皮 勇，尚紅玲，丁 科

（襄陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科，湖北 襄陽(yáng) 441021）

膽囊癌根治術(shù)與介入栓塞化療治療晚期膽囊癌臨床效果比較

皮 勇，尚紅玲，丁 科

（襄陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科，湖北 襄陽(yáng) 441021）

目的 探討膽囊癌根治術(shù)與介入栓塞化療治療晚期膽囊癌的臨床效果。方法回顧性分析襄陽(yáng)市中心醫(yī)院2009年4月至2012年5月收治的66例膽囊癌晚期患者，根據(jù)治療方式分為手術(shù)組38例和栓塞組28例，手術(shù)組采用膽囊癌根治術(shù)，栓塞組采用Seldingers法經(jīng)股動(dòng)脈進(jìn)行栓塞治療，比較兩組患者的近期療效及兩年預(yù)后情況。結(jié)果手術(shù)組患者全部經(jīng)手術(shù)切除，未發(fā)生術(shù)中及住院期間死亡，術(shù)后肝功能正常，黃疸逐漸消退。栓塞組患者治療3個(gè)月后CR 0例，PR 10例，SD 14例，PD 4例?？傆行?5.71%(24/28)。手術(shù)組的無進(jìn)展生存中位時(shí)間為9個(gè)月，明顯長(zhǎng)于栓塞組的6個(gè)月(χ2=4.563，P=0.037)；手術(shù)組的兩年生存率為39.47%(15/38)，手術(shù)組有1例患者失訪；栓塞組的兩年生存率為32.14%(9/28)，兩組的兩年生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 0.483，P=0.487)。手術(shù)組的中位生存時(shí)間為20個(gè)月，栓塞組為14個(gè)月，兩組中位生存時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.034，P=0.044)。手術(shù)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.16%，栓塞組治療過程中的并發(fā)癥發(fā)生率為46.43%，手術(shù)組顯著低于栓塞組(χ2=8.396，P=0.004)。結(jié)論晚期膽囊癌患者采用手術(shù)根治法對(duì)延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間有幫助，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥率較栓塞治療低。

膽囊癌根治術(shù)；介入栓塞化療；晚期膽囊癌；臨床效果

原發(fā)性膽囊癌(Primary carcinoma of gallbladder，PCG)是膽道系統(tǒng)中最為常見的惡性腫瘤，發(fā)病率較低，常伴隨著膽囊結(jié)石。PCG晚期患者會(huì)出現(xiàn)右上腹疼痛、消化不良、黃疸、發(fā)熱以及右上腹腫塊等臨床疾病[1]。PCG若不及時(shí)治療則會(huì)影響患者的生命健康，降低患者生活質(zhì)量。介入栓塞化療治療PCG可以穩(wěn)定病情進(jìn)一步惡化，但遠(yuǎn)期治療效果不顯著。膽囊癌根治術(shù)切除癌變，緩解患者的臨床癥狀，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間[2]。本文主要以2009年4月至2012年5月我院肝膽外科及腫瘤科收治的66例膽囊癌晚期患者為研究對(duì)象，分析了膽囊癌根治術(shù)與介入栓塞化療的臨床治療效果及應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取襄陽(yáng)市中心醫(yī)院2009年4月至2012年5月肝膽外科及腫瘤科收治的66例晚期膽囊癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：所有患者的膽囊癌診斷均經(jīng)過術(shù)前病理、CT、B超等方式確診，經(jīng)過術(shù)后病理證實(shí)；患者術(shù)前主要表現(xiàn)為上腹部脹痛不適、黑便、腹部包塊、黃疸等癥狀；患者一般狀態(tài)良好，功能狀態(tài)評(píng)分0～1分；肝功能Child分級(jí)A級(jí)；預(yù)計(jì)生存期不小于3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)手術(shù)方式或栓塞治療方式嚴(yán)重不耐受者；治療中途轉(zhuǎn)院者；不愿接受治療后隨訪調(diào)查者。本研究在與所有患者簽訂知情同意書并獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開始實(shí)施。入選66例患者，其中手術(shù)組38例，男性16例，女性22例；年齡31～72歲，平均(57.3±13.9)歲；合并膽囊結(jié)石9例。栓塞組28例，男性12例，女性26例；年齡27～70歲，平均(54.6±14.5)歲；合并膽囊結(jié)石5例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)組 采用膽囊癌根治術(shù)，根治術(shù)的范圍包括膽囊切除、肝部分切除以及淋巴結(jié)清掃肝臟，一般切除膽囊床周圍3 cm左右。淋巴結(jié)清掃按照其匯流途徑和轉(zhuǎn)移情況而決定。大多數(shù)可切除的膽囊癌應(yīng)清掃肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)，必要時(shí)應(yīng)清掃胰十二指腸上胰頭后淋巴結(jié)。

