邊紅艷，張永莉

（1.延安大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院綜合內(nèi)科，陜西 延安 716000；2.延安大學醫(yī)學院，陜西 延安 716000）

2型糖尿病患者伴發(fā)抑郁研究進展

邊紅艷1，2，張永莉1

（1.延安大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院綜合內(nèi)科，陜西 延安 716000；2.延安大學醫(yī)學院，陜西 延安 716000）

通過查閱國內(nèi)外文獻，從糖尿病的概念、患病率入手，分析糖尿病患者伴發(fā)抑郁的心理和人格因素、糖尿病與抑郁的生物聯(lián)系、糖尿病與抑郁相互作用和糖尿病合并抑郁的治療等方面，對糖尿病合并抑郁的相關(guān)研究進行述評，以期指導糖尿病合并抑郁的治療和進一步深入研究。

2型糖尿??；抑郁；治療；進展

糖尿病是一組以慢性血葡萄糖水平增高為特征的終身性慢性疾病，抑郁癥是以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的心身疾病，糖尿病伴發(fā)抑郁癥相關(guān)研究目前已經(jīng)成為國內(nèi)外關(guān)注的熱點。

隨著人們生活水平的提高，生活方式不斷改變，糖尿病患病人數(shù)呈現(xiàn)逐年增加的趨勢。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)：全球目前大約有糖尿病患者2.85億，根據(jù)現(xiàn)在的增長速度進行推算預計到2030年全球糖尿病患者將達到5億之多；我國糖尿病患患者數(shù)從20世紀80年代至今增加了5～6倍，初步推測現(xiàn)有糖尿病患者約9 240萬，居世界首位。

隨著科研工作者對糖尿病研究的逐層推進，大家認識到糖尿病屬于身心疾病，與心理因素有一定關(guān)系。國內(nèi)外學者普遍研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者比非糖尿病患者患抑郁癥的發(fā)病率高[1-6]。本文旨在對2型糖尿病患者伴發(fā)抑郁研究進展進行綜述，以期對糖尿病的研究導向具有指向性和對糖尿病伴發(fā)抑郁癥的預防和治療起到積極指導作用。

1 糖尿病患者伴發(fā)抑郁的心理和人格因素

國內(nèi)外學者研究發(fā)現(xiàn)糖尿病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸與心理社會因素密切相關(guān)[7-9]。Antong等[10]通過對健康人和抑郁患者的對照研究發(fā)現(xiàn)，抑郁者自責和依賴的心理更強烈。人類對社會支持系統(tǒng)的利用和對各種生活事件的認知與個體的人格特征息息相關(guān)，如果人格具有神經(jīng)質(zhì)和情緒不穩(wěn)定性，人們對精神壓力的耐受性就會減低，易產(chǎn)生緊張不安、焦慮、抑郁等負性情緒體驗[11]，隨后有學者對2型糖尿病患者的相關(guān)此類研究進行補充研究，進一步證實和完善了這一研究結(jié)果[12-13]?？v覽國內(nèi)關(guān)于糖尿病患者伴發(fā)抑郁的心理和人格因素方面相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)這方面研究相對較少，有待于國內(nèi)學者積極關(guān)注和進一步補充此類研究，尤其是對心理和人格因素方面需要矯正的消極面能夠提供有效的預防和指導治療措施，從而能夠有效指導臨床治療和護理。

2 糖尿病與抑郁的生物聯(lián)系

下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)是2型糖尿病與抑郁癥這兩種疾病之間聯(lián)系的紐帶[14]，也是目前研究中討論最多的熱點。糖尿病與抑郁癥患者共同的特點主要包括下丘腦-垂體-腎上腺軸功能失調(diào)，地塞米松抑制試驗異常和皮質(zhì)醇分泌節(jié)律紊亂[15]。 海馬為下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸功能調(diào)節(jié)的重要組成部分，具體調(diào)節(jié)見圖1[16]。

圖1 海馬對下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸功能調(diào)節(jié)

