王 康，朱根海，洪 瀾，陳旺生，常 樂(lè)，邢艾文

（海南省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南 海口 570311）

MRI在FIGO(2009)子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期中的應(yīng)用

王 康，朱根海，洪 瀾，陳旺生，常 樂(lè)，邢艾文

（海南省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南 ?？?570311）

目的 探討MRI檢查在FIGO(2009)子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期中的應(yīng)用。方法收集2011年1月至2014年3月在海南省人民醫(yī)院行手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌患者52例，所有患者術(shù)前均行MRI檢查，將MRI術(shù)前臨床分期結(jié)果與術(shù)后病理分期結(jié)果對(duì)比。結(jié)果MRI診斷子宮內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確率為84.6%(44/52)，診斷Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確率為95.2%(40/42)，診斷Ⅱ期及以上子宮內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確率為80.0%(8/10)。結(jié)論MRI對(duì)分析子宮內(nèi)膜癌臨床分期有較高的準(zhǔn)確度，可用于指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇。

子宮內(nèi)障癌；磁共振成像；腫瘤分期

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖道最常見(jiàn)的惡性腫瘤，多發(fā)生在50歲左右絕經(jīng)前后的婦女。近年來(lái)，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，而5年生存率卻下降。手術(shù)治療是子宮內(nèi)膜癌的主要治療方式。子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)方式與其分期有關(guān)，但其分期診斷需手術(shù)后病理才能明確，這給臨床醫(yī)生造成困惑，不利于術(shù)前進(jìn)行臨床決策，易出現(xiàn)臨床醫(yī)生過(guò)度手術(shù)或手術(shù)范圍不足。因此，選擇可靠的檢查手段對(duì)子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前分期十分重要。近年國(guó)內(nèi)外相繼應(yīng)用的MRI檢查技術(shù)，對(duì)術(shù)前正確評(píng)估子宮內(nèi)膜癌發(fā)揮了一定作用，但一般局限于1988或2000年的分期方法。2009年5月，國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(FIGO)分期執(zhí)行理事會(huì)正式公布實(shí)施了外陰癌、子宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌的新分期標(biāo)準(zhǔn)[1]，特別是子宮內(nèi)膜癌分期改動(dòng)較大。有關(guān)按最新子宮內(nèi)膜癌分期方法的MRI研究，國(guó)內(nèi)外有所報(bào)道，但準(zhǔn)確率不盡相同[2-3]。本研究通過(guò)對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前MRI分期，并與術(shù)后分期對(duì)比，評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月至2014年3月，在海南省人民醫(yī)院行手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌患者共52例。所有患者均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，年齡32～73歲，平均年齡54歲。絕經(jīng)前25例，絕經(jīng)后27例。臨床主要癥狀為不規(guī)則陰道出血或排液。術(shù)前1周內(nèi)行MRI檢查。手術(shù)方案為廣泛全子宮、雙側(cè)附件切除和盆腔淋巴結(jié)清掃，其中5例患者行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)活檢術(shù)。

1.2 掃描方法 采用Siemens verio 3.0T超導(dǎo)性磁共振掃描儀，體部線(xiàn)圈，F(xiàn)OV 240mm×240mm，矩陣256×256，層厚4mm，層間距1.2mm。應(yīng)用SE和TSE序列，T1WI：800/12 ms(TR/TE)，T2WI：5 000/95 ms (TR/TE)。檢查前患者適量飲水以充盈膀胱，常規(guī)橫斷位、冠狀位、矢狀位掃描。

1.3 MRI檢查評(píng)估內(nèi)容及診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用雙盲法，由兩名以上資深MRI醫(yī)師閱片評(píng)價(jià)，主要觀察指標(biāo)包括腫瘤位置、范圍、子宮肌層浸潤(rùn)深度、宮頸有無(wú)受累、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無(wú)盆腔其他臟器侵犯等情況。參照國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟2009年公布的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)+病理分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)前臨床分期[1]。

