李明柳，王任國，何志偉，盧杰源

(高要市人民醫(yī)院放射科，廣東 高要 526000)

多層螺旋CT對胃腸道間質(zhì)瘤的良惡性診斷價(jià)值

李明柳，王任國，何志偉，盧杰源

(高要市人民醫(yī)院放射科，廣東 高要 526000)

目的 探討多層螺旋CT掃描對胃腸道間質(zhì)瘤的良惡性診斷價(jià)值。方法回顧分析48例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的GIST患者的臨床及多層螺旋CT掃描資料。結(jié)果48例胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)中，良性12例，潛在惡性13例，惡性23例。腫瘤直徑＜5 cm組19例，惡性3例，腫瘤直徑≥5 cm組29例，惡性20例；有囊變壞死或潰瘍改變31例，其中惡性22例，無囊變壞死共17例，其中惡性1例；14例有轉(zhuǎn)移改變者病理均為惡性。樣本中腫瘤大小≥5 cm組惡性程度較高，且腫瘤體積越大，惡性程度亦相對越高，呈一定的正相關(guān)改變，合并有囊變壞死、潰瘍或轉(zhuǎn)移者，其惡性程度亦顯著增高(P＜0.05)。結(jié)論多層螺旋CT對GIST的定位、定性診斷有重要價(jià)值，多種CT征象有助于對GIST良、惡性做出準(zhǔn)確判斷。

胃腸道間質(zhì)瘤；多層螺旋CT；三維重建技術(shù)

胃腸道間質(zhì)瘤(Gastrointestinal stromal tumor，GIST)是一類獨(dú)立的來源于胃腸道原始間葉組織的非定向分化的腫瘤，具有潛在惡性[1]，對準(zhǔn)確判斷GIST的良惡性具有重要的臨床意義。多層螺旋CT時間分辨率及空間分辨率大幅提高，運(yùn)用氣、水對比充盈空腔后VE重建(仿真內(nèi)窺鏡)技術(shù)，對某些部位(如胃、小腸)GIST的診斷甚至可以婢美內(nèi)鏡檢查[2-3]。本文對近年經(jīng)我院手術(shù)病理確診病例的臨床資料及多層螺旋CT表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，探討多層螺旋CT對胃腸道間質(zhì)瘤良惡性的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析本院2007年7月至2014年6月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的48例GIST患者的臨床資料，其中男性30例，女性18例，年齡46～79歲，平均56歲。臨床主要表現(xiàn)為上腹部不適、腸道功能紊亂10例，腹痛、腹瀉10例，腹脹不適、消化不良12例，便血、黑便或大便次數(shù)及性狀改變4例，貧血伴暈厥2例，腹部不適捫及腹部包塊8例，無明顯癥狀、體檢中心例行體檢、或者做其他檢查時偶然發(fā)現(xiàn)者2例。病程2個月至5年。

1.2 方法 全部患者均例行多層螺旋CT平掃及增強(qiáng)掃描，采用Siemens SOMATOM Definition AS+128層螺旋CT掃描儀，管電壓采用120 kV。檢查前患者禁食6 h，前1 d給予番瀉葉開水沖泡口服清潔腸道，掃描前口服1.5%泛影葡胺水溶液或2%甘露醇溶液800～1 000 ml?；颊呷⊙雠P位，先進(jìn)行平掃，平掃完成后再進(jìn)行增強(qiáng)掃描，采用經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對比劑(碘海醇300 mgI/ml)，劑量約為每公斤體重乘以1.2 ml，速率為4.0 ml/s，采用雙筒高壓注射器，之后追加生理鹽水，兩者總量約≤120 ml，利用人工智能技術(shù)進(jìn)行智能觸發(fā)掃描，將觸發(fā)閾值設(shè)置為100 Hu，ROI設(shè)置于降主動脈，一次深吸氣屏氣無間斷掃描，獲取動脈期圖像，延遲55 s獲取靜脈期圖像，得到原始數(shù)據(jù)，在Syngo后處理工作站利用0.75 mm層厚進(jìn)行冠狀位及矢狀位MPR重建，并進(jìn)行特殊重建如容積再現(xiàn)(VRT)、最大密度投影(MIP)、仿真內(nèi)窺鏡(VE)等重建觀察病變血供情況、立體位置，以及腸道內(nèi)部受壓或受侵情況。

