：手部13例、足部6例、膝部5例、大腿2例、小腿7例。臨床表現(xiàn)：皮膚呈焦癡樣，無痛覺，造影可見樹枝樣栓塞。

1.2 治療方法 所有患者均于入院后1周左右行切除術(shù)，并根據(jù)個體病情擇期行皮瓣修復(fù)術(shù)。選擇皮瓣前充分考察創(chuàng)面的部位、面積、形狀及嚴(yán)重程度，保障受區(qū)皮瓣面積大于缺損皮瓣15%以上。本組病例皮瓣選擇及獲取情況如下：①手部創(chuàng)面：前臂撓動脈蒂逆行島狀皮瓣3例、前臂骨間背側(cè)動脈蒂島狀皮瓣3例、掌背動脈蒂逆行島狀皮瓣4例。②足部創(chuàng)面：用卜腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂皮瓣2例、脛后動脈蒂逆行島狀皮瓣2例、足底內(nèi)側(cè)逆行島狀皮瓣3例。③膝下及小腿創(chuàng)面：膝內(nèi)側(cè)以隱動脈為軸心血管之半島狀皮瓣2例、脛后動脈蒂逆行島狀皮瓣3例、內(nèi)側(cè)胖腸肌皮瓣2例、腹壁下動脈為蒂之胸臍皮瓣1例。④大腿創(chuàng)面：股薄肌皮瓣2例、縫匠肌皮瓣1例。術(shù)后留置引流管，進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓封閉引流，維持壓力125～450mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，根據(jù)患者個體病情引流7～10 d。

2 結(jié) 果

33例患者共皮瓣移植61處，術(shù)后皮瓣全部成活57例(93.4%)、部分成活4例(6.56%)。術(shù)后隨訪6個月～3年，平均(1.7±0.67)年，所有患者的移植皮瓣均無血供障礙，色澤紅潤、質(zhì)地柔軟；33例患者共損傷47個關(guān)節(jié)功能部位，隨訪中恢復(fù)正?；顒诱?1個(87.2%)，另外6個功能輕度受限(12.8%)，無嚴(yán)重功能障礙患者，見表1和表2。

表1 患者皮瓣修復(fù)部位及存活情況[例（%）]

表2 患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[例（%）]

3 討論

據(jù)報(bào)道[4]，隨著燒傷治療水平的提高，其治愈率已達(dá)到98.0%以上，尤其是皮瓣移植技術(shù)的應(yīng)用，使燒傷患者的外觀和功能修復(fù)水平達(dá)到一個新的高度。多年的臨床實(shí)踐表明[5-6]，皮瓣移植具有以下優(yōu)勢：①局部血運(yùn)豐富，移植后成活率高，可修補(bǔ)較大面積的組織缺損。②獲取方便，可及時(shí)手術(shù)，防止延遲手術(shù)所造成的感染或炎癥。③取材部位和取材方式靈活，島狀或半島狀、順行或逆行、局部或游離均可，相較于常規(guī)手術(shù)，受供區(qū)選擇和手術(shù)入路限制小，可以增加手術(shù)的適配性。然而，對于嚴(yán)重?zé)齻颊叨裕３：喜⒂薪钅?、肌腱和關(guān)節(jié)損傷，其皮瓣修復(fù)術(shù)相較于常規(guī)燒傷，更為棘手。一方面，受形狀和大小比例限制，移植皮瓣對所修復(fù)創(chuàng)面的局部外觀和結(jié)構(gòu)造成一定破壞；另一方面，術(shù)后長時(shí)間的制動可能導(dǎo)致血供障礙，影響其傷口愈合和功能恢復(fù)。本研究對33例Ⅲ度四肢燒傷患者行皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)中根據(jù)燒傷位置、形狀及范圍，選用不同類型皮瓣，取得了較好效果。在納入實(shí)驗(yàn)的33例患者中共皮瓣移植61處，全部成活57處(93.4%)、部分成活4例(6.56%)，無手術(shù)失敗病例；共損傷47個關(guān)節(jié)功能部位，隨訪中恢復(fù)正?；顒诱?1個(87.2%)，另外6個功能輕度受限(12.8%)，無嚴(yán)重障礙患者。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了皮瓣修復(fù)術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值，結(jié)合該結(jié)果，本文將皮瓣修復(fù)術(shù)治療四肢重度燒傷的要點(diǎn)歸結(jié)如下：