皮質(zhì)醇升高：(1)誘導肝臟色氨酸吡咯化酶降解血液中的色氨酸，色氨酸是5-HT的前體，其降低可致5-HT合成不足，5-HT合成不足可引起抑郁癥及其相關(guān)癥狀；(2)誘導肝臟酪氨酸氨基轉(zhuǎn)移化酶降解血液中的酪氨酸，酪氨酸是NE的前體，其降低可減少去甲腎上腺素合成，去甲腎上腺素合成減少可引發(fā)抑郁癥及相關(guān)癥狀[17]。下丘腦-垂體-甲狀腺軸中促甲狀腺激素(TSH)對促甲狀腺激素釋放激素(TRH)的反應遲鈍是重度抑郁癥的生物學標志。Whybrow等研究發(fā)現(xiàn)，在情感性精神障礙發(fā)病和康復中甲狀腺功能起到重要作用[18]。

下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)是2型糖尿病與抑郁癥之間聯(lián)系的重要紐帶，這方面的研究國內(nèi)外學者均取得一定成效，在目前學者們的研究基礎上，進一步挖掘、細化和補充與下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)分泌激素相關(guān)的生物學研究，以期進一步指導臨床早期診斷和提前預防。

3 糖尿病與抑郁相互作用

糖尿病與抑郁相互作用，互為因果。國外學者研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者中普遍存在抑郁，糖尿病患者患抑郁癥的風險是普通人群的2倍[19]。也有學者研究發(fā)現(xiàn)曾患抑郁癥的患者在今后13年中患2型糖尿病的風險比普通人增加2.2倍[20]。國外學者對2型糖尿病患者的抑郁癥狀和患病率進行隨訪后發(fā)現(xiàn)：伴隨中重度抑郁癥狀者比對照組有2.3倍患糖尿病的可能[21]。同時抑郁也可以加重糖尿病患者的病情[22]。國內(nèi)學者研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者發(fā)生抑郁的發(fā)生率分別是31.4%[23]、43.3%[24]、51.03%[25]、44.1%[26]、63.98%[27]等。國內(nèi)學者研究結(jié)果之間不盡相同，原因可能是多方面的，可能與研究對象的文化層次、年齡、病程長短、性別比例等多種因素有關(guān)，但值得我們關(guān)注的是國外學者選取的是大樣本，而國內(nèi)學者目前依然是以門診或住院患者的小樣本為研究對象，希望國內(nèi)學者今后也能關(guān)注大樣本含量的研究。而且國外學者研究采取隨訪的方式，國內(nèi)隨訪研究相對來說比較少。

糖尿病與抑郁之間存在著一定的關(guān)系。當抑郁作為原發(fā)病時，患者對治療的依從性變差，而且因為血糖控制不良和疾病帶來的不適感會使患者對抑郁的敏感性增高；當糖尿病作為原發(fā)病時，因為糖尿病是慢性終身性疾病，而且患者的經(jīng)濟負擔相對來說較重，社會支持系統(tǒng)至關(guān)重要，如果在患者心理人格因素不利于健康的情況下，很易伴隨抑郁，而糖尿病伴發(fā)抑郁后會進一步加重原有病情，增加已經(jīng)較重的經(jīng)濟負擔。兩者之間互為因果，造成惡性循環(huán)。