1.3 影像學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 選擇我院兩位資深醫(yī)師對CT影像成像質(zhì)量進(jìn)行評判，對病變的CT表現(xiàn)進(jìn)行分析研究，根據(jù)橫斷面影像、MPR重建及特殊重建影像，綜合判斷，包括病變的部位、生長方式、大小、形態(tài)、密度、邊緣及與相鄰器官或結(jié)構(gòu)的關(guān)系，病變血供，動靜脈期強(qiáng)化程度、壞死囊變以及轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分別采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 GIST病理學(xué)的良惡性判斷標(biāo)準(zhǔn) Emory等[4]提出將GIST分為良性、惡性、潛在惡性，具備1項(xiàng)惡性標(biāo)準(zhǔn)，或2項(xiàng)潛在惡性指標(biāo)診斷為惡性；僅有1項(xiàng)潛在惡性指標(biāo)時診斷為潛在惡性；而無上述指標(biāo)時提示良性。標(biāo)準(zhǔn)如下：①腫瘤診斷為惡性標(biāo)準(zhǔn)包括腫瘤具有浸潤性或腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)、近臟器的轉(zhuǎn)移；②腫瘤診斷為潛在惡性標(biāo)準(zhǔn)包括胃間質(zhì)瘤直徑＞5.5 cm，腸間質(zhì)瘤＞4 cm；胃間質(zhì)瘤核分裂象＞5個/50 HPF，腸間質(zhì)瘤核分裂象＞1個/50 HPF；腫瘤內(nèi)部出現(xiàn)壞死、囊變、出血；核異形較為明顯；腫瘤細(xì)胞排列密集、豐富[2-3]。

2 結(jié)果

2.1 GIST的CT表現(xiàn) GIST腫瘤大小相差較大，腫塊的最大徑范圍為1～17 cm，其中＞5 cm者29例；腫塊較大者常表現(xiàn)為分葉狀或不規(guī)則狀，較小者多數(shù)為類圓形；48例患者中有30例病灶邊界較清晰，與周圍組織分界清楚，有14例病變邊界較為模糊不清，與周圍組織分界不清。良性腫塊直徑多＜5 cm，類圓形，密度一般較為均勻，境界較清，或僅輕度壓迫鄰近器官或組織，極少侵犯鄰近器官或組織，少見鈣化(圖1)。惡性者腫塊直徑多≥5 cm，形態(tài)也不規(guī)則，可呈分葉狀，密度多不均勻，其內(nèi)常可見更低密度壞死、囊變區(qū)，也可表現(xiàn)為腫塊周邊密度尚均勻，但腫塊中心出現(xiàn)壞死、囊變、出血，腫塊境界大多數(shù)模糊不清，與周圍器官或組織粘連、分界不清(圖2)。惡性或潛在惡性腫瘤，常常侵犯周圍器官或組織，可有肝、腹膜、肺等轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則較為少見。增強(qiáng)掃描GIST實(shí)性部分明顯不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)低密度囊變或壞死區(qū)無強(qiáng)化，并且增強(qiáng)掃描的靜脈期強(qiáng)化程度高于動脈期。觀察發(fā)現(xiàn)良性病變者一般無合并消化道梗阻表現(xiàn)，部分惡性病變者有一定的消化道梗阻表現(xiàn)，主要為病變較大壓迫周圍腸道，或侵犯周圍腸道，引起腸道缺血、水腫、或與周圍組織粘連引起的不完全性消化道梗阻改變。