首先，合理把握手術(shù)時(shí)機(jī)?；趪?yán)重?zé)齻麆?chuàng)面更易發(fā)生感染，學(xué)者們就“是否一期閉合創(chuàng)面”這一問題存在諸多爭議。部分學(xué)者認(rèn)為[7]，嚴(yán)重?zé)齻颊咔邪V后創(chuàng)面存在較多壞死組織，且清創(chuàng)時(shí)難以做到徹底清除，局部存有細(xì)菌感染的幾率大。發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)，若行皮瓣修復(fù)，膿性分泌物嚴(yán)重影響創(chuàng)面愈合，可能造成移植失敗，故主張二期修復(fù)。也有學(xué)者認(rèn)為[8]，深度燒傷創(chuàng)面更易成為細(xì)菌入侵的門戶，應(yīng)盡早移植，封閉創(chuàng)面。本研究認(rèn)為，早期或一期皮瓣移植仍為嚴(yán)重?zé)齻颊叩氖走x療法，術(shù)前盡量徹底清除壞死組織，減少細(xì)菌定植機(jī)會；圍手術(shù)期可定期細(xì)菌培養(yǎng)，合理使用敏感抗生素，有效抑制細(xì)菌繁殖。此外，部分文獻(xiàn)報(bào)道[9]，結(jié)合負(fù)壓封閉引流和皮瓣移植，能夠在保障徹底清除創(chuàng)面的前提下刺激肉芽生長，利于改善創(chuàng)面的血供和養(yǎng)供，不失為燒傷治療的理想療法。本研究在皮瓣移植后放置引流管，進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓封閉引流，皮瓣全部成活率達(dá)93.4%，既提高了患者治愈率，又降低了抗生素使用劑量，可同時(shí)減少患者身體負(fù)擔(dān)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

其次，靈活選擇供區(qū)皮瓣。不少研究證實(shí)[10]，不同供區(qū)、不同形態(tài)的皮瓣具有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，在創(chuàng)面修復(fù)效果上，存在較大差異。如腹壁下動脈為蒂之胸臍皮瓣取材簡單、風(fēng)險(xiǎn)低，但因其質(zhì)地較薄，成形性差，感覺神經(jīng)不豐富，術(shù)后易發(fā)生形態(tài)和功能缺陷。本組病例采用腹壁下動脈為蒂之胸臍皮瓣修復(fù)膝下燒傷1例，術(shù)后成形性差，部分成活，并影響了膝關(guān)節(jié)，導(dǎo)致輕度功能障礙。再如帶蒂皮瓣移植失敗的主要原因是靜脈回流障礙，由于遠(yuǎn)端皮瓣的血供較差，多數(shù)學(xué)者主張選用近端皮瓣，并主張?jiān)缙诠δ苠憻?，加?qiáng)血液循環(huán)。再如，腹部真皮下血管網(wǎng)超薄皮瓣具有操作簡單、手術(shù)安全、成功率較高等優(yōu)點(diǎn)，但可能存在需要多次整形且無感覺等缺點(diǎn)。再如食指近節(jié)背側(cè)島狀皮瓣神經(jīng)、血運(yùn)豐富，成活率高，但體積小，僅可用于修復(fù)小面積創(chuàng)面。結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，選擇皮瓣應(yīng)遵循以下原則：①在近端和遠(yuǎn)端之間，優(yōu)先選擇近端皮瓣或局部皮瓣；②在主干與非主干之間，優(yōu)先選擇非主干血管皮瓣；③在帶蒂與游離之間，優(yōu)先選擇帶蒂皮瓣。之所以是優(yōu)先選擇，而非必須，是因?yàn)閯?chuàng)面損傷大小、形狀和類型，術(shù)者對各種皮瓣的操作水平和應(yīng)用程度也是皮瓣選擇的重要影響因素。因此，在遵循原則的基礎(chǔ)上，還應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，靈活運(yùn)用。

綜上所述，皮瓣移植是治療四肢嚴(yán)重?zé)齻氖走x策略，術(shù)中根據(jù)患者燒傷位置、形狀及范圍，采用不同類型皮瓣修復(fù)四肢嚴(yán)重?zé)齻谕庥^和功能方面均可達(dá)到滿意效果。

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1003—6350（2015）04—0567—02

2014-08-04)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.04.0204

李 軍。E-mail：17208296@qq.com