1.4 數(shù)據(jù)分析 將MRI術(shù)前分期結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，計(jì)算診斷準(zhǔn)確率。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn) 21例子宮內(nèi)膜癌表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，宮腔增寬；T1WI腫瘤與子宮肌層信號(hào)相近而不易顯示，T2WI子宮內(nèi)膜呈高信號(hào)，其內(nèi)信號(hào)不均，腫瘤呈略高信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度高于子宮肌層而低于正常子宮內(nèi)膜。連接層完整7例，連接層不規(guī)則或中斷32例。6例累及宮頸，T2WI表現(xiàn)為腫瘤信號(hào)侵入宮頸間質(zhì)。2例見(jiàn)髂血管淋巴結(jié)增大，5例伴子宮肌瘤。見(jiàn)圖1～圖3。

圖1 T1WI壓脂序列，子宮不規(guī)則增大，內(nèi)膜明顯不規(guī)則增厚，呈稍長(zhǎng)T1信號(hào)，宮腔輕度擴(kuò)張

圖2 T2WI壓脂序列，內(nèi)膜低信號(hào)基質(zhì)環(huán)消失，結(jié)合帶廣泛中斷，病灶呈長(zhǎng)T2信號(hào)，侵及子宮全層

圖3 T1WI增強(qiáng)掃描，病灶不均勻強(qiáng)化，左側(cè)漿膜外間隙受累

2.2 術(shù)前MRI子宮內(nèi)膜癌分期與手術(shù)病理分期的比較 術(shù)后病理證實(shí)Ⅲa期1例，Ⅲc期3例，由于Ⅲ期病例較少，沒(méi)有進(jìn)一步按亞型分期。本組沒(méi)有Ⅳ期病例。與手術(shù)病理分期對(duì)照見(jiàn)表1，MRI分期正確44例，準(zhǔn)確率為84.6%(44/52)。分期錯(cuò)誤8例中有4例過(guò)診斷；4例診斷不足。診斷I期子宮內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確率為95.2%(40/42)，診斷II期及以上的準(zhǔn)確率為80.0%(8/10)。

表1 子宮內(nèi)膜癌MRI分期與FIGO（2009）手術(shù)病理分期比較（例）

3 討 論

3.1 子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期對(duì)其治療的指導(dǎo)意義 子宮內(nèi)膜癌的治療以手術(shù)為主，輔助以放療、化療、激素治療等的綜合治療。2011NCCN臨床實(shí)踐指南對(duì)于各期子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)范圍有了更詳盡的建議，對(duì)于Ⅰa/Ⅰb及分化好(Gl、G2)可行筋膜外子宮切除、雙側(cè)附件切除及盆腹腔淋巴結(jié)選擇性切除。Ⅱ期、組織分化差(G3)、組織類(lèi)型為非內(nèi)膜樣腺癌，應(yīng)行廣泛性子宮切除、雙側(cè)附件切除和盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)；并明確指出對(duì)于Ⅲ期、IV期漿液性乳頭狀癌或有子宮外轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，手術(shù)范圍同卵巢癌的規(guī)范手術(shù)進(jìn)行，達(dá)到“外科減滅”的要求。由此可見(jiàn)，子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)方式與其分期有關(guān)，尤其是正確區(qū)分Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌與Ⅱ期及以上子宮內(nèi)膜癌對(duì)手術(shù)方式的選擇尤為重要。但其分期診斷需手術(shù)后病理才能明確，這給臨床醫(yī)生造成困惑，不利于術(shù)前進(jìn)行臨床決策。臨床醫(yī)生為得到正確的病理分期，若常規(guī)對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者施行廣泛性子宮切除、雙側(cè)附件切除和盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，無(wú)疑會(huì)增加手術(shù)難度及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。如可正確進(jìn)行術(shù)前分期，臨床醫(yī)生根據(jù)術(shù)前分期決定手術(shù)范圍，可避免盲目擴(kuò)大手術(shù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[3]。