圖1 胃小彎良性間質(zhì)瘤CT表現(xiàn)

圖2 小腸惡性間質(zhì)瘤CT表現(xiàn)

2.2 手術(shù)及病理表現(xiàn) 48例患者均行手術(shù)治療并做病理切片，結(jié)果證實(shí)病變位于胃部20例，位于小腸17例，位于回盲部6例，直腸乙狀結(jié)腸交界區(qū)4例，位于腸系膜內(nèi)1例。其中瘤體位于消化道腔內(nèi)23例，位于腔外者25例。根據(jù)Emory等[4]提出的標(biāo)準(zhǔn)，病理切片根據(jù)腫瘤的大小、核分裂的數(shù)目、細(xì)胞的密集程度以及核異形性等改變，判定本組病例良性12例，潛在惡性13例，惡性23例，見表1。

表1 胃腸道間質(zhì)瘤MSCT影像表現(xiàn)與病理結(jié)果對照（例）

3 討論

3.1 GIST的臨床表現(xiàn) 絕大多數(shù)GIST發(fā)生于胃腸道壁，以胃和近段小腸最為常見，不足10%發(fā)生于食管、結(jié)腸及直腸，少部分發(fā)生于胃腸道外，如腸系膜、網(wǎng)膜和腹膜后間隙等[5-6]。GIST多見于中年及老年人，最常見的臨床癥狀是中上腹部不適、腹部腫塊以及黑便、便血等，不具備特異性。臨床癥狀與腫瘤大小、發(fā)生部位、腫物與胃腸道管壁的關(guān)系以及腫瘤的良惡性有關(guān)。腫瘤較小者(直徑＜2 cm)常無癥狀，往往在體檢和其他手術(shù)時無意中發(fā)現(xiàn)。腫瘤發(fā)生于胃腸道腔內(nèi)患者常常表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、消化道出血等，而發(fā)生于胃腸道腔外者主訴多為腹部包塊就診。

3.2 GIST的診斷方法比較 傳統(tǒng)X線鋇劑造影檢查操作方便、費(fèi)用低廉，以往常常用作GIST的常規(guī)檢查方法。一般表現(xiàn)為胃腸黏膜下腫塊或外壓性病變，可突向腔內(nèi)使胃腸腔變形，局部黏膜展平或消失。X線鋇餐檢查雖可觀察胃腸外腫塊引起胃腸道與鄰近器官的壓迫、移位及變形等，但觀察腫塊與胃腸道關(guān)系受到一定限制，而且GIST傾向于胃腸道腔外生長，因此X線鋇餐檢查往往不能正確估計(jì)腫塊的大小和形態(tài)，更無法對腫塊的良惡性進(jìn)行定性診斷。GIST在胃鏡或腸鏡下表現(xiàn)為黏膜下包塊，表面可光滑，中心亦可壞死形成潰瘍，因腫塊位于黏膜下，取活檢時候難以取到腫瘤實(shí)質(zhì)標(biāo)本或早期病變，僅僅取得腫塊部位的黏膜，往往難以作出定性診斷。內(nèi)鏡超聲檢查在協(xié)助定位診斷方面具備一定的優(yōu)勢，但在定性診斷方面仍然存在困難[4]。MRI由于具有較高的軟組織分辨率，且可以多平面、多序列成像，在對GIST的定性診斷方面具有明顯的優(yōu)勢，但由于檢查費(fèi)較為昂貴，縣市級醫(yī)院MRI儀器普及率遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于MSCT，且縣市級醫(yī)院臨床醫(yī)師對于MRI檢查的診斷價(jià)值認(rèn)識有待提升，筆者所在單位行腹部MRI的病例較少；MRI存在掃描速度慢，圖像質(zhì)量容易受腸道蠕動、呼吸偽影影響，在此不作討論。