3.1 糖尿病增加抑郁的風險 近30年來，我國糖尿病患病率逐年增加。中華醫(yī)學會糖尿病學分會在2007年到2008年組織全國十四個省市對糖尿病流行病學進行調(diào)查，經(jīng)過加權(quán)分析，考慮性別、年齡、城鄉(xiāng)分布和地區(qū)差別這些因素外，估計我國的20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%，中國成人糖尿患者數(shù)達9 240萬，我國已經(jīng)成為世界上糖尿病患病率最高的國家[28]。Brown等[29]報道糖尿病患者中有約30%患過抑郁癥。Engum等[30]研究2型糖尿病患者中抑郁發(fā)病率與Brown報道相近，為正常人群的2倍。糖尿病無法治愈是慢性終身性疾病，因為具備這樣的特點，所以長期以來給患者帶來生活、肉體和精神等多方面的痛苦；而且患者會隨著疾病的進展出現(xiàn)多種并發(fā)癥，更加加重患者的精神痛苦；同時如果治療過程中效果不佳，又會加重患者精神痛苦，加重精神抑郁[31]。研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥的患病率與并發(fā)癥的數(shù)目呈正相關(guān)[32]。長期以來，國內(nèi)外學者已經(jīng)證實了糖尿病能夠增加抑郁的風險，沒有發(fā)現(xiàn)爭議。但是糖尿病合并抑郁性別研究之間出現(xiàn)了不同的研究結(jié)果：韓東玲等[27]研究發(fā)現(xiàn)女性糖尿病合并高血壓患者出現(xiàn)抑郁癥狀的比例顯著高于男性，多因素分析結(jié)果也進一步顯示女性糖尿病合并高血壓患者出現(xiàn)抑郁的風險是男性的2.29倍；有學者研究也發(fā)現(xiàn)女性糖尿病患者抑郁情緒的發(fā)生率顯著高于男性[33-34]。但是程瑞彬等[35]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者合并抑郁的發(fā)病率為32.6%，其中輕度抑郁的發(fā)病率較高，占18.4%，男女之間差異無統(tǒng)計學意義；屠云等[36]研究也發(fā)現(xiàn)性別之間無差異。為什么會出現(xiàn)兩種研究結(jié)果，有待于進一步的探索研究。

3.2 抑郁加大糖尿病的危險 研究發(fā)現(xiàn)抑郁能降低糖代謝，研究也發(fā)現(xiàn)有抑郁的患者更易患糖尿病[37]。抑郁癥患者除了有顯著而持久的情感低落，抑郁悲觀外，部分患者會出現(xiàn)強烈的焦慮情緒，嚴重抑郁者也可以出現(xiàn)精神病性癥狀。長期抑郁或焦慮的個體會存在一些亞健康生活方式，常見的如飲食不規(guī)律、吸煙和飲酒等，這些行為也是2型糖尿病的高危因素。加之抑郁和慢性應激反應與HPA軸交感神經(jīng)的長期激活有關(guān)，這些可以增加糖尿病的患病風險[38]。

研究也發(fā)現(xiàn)抑郁增加了糖尿病患者的死亡率和致殘率，2型糖尿病和抑郁癥共存的致殘率(7.15%)大于二者單獨存在時致殘率之和(3%，2.42%)[39]。抑郁導致糖尿病患者的并發(fā)癥增多、生活質(zhì)量下降、急診率及住院率升高、住院時間延長，治療費用是無抑郁癥患者的4.5倍[40]。雖然抑郁的死亡率僅次于癌癥，但是并沒有引起足夠的重視。臨床上糖尿病合并抑郁的患者能夠積極配合治療的依然較少，一方面醫(yī)務工作者的重視程度不夠，另一方面也沒有引起患者足夠的重視。所以學者們也應該關(guān)注抑郁癥共病缺乏重視的原因以及如何提高重視程度所能采取的措施方面的相關(guān)研究。

