李 濤，陳義雄

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射介入科，廣東 湛江 524023)

損傷性腎出血的超選擇性腎動脈栓塞治療體會

李 濤，陳義雄

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射介入科，廣東 湛江 524023)

目的 探討超選擇性腎動脈栓塞治療損傷性腎出血的臨床價值。方法選取36例經(jīng)由本院收治的因外傷或醫(yī)源性創(chuàng)傷導(dǎo)致腎出血患者作為研究對象，所有患者均采用4F Cobra導(dǎo)管或(和)2.7F TERUMO微導(dǎo)管超選擇性腎動脈插管，行腎動脈造影明確腎動脈損傷的部位，經(jīng)導(dǎo)管注入明膠海綿顆粒、聚乙烯醇顆粒、鋼圈、微鋼圏栓塞治療，觀察患者的療效、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積及血肌酐術(shù)前、術(shù)后水平，并發(fā)癥情況。結(jié)果36例患者均一次性栓塞治療有效止血，栓塞后再造影顯示出血動脈閉塞，出血征象消失，術(shù)后1～3 d肉眼血尿停止，隨訪未再次出現(xiàn)腎出血，且未出現(xiàn)腎功能損害。超動脈栓塞術(shù)后，患者的血紅蛋白水平(Hb)及血紅細(xì)胞出現(xiàn)下降，術(shù)后1 d、術(shù)后2 d顯著低于術(shù)前1 d水平(P＜0.05)，而在術(shù)后第3 d，Hb水平及紅細(xì)胞壓積與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，在術(shù)后第5 d時Hb水平則高于術(shù)前[(89.6±23.7)g/L vs(86.7±18.7)g/L]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后第1天及術(shù)后第2天患者的血肌酐水平高于術(shù)前(P＜0.05)，但在術(shù)后第3 d時與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論超選擇性腎動脈栓塞治療損傷性腎出血具有療效確切、安全有效等優(yōu)點，通過完善的栓塞方案設(shè)計，可獲得更高的止血有效率，減少復(fù)發(fā)率，并最大限度的降低腎功能損害。

腎出血；超選擇插管；腎動脈栓塞；療效

損傷性腎出血是泌尿系統(tǒng)常見急癥，一般病情較危重，常見于腎外傷、腎穿刺活檢術(shù)后、腎鏡取石術(shù)后及腎碎石術(shù)后[1-3]。腎穿刺活檢術(shù)是診斷腎臟疾病常用方法，腎鏡取石術(shù)及腎碎石術(shù)是治療上尿路結(jié)石的方法，特別是腎鏡取石術(shù)近年來被廣泛應(yīng)用于臨床，但術(shù)后大出血仍是上述操作嚴(yán)重的并發(fā)癥。損傷性腎出血傳統(tǒng)治療方法包括內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療，內(nèi)科保守治療療效欠佳且易反復(fù)，外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大，部分患者手術(shù)治療后仍可能繼續(xù)出血，而超選擇性腎動脈栓塞治療創(chuàng)傷小，能安全有效地達(dá)到止血的目的[4-5]。本文總結(jié)我科近年來采用動脈造影及超選擇性腎動脈栓塞治療損傷性腎出血患者的臨床資料，探討超選擇性腎動脈栓塞治療損傷性腎出血的臨床價值，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年1月至2013年12月收治的因外傷或醫(yī)源性創(chuàng)傷導(dǎo)致腎出血的36例患者，男性27例，女性9例；年齡22～60歲，平均36歲；出血原因包括腎鏡取石術(shù)后出血24例，腎碎石術(shù)后出血5例，腎外傷后出血4例，腎穿刺活檢術(shù)后出血3例。術(shù)前血紅蛋白(Hb)水平為67～109 g/L，平均(86.7±18.7)g/L，紅細(xì)胞壓積26%～40%，平均(26.1±6.3)%，血肌酐(70.2～107.3)μmol/L，平均(83.4±26.1)μmol?；颊咧饕霈F(xiàn)持續(xù)肉眼血尿，紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容均低于正常值，其中5例出現(xiàn)失血性休克癥狀。5例術(shù)前行多層螺旋CT血管造影(CTA)檢查，可見腎內(nèi)造影劑外溢、動脈瘤、假性動脈瘤及動靜脈瘺等表現(xiàn)。6例術(shù)后7 d～3個月行CT平掃與增強(qiáng)掃描，觀察栓塞后腎形態(tài)、功能及血管情況以了解治療效果。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均經(jīng)臨床癥狀、體征及尿常規(guī)、膀胱鏡、CT或MRI明確診斷為損傷性腎出血；②所有患者均經(jīng)由內(nèi)科保守性治療后未見明顯好轉(zhuǎn)；③所有患者術(shù)前均經(jīng)由實驗室相關(guān)檢查，確定凝血正常，無超選擇性腎動脈栓塞術(shù)相關(guān)禁忌證；④所有患者術(shù)前均知情同意，簽署知情同意書。

