溫 磊，張 雷

(成都市第一人民醫(yī)院成都中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610041)

妊娠期孕婦亞臨床甲減對妊娠結(jié)局的影響

溫 磊，張 雷

(成都市第一人民醫(yī)院成都中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610041)

目的 探討妊娠期孕婦合并亞臨床甲減對妊娠結(jié)局的影響。方法選擇2013年6月至2014年6月在我院產(chǎn)科產(chǎn)檢及分娩的2 280例妊娠婦女為研究對象，對其進行甲狀腺功能篩查，對甲減患者均遵醫(yī)囑給予優(yōu)甲樂(L-T4)替代治療，其中以嚴格遵醫(yī)囑進行治療的73例亞臨床甲減孕婦為治療組，未遵醫(yī)囑進行治療的34例亞臨床甲減孕婦為觀察組，同期就診的50例正常孕婦為對照組，觀察三組孕婦的妊娠結(jié)局及終止妊娠時各組的甲狀腺功能。結(jié)果經(jīng)過篩查，2 280例妊娠孕婦中甲減175例，發(fā)生率為7.68%，其中臨床甲減68例，占38.86%，亞臨床甲減107例，占61.14%。治療后，對照組與治療組比較，促甲狀腺激素(TSH)、游離甲狀腺素(FT4)水平差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組TSH水平顯著高于對照組和治療組，F(xiàn)T4水平顯著低于對照組和治療組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；三組甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)水平比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率顯著高于對照組和治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論妊娠期孕婦合并亞臨床甲減可導致產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥和圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的發(fā)生。對亞臨床甲減孕婦的早期診斷和治療，并進行嚴密監(jiān)測，可減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

妊娠；亞臨床甲減；妊娠結(jié)局；影響

甲狀腺疾病為臨床較為常見的內(nèi)分泌疾病，育齡期婦女為發(fā)病的高危人群。婦女在妊娠期胎盤分泌大量的激素，此時孕婦處于應(yīng)激狀態(tài)，且免疫狀態(tài)也發(fā)生了變化，影響了甲狀腺激素的產(chǎn)生和代謝[1]。甲狀腺功能減退癥簡稱甲減，是由多種原因引起的全身性的低代謝狀態(tài)的綜合征，主要臨床表現(xiàn)為血甲狀腺激素減低。亞臨床甲狀腺功能減退簡稱亞臨床甲減，其血甲狀腺激素正常，而血清中促甲狀腺激素水平超過正常參考值的上限，調(diào)查發(fā)現(xiàn)妊娠合并亞臨床甲減的發(fā)病率為2.2%～5.6%[2]。臨床型甲減已被證實與多種不良妊娠結(jié)局相關(guān)，還會影響胎兒的智力、視力及運動能力的發(fā)育，而亞臨床甲減與不良妊娠結(jié)局相關(guān)性研究的結(jié)論存在爭議，尚不完全明確[3]。本研究通過對近年來在我院產(chǎn)科產(chǎn)檢及分娩的妊娠婦女進行甲狀腺功能篩查，依據(jù)篩查的結(jié)果給予干預措施，探討亞臨床甲減對妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月至2014年6月在我院產(chǎn)科產(chǎn)檢及分娩的2 280例妊娠婦女為研究對象，排除異位妊娠、試管嬰兒、人工受精、雙胎或多胎妊娠、家族或個人甲狀腺疾病史、慢性代謝性疾病史、自身免疫性疾病史、免疫調(diào)節(jié)劑使用史。孕婦年齡22～38歲，平均(28.1±4.3)歲，初產(chǎn)婦1 634例，經(jīng)產(chǎn)婦646例，孕周34～42周，平均(39.5±0.6)周，孕次0～5次。175例(7.68%)甲減患者中68例(38.86%)為臨床甲減、107例(61.14%)為亞臨床甲減，均遵醫(yī)囑給予優(yōu)甲樂(右旋甲狀腺素，L-T4)替代治療，其中嚴格遵醫(yī)囑治療的孕婦有118例(臨床甲減45例、亞臨床甲減73例)，因多種原因未遵醫(yī)囑進行治療的孕婦有57例(臨床甲減23例、亞臨床甲減34例)。以嚴格遵醫(yī)囑進行治療的73例亞臨床甲減孕婦為治療組，年齡22～37歲，平均(27.9±4.0)歲，初產(chǎn)婦54例、經(jīng)產(chǎn)婦19例，孕次0～5次；未遵醫(yī)囑進行治療的34例亞臨床甲減孕婦為觀察組，年齡23～37歲，平均(28.5±4.7)歲，初產(chǎn)婦27例、經(jīng)產(chǎn)婦7例，孕次0～4次；以同期就診的50例正常孕婦為對照組，年齡23～38歲，平均(28.4±4.6)歲，初產(chǎn)婦39例、經(jīng)產(chǎn)婦11例，孕次0～5次。三組孕婦一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2 280例妊娠婦女均采用免疫熒光法測定甲狀腺功能，具體方法為清晨空腹抽取3ml靜脈血，先在室溫下靜置1 h，再以3 000 r/min的速度充分離心處理后取上清液，在-20℃冰箱中凍存待檢。對于篩查中發(fā)現(xiàn)的甲減患者均遵醫(yī)囑給予L-T4替代治療，對比分析治療組、觀察組、對照組三組孕婦妊高征、產(chǎn)后出血、貧血、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒畸形、死胎、圍產(chǎn)兒低體重等妊娠結(jié)局，以及終止妊娠時各組的甲狀腺功能。