3.3 多層螺旋CT在GIST良惡性鑒別診斷的優(yōu)勢 多層螺旋CT掃描可通過多種重建手段，三維MPR、CPR等，對病變進(jìn)行全方位、多角度的分析，確定腫瘤的起源部位，并能清晰顯示其內(nèi)部結(jié)構(gòu)，全面地顯示腫瘤的生長方式與周圍組織的關(guān)系，準(zhǔn)確判斷腫瘤是否有鄰近組織器官的轉(zhuǎn)移、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等等。多層螺旋CT的VRT、MIP等可以顯示腫瘤供血動脈，以及與周圍血管的關(guān)系。VE重建可以觀察胃腸道管腔內(nèi)病變情況以及管腔受壓侵犯程度，為鑒別腫瘤的良惡性、以及對臨床診療提供更多信息。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，良性GIST的腫瘤一般直徑＜5 cm，邊界清楚，呈類圓形，且大多數(shù)內(nèi)部密度均勻，偶爾可出現(xiàn)鈣化；極少出血、壞死，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度相對較輕；腫瘤與周圍組織境界清楚或僅存在壓迫、推移；而惡性GIST腫瘤直徑大多≥5 cm，腫瘤邊緣可有分葉或形態(tài)不規(guī)則，腫瘤內(nèi)部常出現(xiàn)囊變、壞死、出血，增強(qiáng)掃描現(xiàn)實(shí)腫瘤實(shí)質(zhì)顯著強(qiáng)化，且與周邊結(jié)構(gòu)的分界趨于模糊，提示對周圍組織、器官的侵犯，可以出現(xiàn)轉(zhuǎn)移[5]。本組23例惡性GIST中，有20例腫瘤直徑均＞5 cm，22例CT顯示腫塊內(nèi)密度不均，可見囊變、壞死灶或出血，與文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]相符。所以，筆者認(rèn)為惡性GIST的CT表現(xiàn)為：邊緣不規(guī)則、密度不均勻，腫塊體積較大、增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化、常并發(fā)潰瘍、瘤周及瘤體內(nèi)簇狀或線狀排列的擴(kuò)張血管影；良性GIST的CT表現(xiàn)為：圓形或類圓形腫塊、密度較為均勻、體積較小、增強(qiáng)掃描強(qiáng)化較為均勻、少見壞死及周圍組織侵犯征象。

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Diagnostic value of multi-slice spiral CT in benign and malignant gastrointestinal stromal tumors.

LI Ming-liu, WANG Ren-guo,HE Zhi-wei,LU Jie-yuan.Department of Radiology,People's Hospital of Gaoyao City,Gaoyao 526000, Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the value of multi-slice spiral CT in the diagnosis of benign and malignant gastrointestinal stromal tumors(GIST).MethodsThe clinical and multi-slice spiral CT data of 48 patients pathologically confirmed as GIST were retrospectively analyzed.ResultsAmong the 48 patients,12 were diagnosed as benign,13 were potentially malignant,and 23 were malignant.There were 19 cases with tumor diameter＜5 cm,of which 3 cases were malignant.There were 29 cases with tumor diameter≥5 cm,of which 20 cases were malignant. There were 22 cases of malignant among the 31 cases of cystic necrosis or ulceration,and among the 17 cases without cystic necrosis there was 1 case of malignant.The 14 cases of metastasis with pathological changes were all malignant.In patients with tumor size≥5 cm,degree of malignancy was higher,and the degree of malignancy got higher as the tumor volume got larger,showing a positive correlation.The degree of malignancy was significantly higher in patients complicated with cystic necrosis,ulceration,or metastasis(P＜0.05).ConclusionMulti-slice spiral CT has significant value in the location and qualitative diagnosis of GIST,and multiple CT findings contribute to diagnosing the benign and malignant nature of GIST.

Gastrointestinal stromal tumors;Multi-slice spiral CT;Three-dimensional reconstruction

R445

A

1003—6350（2015）08—1156—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.08.0413

2014-07-25)

李明柳。E-mail：toptianyu@163.com