1.3 治療方法 采用改良Seldinger技術(shù)經(jīng)皮行右股動脈穿刺并置入導(dǎo)管鞘，4F Cobra導(dǎo)管分別選擇至雙側(cè)腎動脈造影及腹主動脈L1椎體水平造影，使用飛利浦ALLura15血管造影機(jī)，采用高壓注射器(3～4 ml/s，總量9～12 ml)行數(shù)字減影血管造影，根據(jù)腎動脈造影了解出血的部位及對側(cè)腎功能，注意副腎動脈、腰動脈或其他體循壞參與出血動脈血供的可能，再將4F Cobra導(dǎo)管或利用同軸導(dǎo)管技術(shù)插入2.7F TERUMO微導(dǎo)管超選擇性插至靶血管，然后經(jīng)導(dǎo)管注入彈簧鋼圈或(和)微彈簧鋼圈或(和)350～710 μm聚乙烯醇顆粒、明膠海綿顆粒(約1 mm×1 mm大小)栓塞靶血管，最后用4F導(dǎo)管行腎動脈造影，證實出血停止后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后臥床休息3～5 d，常規(guī)應(yīng)用止血、輸血及水化、對癥治療。術(shù)后觀察病情變化，定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能及CT。

1.4 觀察指標(biāo)[6]①比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1～5 d的血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積及血肌酐的水平；②比較兩組患者的并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多次測量資料采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用Lsd法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 本組24例腎鏡取石術(shù)出血(見圖1～圖3)患者中12例見有腎動脈分支假性動脈瘤形成，腫瘤大小0.2～2.8 cm，其中10例為單發(fā)性假性動脈瘤，2例為多發(fā)；4例為腎動靜脈瘺，4例為動脈-腎盞瘺，2例為副腎動脈損傷，2例患者未見有明顯對比劑外溢及假性動脈瘤征象，但經(jīng)由DSA血管造影可見腎內(nèi)動脈分支局部性中斷或出現(xiàn)輕度杵樣變化。腎碎石術(shù)后出血5例，3例顯示為單一腎動脈分支弓狀動脈受累，對比劑造影顯示出現(xiàn)外溢，呈現(xiàn)條狀或囊狀，為假性動脈瘤，2例見腎內(nèi)動脈中斷、分支缺損，對比劑呈片狀、團(tuán)狀外溢現(xiàn)象。腎外傷后出血的4例患者中(圖4、圖5)，2例為單腎動脈出血，血管失去正常形態(tài)，出現(xiàn)粗細(xì)不均，曲成團(tuán)狀。腎穿刺活檢術(shù)后出血的3例患者中(圖6～圖7)，2例患者見腎動脈末梢血管狹窄、毛糙，1例見對比劑外溢及動靜脈瘺。所有患者均行超選擇性腎動脈栓塞術(shù)，應(yīng)用4F導(dǎo)管治療16例，4F與2.7F微導(dǎo)管聯(lián)合治療20例，鋼圏及微鋼圈共使用47枚，使用鋼圈聯(lián)合明膠海綿顆粒栓塞16例。所有患者均一次性介入治療成功，術(shù)后造影見假性動脈瘤及動靜脈瘺消失，無造影劑外溢征象，術(shù)后1～3 d患者肉眼血尿消失。