4 糖尿病合并抑郁的防治

4.1 藥物治療 目前，抑郁癥藥物治療的目的：一方面調(diào)整抑郁心境；另一方面對血糖起到一定調(diào)節(jié)作用。使用的主要藥物包括：單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、四環(huán)類抗抑郁藥和選擇性5羥色胺重吸收抑制劑等。單胺氧化酶抑制劑的主要作用是增加胰島素和口服降糖藥的敏感性；三環(huán)類抗抑郁藥及四環(huán)類抗抑郁藥對患者的負面影響比較大，可升高血糖和HbA1c，同時患者的食欲和體重同時也有增長；新一代選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑療效雖未明顯超越傳統(tǒng)的抗抑郁劑，但大多無抗膽堿副作用，心血管副作用輕，過量也較安全；所以選擇性的5-羥色胺再攝取抑制劑為2型糖尿病合并抑郁患者的首選抗抑郁藥物[41]。有學者研究發(fā)現(xiàn)，黛力新治療糖尿病合并焦慮、抑郁情緒障礙不僅癥狀得到明顯改善，而且胰島素用量也有所減少[42]。應用帕羅西汀治療可明顯減輕焦慮、抑郁癥狀，同時也改善了血糖控制[43]。對于中重度抑郁，臨床治療應該以藥物治療為主，心理治療為輔。中醫(yī)中藥目前的治療現(xiàn)狀是：抑郁癥可促使糖尿病的發(fā)生和發(fā)展，而長期的2型糖尿病患者易發(fā)生抑郁情緒，二者相互影響，形成惡性循環(huán)。其病因多與先天稟賦不足、五臟失養(yǎng)有關(guān)。對于糖尿病伴發(fā)抑郁癥的病機不同的醫(yī)家有不同的認識，主要以腎虛、肝郁、脾虛為多見。目前中藥治療主要采用辨證論治[44]、專方研究[45]、針灸[46]等方法，這些方法取得了較好的療效，而且副作用小，患者容易接受，這是中醫(yī)治療該病的優(yōu)勢所在。

4.2 心理干預 心理干預有助于調(diào)理患者的血糖，改善2型糖尿病患者的抑郁狀態(tài)。目前國內(nèi)的心理干預措施以一般性心理支持為主，輔以一些必要的認知干預和行為治療[47]。雖然醫(yī)務工作者已經(jīng)認識到心理干預的重要性，但是目前尚沒有大樣本研究心理干預對糖尿病合并抑郁療效的相關(guān)研究，有待于以后的學者補充完善。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，合理的應用抗抑郁藥物結(jié)合心理干預治療，已成為2型糖尿病合并抑郁綜合治療的主體部分[48]。陸連生等研究黛力新聯(lián)合心理干預發(fā)現(xiàn)患者通過藥物和心理治療均能改善癥狀，且有效降低血糖，藥物聯(lián)合心理治療效果更加明顯[49]。

雖然心理干預已經(jīng)成為糖尿病患者預防抑郁癥發(fā)生的重要方面，但是單純的心理干預容易導致抑郁癥的復發(fā)。藥物治療結(jié)合心理干預不僅能夠增強療效，而且能夠降低復發(fā)率。所以建議最好采取藥物治療結(jié)合心理干預的方式進行治療。但是目前來說我國民眾對心理治療方面的知識尚缺乏認識，不能正確對待和接受，所以心理干預并沒有發(fā)揮到應有的效果。

綜上所述，糖尿病伴發(fā)抑郁患病率高，而且嚴重影響患者的治療效果、加重經(jīng)濟負擔等，所以應該對患者及早進行藥物治療及心理干預。但是糖尿病合并抑郁需要多部門協(xié)調(diào)合作，需要心理醫(yī)師、臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師、患者本人、家屬和社區(qū)之間的多方合作，只有真正做到多方很好的合作，才能起到良好效果，這就需要我們多方努力。

[1]孫學禮,劉濤生,唐 莉,等.2型糖尿病患者生物心理因素的研究[J].中華精神科雜志,2004,37(4):39-43.

[2]劉彥君,宋曉菲,王愛紅,等.2型糖尿病患者抑郁癥患病情況的調(diào)查[J].中華糖尿病雜志,2004,12(2):123-125.

[3]屠 云,華 飛.糖尿病合并抑郁患者的臨床干預研究[J].護理研究,2007,21(8C):2188-2190．

[4]Egede LE,Zheng D,Simpson K.Comorbid depression is associated with increased health care use ane expenditures in Individuals with diabetes[J].Diabetes Care,2002,25(3):464-470.

