李志剛

胸腔鏡下雙側(cè)頸部喉返神經(jīng)旁（101組）淋巴結(jié)清掃及相關(guān)解剖標(biāo)志

李志剛

食管癌； 淋巴結(jié)； 外科

食管癌頸部淋巴結(jié)目前已常規(guī)簡(jiǎn)化為內(nèi)外各兩組，即頸段食管旁［cervical paraesophageal（R、L），101］和鎖骨上（supraclavicular，104）。而頸淺（100）、頸深（102）和咽旁（103）因轉(zhuǎn)移率低、與101和104組難于區(qū)分已逐漸不被臨床單獨(dú)使用。

由于鎖骨上淋巴結(jié)（104）轉(zhuǎn)移比例僅為15%左右，而且其中絕大多數(shù)，即使實(shí)施了三野清掃遠(yuǎn)期預(yù)后也很差，所以并不作為目前根治性食管癌外科切除的常規(guī)項(xiàng)目。而頸段食管旁（101組）淋巴結(jié)與縱隔內(nèi)喉返神經(jīng)旁（106組）淋巴結(jié)共同構(gòu)成了“頸胸喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)鏈”，是食管癌根治性切除必須涉及的區(qū)域，而且頸胸之間并無明顯分界。

頸部101組淋巴結(jié)區(qū)域上界以甲狀腺中靜脈為標(biāo)志，而食管頸部最高一般只游離至甲狀腺下動(dòng)脈附近，即甲狀腺下極偏上位置。此位置低于甲狀腺中靜脈。因此，101組淋巴結(jié)由上向下可能需要認(rèn)清三個(gè)解剖標(biāo)志，即甲狀腺下極、甲狀腺下動(dòng)脈水平干和甲狀腺中靜脈。

食管癌胸腔鏡微創(chuàng)外科（minimally invasive esophagectomy，MIE）已經(jīng)進(jìn)入到一個(gè)成熟時(shí)期，如何在微創(chuàng)條件下獲得一個(gè)近似開放的淋巴結(jié)清掃效果是目前MIE需要解決的最主要任務(wù)。目前，在胸腔鏡輔助氣胸的條件下，患者上縱隔及胸廓出口都有很好的顯露，甚至在操作空間、操作的方便性上優(yōu)于開放手術(shù)，其清掃范圍可一直延伸至頸部食管旁－即101區(qū)域。

胸腔鏡下對(duì)于頸胸喉返神經(jīng)鏈到底能清掃到什么高度呢？是否可以免除頸部額外清掃呢（完全取代頸部101組淋巴結(jié)清掃步驟）？通過胸腔鏡下游離食管時(shí)在胸廓出口最高點(diǎn)放置鈦夾做標(biāo)記，我們對(duì)頸部切口下此標(biāo)記鈦夾與其他解剖標(biāo)記的關(guān)系，確定胸腔下101組清掃的效果。我們發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡下對(duì)頸胸喉返鏈清掃的高度較101組上界甲狀腺中靜脈尚有距離，其差距在1cm左右（圖1），從這一點(diǎn)上可以做出胸腔鏡無法做到101完全清掃的結(jié)論。但從臨床實(shí)際的角度上，我們發(fā)現(xiàn)雙側(cè)101組經(jīng)胸腔鏡清掃后幾乎沒有脂肪或淋巴組織剩余，這可能與胸腔鏡下牽拉組織后使此處組織下移并被整塊清除有關(guān)。這一現(xiàn)象左右沒有差別。

由此我們得出以下結(jié)論，經(jīng)胸腔鏡可以獲得雙側(cè)頸部101組淋巴結(jié)的有效清掃，但清掃高度尚未達(dá)到101組的定義上界。

圖1 食管頸部101組淋巴結(jié)區(qū)域與胸腔鏡標(biāo)記高點(diǎn)鈦夾的位置關(guān)系

李志剛．胸腔鏡下雙側(cè)頸部喉返神經(jīng)旁（101組）淋巴結(jié)清掃及相關(guān)解剖標(biāo)志［J／CD］．中華胸部外科電子雜志，2015，2（2）：136．

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2015．02．015

200030 上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院胸外科

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