圖1 腎鏡取石術(shù)后出血，患者右腎動脈造影對比劑外溢及假性動脈瘤；

圖2 導(dǎo)管超選擇至段動脈；

圖3 鋼圈聯(lián)合明膠海綿栓塞后假性動脈瘤消失，無對比劑外溢出現(xiàn)

圖4 腎外傷出血，患者左腎動脈造影對比劑外溢；

圖5 鋼圈聯(lián)合聚乙烯醇顆粒栓塞后無對比劑外溢出現(xiàn)

圖6 腎穿刺術(shù)后出血，患者左腎動脈造影對比劑外溢及動靜脈瘺；

圖7 鋼圈聯(lián)合聚乙烯醇顆粒栓塞后，動靜脈瘺消失無對比劑外溢出現(xiàn)

2.2 實驗室檢查結(jié)果 36例損傷性腎出血患者術(shù)后第5天時的Hb水平高于各時間點(P＜0.05)，術(shù)后1 d、術(shù)后2 d的Hb水平低于術(shù)前1 d水平(圖8)；術(shù)后第1天、第2天紅細(xì)胞壓積指數(shù)低于術(shù)前(P＜0.05)；術(shù)后第5天的紅細(xì)胞壓積與術(shù)前1 d比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后血肌酐第1天水平高于其余各時間點，術(shù)后2 d水平高于術(shù)前(P＜0.05)，見表1。

圖8 栓塞術(shù)后不同時間Hb水平變化

2.3 并發(fā)癥情況 36例患者術(shù)后均無腎膿腫、敗血癥及異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，其中6例出現(xiàn)栓塞后綜合征，表現(xiàn)為栓塞側(cè)腰背隱痛、低熱，經(jīng)對癥處理后1～5 d消失。術(shù)后所有患者隨訪3～36個月，平均11.4個月，所有患者均未再出現(xiàn)血尿。

表1 36例患者超選擇性腎動脈栓塞術(shù)治療前后的實驗室檢查結(jié)果比較(±s)

表1 36例患者超選擇性腎動脈栓塞術(shù)治療前后的實驗室檢查結(jié)果比較(±s)

注：a表示與術(shù)前比較，P＜0.05；b表示與其他各時間點比較，P＜0.05。

指標(biāo)血紅蛋白(g/L)紅細(xì)胞壓積(%)血肌酐(μmol/L)術(shù)前1 d 86.7±18.7 26.1±6.3 83.4±26.1術(shù)后1 d 82.19±17.4a24.7±7.6a90.6±29.7b術(shù)后2 d 84.32±17.6a25.3±8.1a87.5±30.4a術(shù)后3 d 85.14±20.6 26.3±6.5 84.0±31.8術(shù)后5 d 89.6±23.7b27.1±7.1 83.6±27.5F值18.406 8.602 20.842

3 討論

近年來伴隨著腎穿刺活檢術(shù)、腎鏡取石術(shù)及腎碎石增多的增多，醫(yī)源性腎損傷的發(fā)病率逐漸增加。腎穿刺活檢術(shù)、腎鏡取石術(shù)中由于神內(nèi)血管豐富、且相對較細(xì)，術(shù)中B超難以完全顯示腎內(nèi)血管結(jié)構(gòu)，易引發(fā)穿刺針切割腎實質(zhì)，導(dǎo)致撕裂腎實質(zhì)[7]。文獻(xiàn)報道顯示經(jīng)皮腎穿刺活檢出血率為0.2%～2%[8]，腎鏡取石術(shù)后為0.5%～3%[9]。