[5]Golden SH,Lazo M,Carnethon M,et a1.Examining a bidirectional association between depressive symptoms and diabetes[J].JAMA, 2008,299(23):2751-2759．

[6]Knol MJ,Twisk JW,Beekman AT,et a1.Depression as a risk factor for the onset of type 2 diabetes mellitus.A meta-analysis[J].Diabetologia,2006,49(5):837-845.

[7]Inui A,Kitaoka H,Majima M,et al.Effect of the Kobe earthquake on stress and glycemic control in patients with diabetes mellitus[J]. Arch Intern Med,1998,158(3):274-278.

[8]Sugimori H,Miyakawa M,Yoshida K,et al.Health risk assessment for diabetes mellitus based on longitudinal analysis of MHTS database[J].J Med Systems,1998,22(1):27-32.

[9]張彩霞,葉曉青,鄧雪清,等.2型糖尿病患者焦慮抑郁情緒與社會心理因素的關(guān)系[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2006,20(6):374-375, 391.

[10]Antony MM,Bieling PJ,Cox BJ,et al.Psychometric properties of the 42-item and 21-item versions of the Depression Anxiety Stress Scales in clinical groups and a community sample[J].PsychologicalAssessment,1998,10(2):176-181.

[11]岳冬梅.人格特征在心身疾病發(fā)病中的作用途徑[J].醫(yī)學與哲學, 1987,12:46-47.

[12]趙 真.2型糖尿病患者常見心理障礙患病情況的調(diào)查[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2006,5(5):512-514.

[13]孫學禮,劉濤生,唐 莉,等.2型糖尿病患者生物心理因素研究[J].中華精神科雜志,2004,37(4):215-219.

[14]向 慧.2型糖尿病患者抑郁狀況調(diào)查及心理干預研究[D].貴陽:貴州師范大學，2004:17-21.

[15]袁勇貴.抑郁癥和糖尿病的相關(guān)性研究[J].臨床精神醫(yī)學雜志, 2004,14(6):371-372.

[16]連曉媛.海馬與下丘腦-垂體-腎上腺軸功能調(diào)節(jié)[J].國外醫(yī)學(內(nèi)分泌學分冊),1998,18(4):169-171.

[17]姚 靜.糖尿病患者中的抑郁問題[J].國外醫(yī)學:精神病學分冊, 2001,28:199-203.

[18]符少劍.甲狀腺功能障礙與難治性抑郁癥[J].國外醫(yī)學:精神病學分冊,1994,21:40-43.

[19]Lustman P,Clouse RE.Depression in diabetic patients:the relationship between mood and glycemic control[J].J Diabetes Complications,2005,19(2):113-122.

[20]Eaton WW,Pratt L,Armenian H,et al.Depression and risk for onset of type II diabetes:a prospective population based study[J].Diabetes Care,1996,19:1097-11026.

[21]Kawakami N,Takatsuka N,Shimizu H,et al.Depressive symptoms and occurrence of type 2 diabetes among Japanese men[J].Diabetes Care,1999,22(7):1071-1076.

[22]Campayo A,Gmez-Biel CH,Lobo A.Diabetes and depression[J]. Curr Psychiatry Rep,2011,13(1):26-30.

[23]周連華.周湘蘭.施曉紅.等.2型糖尿病合并抑郁癥分析[J].中國臨床醫(yī)學雜志,2004,11(6):1127-1128.

[24]楊成龍,蔡文治,黃海剛,等.2型糖尿病共抑郁癥的危險因素分析[J].中國綜合實踐雜志,2011,1(498):2956-2958.

[25]馮大洋,曾 臻,廖芳芳,等.2型糖尿病住院患者焦慮、抑郁狀況影響因素分析[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2010,27(2):129-132.

[26]劉 宇,秦月蘭,何國平,等.社區(qū)2型糖尿病患者抑郁情況及其影響因素分析[J].中華護理雜志,2010,45(12):1116-1118.

[27]韓東玲,翟曉娟.2型糖尿病合并高血壓患者抑郁狀況及影響因素[J].中國健康心理學雜志,2013,4(21):518-519.