3.2 MRI在子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期診斷中的應(yīng)用 由于MRI具有多參數(shù)、多序列、多方位成像且組織分辨率高及軟組織對(duì)比度好的特點(diǎn)，可全面顯示子宮及周?chē)M織的解剖結(jié)構(gòu)和信號(hào)特點(diǎn)，不僅對(duì)子宮內(nèi)膜癌的定位、定性診斷準(zhǔn)確，而且能清晰顯示腫瘤的浸潤(rùn)深度、范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[4-6]。因此，MRI在子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前診斷、評(píng)價(jià)肌層浸潤(rùn)及分期方面具有較高的準(zhǔn)確性和應(yīng)用價(jià)值[7]，優(yōu)于B超、CT，在子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前評(píng)估當(dāng)中扮演著重要的角色[8-10]。

3.3 MRI在FIGO(2009)術(shù)前分期中的診斷價(jià)值 2009年5月FIGO公布的子宮內(nèi)膜癌新分期中，最大的改動(dòng)是刪除原來(lái)腫瘤局限在子宮內(nèi)膜、無(wú)肌層侵犯的Ia期，將其與原淺肌層侵犯的Ib期合并為Ia期，將原來(lái)深肌層侵犯的Ic期定為Ib期，將子宮頸間質(zhì)侵犯定為Ⅱ期，而原來(lái)的子宮頸上皮侵犯(原IIa期)歸為I期，腹水或腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性舊分期為Ⅲa期，在新分期中刪去。新分期在Ⅲc期中又細(xì)分為Ⅲc1和Ⅲc2期，將盆腔淋巴結(jié)和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分開(kāi)。新分期方案降低了術(shù)前MRI分期診斷的難度，可提高M(jìn)RI診斷的準(zhǔn)確率，能增加影像及臨床醫(yī)生的信心，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生正確的制定治療方案，達(dá)到對(duì)患者的治療個(gè)體化。按照FIGO(2009)，我們的資料顯示MRI診斷子宮內(nèi)膜癌I期的準(zhǔn)確率高達(dá)95.2%。對(duì)于MRI診斷I期的患者，可僅行筋膜外全子宮切除+雙附件切除，從而避免了過(guò)度手術(shù)，有利于減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。對(duì)Ⅱ期及以上患者，行廣泛性子宮切除、雙側(cè)附件切除和盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，避免手術(shù)范圍不足。

綜上所述，本研究證實(shí)MRI在判斷子宮內(nèi)膜癌分期方面具有較高的準(zhǔn)確率，可為臨床上選擇合適的手術(shù)方式提供可靠依據(jù)，具有較高的臨床價(jià)值。建議有條件的醫(yī)院把MRI作為子宮內(nèi)膜癌術(shù)前的常規(guī)檢查，為臨床醫(yī)師術(shù)前評(píng)估分期，為手術(shù)方式的選擇提供有價(jià)值的參考資料。

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Application of MRI in preoperative staging of endometrial carcinoma in FIGO(2009).

WANG Kang,ZHU Gen-hai,HONG Lan,CHEN Wang-sheng,CHANG Le,XING Ai-wen.Department of Gynaecology and Obstetrics, People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

Objective To investigate the clinical application value of the pelvic MRI in the preoperative staging of endometrial carcinoma in FIGO(2009)and in the selection of the surgical method.MethodsFifty-two patients with endometrial carcinoma were collected from January 2011 to March 2014 from Department of Gynaecology and Obstetrics in People's Hospital of Hainan Province.All patients had performed the pelvic MRI examination before operation.The results of MRI preoperative clinical staging were compared with that of postoperative pathological staging.ResultsThe accuracy of MRI was 84.6%(44/52)in the diagnosis of endometrial carcinoma,95.2%(40/42)in the diagnosis of stageⅠendometrial carcinoma,and 80%(8/10)in the diagnosis of stageⅡendometrial carcinoma and above.ConclusionMRI has high diagnostic accuracy in the evaluation of endometrial carcinoma preoperative staging,and can be used to guide the choice of operation method.

Endometrial carcinoma;MRI;Neoplasm staging

R737.33

A

1003—6350（2015）04—0523—03

2014-07-31)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.04.0189

2012年度海南省醫(yī)學(xué)立項(xiàng)科研課題（編號(hào)：瓊衛(wèi)2012LX-03）

王 康。E-mail：wangkangwelcom@163.com