3.1 超選擇性腎動脈栓塞術(shù)的優(yōu)勢 損傷性腎出血治療原則是徹底止血并且最大程度的保留正常腎組織。對出血量少且生命體征穩(wěn)定的患者可通過臥床休息、補(bǔ)液、止血等內(nèi)科保守治療，當(dāng)保守治療無效或出血量大且生命體征不穩(wěn)定的患者應(yīng)及時行急診治療。傳統(tǒng)的治療方法采用手術(shù)探查術(shù)，但由于腎臟損傷后組織粘連解剖結(jié)構(gòu)不清，而且腎外傷患者腎臟組織較脆且血供豐富，特別在炎癥水腫期組織脆性增加，造成手術(shù)難度大。手術(shù)探查術(shù)創(chuàng)傷大也易造成腎功能損害。超選擇性腎動脈造影及栓塞治療腎出血則可以在保留腎功能基礎(chǔ)上，達(dá)到止血和預(yù)防再出血的目的，較外科手術(shù)創(chuàng)傷小，同時降低病死率和腎切除率，縮短住院時間[10]，已成為首選的治療方法。

3.2 超選擇性腎動脈栓塞治療損傷性腎出血的療效 本組36例患者進(jìn)行超選擇性的腎動脈栓塞術(shù)后，所有患者均一次性栓塞成功，成功率高于Somani等[11]報道的93.0%；術(shù)后3 d內(nèi)血尿情況肉眼觀察消失，術(shù)后DSA造影觀察均未見有假性動脈瘤及動靜脈瘺征象，也無對比劑外溢，表明超選擇性腎動脈栓塞術(shù)在治療損傷性腎出血具有良好療效。本研究在對患者進(jìn)行實驗室相關(guān)檢查后發(fā)現(xiàn)，患者在術(shù)后第1天、術(shù)后第2天的HB水平及紅細(xì)胞壓積顯著低于術(shù)前1 d，這與患者手術(shù)中持續(xù)性出血、術(shù)中及術(shù)后大量水分及無機(jī)鹽的丟失、術(shù)中持續(xù)性補(bǔ)液，導(dǎo)致血液稀釋有關(guān)。本研究中兩組患者術(shù)后第3天開始Hb及紅細(xì)胞積壓與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，Hb水平在術(shù)后第5天水平要顯著高于術(shù)前(P＜0.05，提示經(jīng)由完善的超選擇性動脈栓塞術(shù)后，損傷性腎出血患者術(shù)后可短時間內(nèi)恢復(fù)。血肌酐是腎功能檢查的常用指標(biāo)，正常值范圍為44～133 μmol/L，血肌酐水平持續(xù)性偏高可能一定程度上預(yù)示著腎功能損傷[12]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1天患者的血肌酐水平出現(xiàn)輕微的上升，術(shù)后第2天仍舊高于術(shù)前水平，但在術(shù)后第3天開始已經(jīng)下降至術(shù)前水平，提示超選擇性腎動脈栓塞術(shù)并未發(fā)生確切的腎功能損傷。

3.3 超選擇性腎動脈栓塞術(shù)相關(guān)事項 筆者總結(jié)進(jìn)行腎動脈栓塞手術(shù)應(yīng)注意的相關(guān)事項有：①超選擇性腎動脈栓塞前應(yīng)將導(dǎo)管頭超選擇性插入腎動脈前支或后支，甚至三級以上的分支動脈造影，以充分顯示出血動脈，如腎動脈前后重疊時可采用多角度投照；②腎動脈栓塞前當(dāng)腎出血導(dǎo)致有效血容量減少時，將引發(fā)腎動脈變細(xì)，此時可利用同軸導(dǎo)管技術(shù)使用微導(dǎo)管可以更容易進(jìn)入到節(jié)段性或節(jié)段段以下動脈，還可以減少因反復(fù)血管內(nèi)操作而導(dǎo)致的腎動脈痙攣；③腎動脈栓塞應(yīng)盡可能超選擇節(jié)段性動脈栓塞，盡量保留正常腎組織；④栓塞腎動脈及一級分支時可經(jīng)4F導(dǎo)管注入明膠海綿顆粒或(和)彈簧鋼圈，栓塞段或段以下的動脈時通常經(jīng)微導(dǎo)管注入微彈簧鋼圈或聚乙烯醇顆粒栓塞，如合并有腎動-靜脈瘺時采用明膠海綿條或(和)彈簧鋼圏、微彈簧鋼圈栓塞，需注意防止栓塞顆粒進(jìn)入靜脈；⑤選用非離子造影劑，并盡量減少造影劑用量，以免造成造影劑腎病，Nikolsky等[13]報道顯示對于腎功能不全并合并有急性出血的患者，若對比劑選擇、控制不當(dāng)，冠狀動脈造影誘發(fā)的腎病在已有腎功能不全患者中發(fā)病率高達(dá)50%；⑥必須行腹主動脈造影了解是否有副腎動脈、腰動脈或其他體循壞參與出血動脈血供可能，并盡可能超選擇動脈造影，腎段動脈的分支葉間動脈或弓形動脈近端出血易漏診；⑦栓塞前要了解對側(cè)腎功能，若對側(cè)腎功能差行栓塞止血治療要謹(jǐn)慎，甚至放棄治療；⑧術(shù)中推注栓塞材料時宜少量多次間隙栓塞，并手推造影劑檢查出血點消失即停止栓塞，防止過度栓塞及異位栓塞；⑨術(shù)后加強(qiáng)處理，腎損傷患者栓塞后易感染，甚至出現(xiàn)腎膿腫，注意加強(qiáng)抗感染治療；⑩腎損傷后大量血尿易堵塞膀胱，可留置導(dǎo)尿管行膀胱沖洗，部分患者栓塞后可出現(xiàn)栓塞后綜合征，予對癥處理。