1.3 甲減診斷標準[4](1)臨床甲減：在妊娠早期促甲狀腺激素(TSH)＞2.5 uIU/ml，游離甲狀腺素(FT4)＜12 pmol/L；在妊娠中、晚期TSH＞3.0 uIU/ml，F(xiàn)T4＜12 pmol/L。(2)亞臨床甲減：妊娠早期TSH＞2.5 uIU/ml，F(xiàn)T4正常；在妊娠中、晚期TSH＞3.0 uIU/ml，F(xiàn)T4正常；低T4血癥：TSH正常，F(xiàn)T4＜12 pmol/L；甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)陽性：TPOAb＞9.0 IU/ml。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，且P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組孕婦在終止妊娠時甲狀腺功能比較 對照組與治療組比較TSH、FT4水平差異均無統(tǒng)計學意義(tTSH=0.94、tFT4=0.99，P＞0.05)。觀察組TSH水平顯著高于對照組和治療組，F(xiàn)T4水平顯著低于對照組和治療組，差異均有統(tǒng)計學意義(tTSH1=15.86、tTSH2=15.91、tFT41=10.08、tFT42=10.41，P＜0.05)。 三 組TPOAb水平比較差異均有統(tǒng)計學意義(tTPOAb1=16.79、tTPOAb2=14.55、tTPOAb3=27.02，P＜0.05)，見表1。

表1 三組孕婦終止妊娠時的甲狀腺功能比較(±s)

表1 三組孕婦終止妊娠時的甲狀腺功能比較(±s)

組別TSH(uIU/ml)FT4(pmol/L)TPOAb(IU/ml)治療組(n=73)觀察組(n=34)對照組(n=50) 3.1±1.2 7.4±1.5 2.9±1.1 13.5±1.6 9.9±1.8 13.8±1.7 51.7±12.3 183.4±75.6 4.3±1.8

2.2 三組孕婦妊娠并發(fā)癥比較 對照組、治療組、觀察組妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率分別為24.00%、27.40%、64.71%，治療組與對照組比較妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.38，P＞0.05)。觀察組流產(chǎn)的發(fā)生率與治療組和對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但妊高征、產(chǎn)后出血、貧血、早產(chǎn)的發(fā)生率明顯高于治療組和對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(χ21=29.23、χ22=31.41，P＜0.05)，見表2。

表2 三組孕婦妊娠并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3 三組圍產(chǎn)兒不良結(jié)局比較 治療組與對照組相比圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.04，P＞0.05)。觀察組胎兒畸形的發(fā)生率與治療組和對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎、圍產(chǎn)兒低體重的發(fā)生率明顯高于治療組和對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ21=28.54、χ2= 26.85，P＜0.05)，見表3。

表3 三組圍產(chǎn)兒不良結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

孕婦在妊娠期機體發(fā)生著較大的變化，甲狀腺結(jié)合球蛋白、母體雌激素及人絨毛促性腺激素水平發(fā)生變化使甲狀腺激素水平受到影響，妊娠合并甲狀腺功能異?？蓪е虏涣既焉锝Y(jié)局，因此妊娠期甲狀腺功能的測定具有重要的臨床意義。甲狀腺激素可對機體的生長、發(fā)育起到促進作用，同時還對機體的代謝、生殖及組織分化起到重要的作用，胎兒在妊娠早期甲狀腺組織發(fā)育不完全，其發(fā)育所需的甲狀腺激素完全來自于母體，母體的甲狀腺激素通過胎盤傳輸給胎兒，起到促進腦部發(fā)育的作用，此時若甲狀腺功能減退可能導致胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、發(fā)育遲緩、胎盤早剝、死胎等圍產(chǎn)兒不良結(jié)局，還可造成新生兒智力缺陷，從而造成嚴重的不良后果[5]。相關(guān)研究已證實，對低甲狀腺素血癥的孕婦在妊娠早期進行甲狀腺激素的替代治療，可大大減少新生兒智力低下的發(fā)生，且其智力發(fā)育與正常孕婦分娩的胎兒差異無統(tǒng)計學意義[6]。因此，在妊娠早期進行甲減的篩查并給予相應(yīng)的干預治療非常重要，其可有效的改善妊娠結(jié)局。