[28]中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版) [J].中國糖尿病雜志,2012,20(1):s2.

[29]Brown LC,Majamdar SR,Newman SC,et al.History of depression in crease risk of type 2 diabetes[J].Diabetes Care,2005,28(12): 1603-1607.

[30]Engum A,Mykletun A,Midthjell K,et al.Depression and diabetes；a large population-based study of sociodemographic,lifestyleand clinical factors associated with depression in type 1 and type 2 diabetes[J].Diabetes Care,2005,28(8):1904-1909.

[31]強桂芬,崔景秋,孫津紅.糖尿病與抑郁癥[J].國外醫(yī)學:內(nèi)分泌學分冊,2001,21(3):118-121.

[32]徐 娜,王建華.糖尿病并發(fā)抑郁癥的研究進展[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志,2007,27(增刊):50-52.

[33]徐 蕾,金 蓓.219例社區(qū)糖尿病患者抑郁情緒的調(diào)查分析[J].中華疾病控制雜志,2011,2(15):179-180.

[34]章偉明,王素梅.糖尿病合并抑郁癥的臨床研究[J].廣州中醫(yī)藥大學學報,2013,9(30):620-622.

[35]程瑞彬,朱亦堃.2型糖尿病合并抑郁的發(fā)病率及相關(guān)危險因素分析[J].山西醫(yī)藥雜志,2011,8(40):776-777.

[36]屠 云,華 飛,萬靜波.糖尿病合并抑郁Logistic多因素分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2011,20(32):3283-3286.

[37]張彩霞,葉曉青,鄧雪清,等.2型糖尿病患者焦慮抑郁情緒與社會心理因素的關(guān)系[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2006,20(6):374-375, 391.

[38]郝 慧.2型糖尿病患者抑郁狀況調(diào)查及影響因素分析[D].烏魯木齊:新疆醫(yī)科大學,2011:14-17.

[39]Egede LE.Diabetes,major depression and functional disability among U.S adults[J].Diabetes Care,2004,27(2):421-428.

[40]Finkelstein EA,Bray JW,Chen H,et al.Prevalence and costs of major depression among elderly claimants with diabetes[J].Diabetes Care,2003,26:415-420.

[41]孫云紅.2型糖尿病患者抑郁情緒障礙危險因素分析[D].烏魯木齊:新疆醫(yī)科大學,2010:21.

[42]高紅梅.黛力新治療糖尿病合并焦慮抑郁療效觀察[J].中國誤診學雜志,2012,1(12):80-81.

[43]于 周,趙 茗.帕羅西汀治療2型糖尿病抑郁焦慮患者療效分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2010,5(7):56-57.

[44]王玉霞,高彥彬,周 暉.益氣養(yǎng)陰解郁法治療糖尿病伴發(fā)抑郁癥的臨床研究[J].世界中醫(yī)藥,2010,5(6):397-399.

[45]劉德慶,田宏薇.解郁安神對糖尿病合并抑郁患者血糖的影響[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2007,21(1):57.

[46]張小蘭,姜 艷,殷鳳鳳.針刺治療抑郁癥35例[J].吉林中醫(yī)藥, 2008,28(10):753.

[47]陳雪妹.2型糖尿病合并抑郁癥患者護理干預的研究現(xiàn)狀[J].解放軍護理雜志,2010,3(3A):356-358.

[48]Lustman PJ,Griffith IS,Gavard JA,et al.Depression in adults with diabetes[J].Diabetes Care,1992,15(11):1631-1639.

[49]陸連生,陳 娜.黛力新聯(lián)合心理干預對糖尿病合并抑郁患者的治療效果[J].河北醫(yī)藥,2011,23(33):3587-3588.

R587.1

A

1003—6350（2015）04—0554—04

2014-05-16)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.04.0199

延安大學附屬醫(yī)院研究生創(chuàng)新基金資助項目(編號：12YJ04)

張永莉。E-mail：zyl_1218@sina.com