綜上所述，超選擇性腎動脈栓塞術(shù)在治療損傷性腎出血具有止血快、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，臨床上經(jīng)由影像學(xué)輔助檢查，制定好個性化的腎動脈栓塞方案，可最大限度的提升一次性治療成功率并保留患者的腎功能。

[1]霍偉棠,羅 麗,肖龍明.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者大出血的原因及其治療對策探討[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(14):2115-2117.

[2]周永財,林 煒,陳永健,等.急診超選擇性腎動脈栓塞治療腎外傷出血[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2012,2(23):116-117.

[3]楊 君,鄒 偉,孔東波.超選擇腎動脈栓塞治療經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后大出血五例[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(4):555-556.

[4]黎顯瑞,黃萬昌,謝詠丹.超選擇性動脈造影與栓塞治療醫(yī)源性腎損傷出血的臨床應(yīng)用[J].實用醫(yī)技雜志,2013,20(5):509-510.

[5]Sommer CM,Stampfl U,Bellemann N,et al.Patients with life-threatening arterial renal hemorrhage:CT angiography and catheter angiography with subsequent superselective embolization[J].Cardiovascular and Interventional Radiology,2010,33(3):498-508.

[6]Dixon S,Tapping CR,Chuah PS,et al.Successful fibroid embolization of pelvic and inferior mesenteric artery collaterals after previous uterine artery embolization[J].Acta Radiologica,2012,53(3): 292-295.

[7]汪金榮,何樂業(yè),蔣先鎮(zhèn),等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后大出血的介入治療[J].中國內(nèi)鏡雜志,2008,4(1):22-23.

[8]曹友漢,曾國華,蔡曉健,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥及處理[J].臨床泌尿外科雜志,2011,26(2):84-85.

[9]Srivastava A,Singh KJ,Suri A,et al.Vascular complications after per-cutaneous nephrolithotomy:are there any predictive factors? [J].Urology,2005,66(1):38-40.

[10]吳文起,麥贊林,鐘 文,等.超選擇性腎動脈栓塞治療微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)后嚴(yán)重出血46例報告[J].臨床泌尿外科雜志,2012,27 (7):537-539.

[11]Somani BK,Nabi G,Thorpe P,et al.Endovascular control of haemorrhagic urological emergencies:an observational study[J].BMC Urol,2006,6:27.

[12]李曉蕓,羅剛健,黎尚榮,等.術(shù)前血肌酐和尿素氮正?；颊吒我浦苍缙诩毙阅I損傷的發(fā)生與生存分析[J].中山大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2013,34(3):398-402.

[13]Nikolsky E,Mehran R,Turcol D,et al.Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention[J].Am J Cardi,2004, 94(3):300-305.

R692

B

1003—6350（2015）08—1198—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.08.0428

2014-08-05)

李 濤。E-mail：hxmin77@163.com