目前，甲減篩查最主要的指標為血清TSH值，臨床上對亞臨床甲減的診斷完全依賴血清TSH值，因此血清TSH水平的測定和參考值起到重要的作用。本研究發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲減患者的血清TSH水平與正常孕婦相比有著較大的差異，說明TSH水平是診斷甲狀腺功能的敏感指標，但妊娠期TSH水平的參考范圍缺乏統(tǒng)一的標準。國外相關(guān)報道認為，TSH在2.5～4.5 uIU/ml之間者增加了甲減的發(fā)展[7]，因此相關(guān)專家將妊娠期血清TSH水平的參考范圍變更為＞2.5 uIU/ml。妊娠期FT4水平的變化雖受多種因素的影響，但我們?nèi)砸揽縁T4值來診斷甲減，不過診斷的主要指標還是血清TSH值的測定，在TSH值出現(xiàn)異常的時候推薦對FT4值的測定。TPOAb是反映自身免疫性甲狀腺疾病的特異指標，同時還是分析亞臨床甲減病因分析和預后評估的重要指標，TPO是主要的甲狀腺自身抗原，還是參與甲狀腺素合成的主要酶。以往研究認為甲狀腺功能孕期處于正常范圍就不會影響妊娠，但相關(guān)研究表明妊娠期出現(xiàn)胚胎丟失、死胎但甲狀腺功能正常的患者，其TPOAb為陽性的分別占37.9%、40.9%，且即使甲狀腺功能正常，妊娠早期TPOAb為陽性的孕婦，其分娩的胎兒可能發(fā)生智力缺陷，且不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率有所上升[8]。因此，應(yīng)重視對甲狀腺自身免疫狀態(tài)的監(jiān)測。

綜上所述，嚴格遵醫(yī)囑進行治療的亞臨床甲減患者比未嚴格遵醫(yī)囑進行治療的亞臨床甲減患者不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率低，且嚴格遵醫(yī)囑進行治療的亞臨床甲減患者與正常孕婦的妊娠結(jié)局比較差異無統(tǒng)計學意義。因此，對妊娠期甲狀腺功能的篩查是非常有必要的，對于妊娠合并亞臨床甲減的患者應(yīng)進行嚴密的監(jiān)測，且根據(jù)患者的情況及時進行干預治療，可有效改善妊娠結(jié)局。

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Influence of subclinical hypothyroidism on pregnancy outcome of pregnant women.

WEN Lei,ZHANG Lei. Department of Gynaecology and Obstetrics,the First People's Hospital of Chengdu City,Sichuan Integrative Medicine Hospital,Chengdu 610041,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo explore the effect of subclinical hypothyroidism on pregnancy outcome of pregnant women.MethodsA total of 2 280 pregnant women from 2013 June to 2014 June were selected as research objects,which all received thyroid function screening.The patients with hypothyroidism were given euthyrox(L-T4) for replacement therapy.Seventy-three patients of subclinical hypothyroidism strictly prescribed for treatment were chosen as treatment group,34 patients of subclinical hypothyroidism not strictly prescribed for treatment were enrolled as the observation group,and 50 healthy pregnant women in the same period were selected as the control group.The pregnancy outcome of three groups and thyroid function at termination of pregnancy were observed.ResultsAfter screening,among the 2 280 pregnant women,175 had hypothyroidism(with the incidence of 7.68%), including 68 cases of clinical hypothyroidism(38.86%)and 107 cases of subclinical hypothyroidism(61.14%).After treatment,the thyrotropin(TSH),free thyroxine(FT4)level in the control group and the treatment group had no statistically significant difference(P＞0.05).The TSH level in the observation group was significantly higher than that of the treatment group and the control group,and the FT4 level was significantly lower than the control group and treatment group,with statistically significant difference(P＜0.05).TPOAb level showed statistically significant difference between the three groups(P＜0.05).The incidence of adverse pregnancy outcome of the observation group was significantly higher than that in the control group and treatment group,and the difference was statistically significant (P＜0.05).ConclusionThe gestational thyroid function of early screening and treatment can effectively improve the thyroid function,carries on the strict monitoring of subclinical hypothyroidism in pregnant women,and reduce the maternal and fetal complications,thus improve the occurrence of adverse pregnancy outcome.

Pregnancy;Subclinical hypothyroidism;Pregnancy outcome;Influence

R714.256

A

1003—6350（2015）04—0520—03

2014-10-15)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.04.0188

四川省科技廳軟科學項目（編號：2013ZR0171）

溫 磊。E-mail：530324352@qq.com