1.2.2 栓塞組 采用Seldingers法經(jīng)股動(dòng)脈進(jìn)行栓塞治療。經(jīng)過股動(dòng)脈穿刺插管到肝固有動(dòng)脈內(nèi)，5 ml/s造影檢查，明確腫瘤區(qū)血管染色后，運(yùn)用超微導(dǎo)管插入至腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)，按照患者體表面積分別灌注吉西他濱1 000 mg/m2與草酸鉑100 mg/m2，再給予斑蝥酸鈉維生素B650 ml灌注，運(yùn)用超液化碘油栓塞透視下栓塞，觀察沉積狀況，決定栓塞劑量。

1.3 療效及隨訪觀察 對(duì)化療栓塞組的近期臨床療效參照RECIST實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為[4]：完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)、疾病進(jìn)展(PD)。CR：可見病灶完全消失，維持一個(gè)月以上；PR：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達(dá)到50%以上；SD：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小＜50%，增大＜25%；PD：患者出現(xiàn)一個(gè)多個(gè)病灶的腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積＞25%。總有效率= (CR+PR+SD)/本組樣本量×100%。比較兩組患者的無疾病進(jìn)展生存期(Progression Free Survival，PFS)：患者從首次治療到觀察到有客觀證據(jù)證實(shí)的疾病進(jìn)展或因任何原因死亡的時(shí)間間隔。比較兩組患者的總生存期(Overan Survival，0S)：患者首次治療到由于任何原因死亡的時(shí)間。在隨訪截止日期仍存活的患者將以隨訪截止日期作為截尾數(shù)值進(jìn)行分析。在治療開始后每一個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行一次電話或登門隨訪，或者患者自行到醫(yī)院進(jìn)行隨診，對(duì)治療情況作出評(píng)估，隨訪時(shí)間24個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有收集數(shù)據(jù)錄入Excel 2003，在SPSS10.0中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，生存分析采用Kaplan-Meiar法，組間比較采用log-rank法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者近期療效情況 手術(shù)組38例患者全部經(jīng)手術(shù)切除，未發(fā)生術(shù)中及住院期間死亡，術(shù)后肝功能正常，黃疸逐漸消退。栓塞組患者治療3個(gè)月后CR 0例，PR 10例，SD 14例，PD4例?？傆行蕿?5.71%(24/28)。

2.2 兩組患者的無進(jìn)展生存期及2年生存率比較 手術(shù)組的無進(jìn)展生存中位時(shí)間為9個(gè)月，明顯長(zhǎng)于栓塞組的6個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.563，P=0.037)，無進(jìn)展生存函數(shù)圖見圖1；手術(shù)組的兩年生存率為39.47%(15/38)，有1例患者失訪；栓塞組的兩年生存率為32.14%(9/28)：兩組的兩年生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.483，P=0.487)。手術(shù)組的中位生存時(shí)間為20個(gè)月，栓塞組為14個(gè)月，兩組中位生存時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.034，P=0.044)，見圖2。

2.3 并發(fā)癥情況 手術(shù)組術(shù)后3例患者發(fā)生術(shù)后膽漏，2例發(fā)生術(shù)后感染，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.16%；栓塞組的并發(fā)癥主要表現(xiàn)為治療中白細(xì)胞下降4例、貧血2例、肝功能損害3例、脫發(fā)2例、腹瀉2例，治療過程中并發(fā)癥發(fā)生率為46.43%，手術(shù)組的并發(fā)癥率顯著低于栓塞組(χ2=8.396，P=0.004)。

圖1 兩組患者的無進(jìn)展生存函數(shù)

3 討論

膽囊癌為臨床常見膽管惡性腫瘤，由于膽囊癌早期缺乏特異性癥狀，診斷率較低，且無顯著性臨床癥狀，大部分患者就診時(shí)已為晚期。膽囊癌除了直接于淋巴轉(zhuǎn)移外，血管與神經(jīng)周圍間隙均是轉(zhuǎn)移的主要途徑。多途徑是膽囊癌發(fā)生較早轉(zhuǎn)移的主要因素[5]。未行手術(shù)治療的晚期膽囊癌患者的中位生存期約為4～6個(gè)月，而實(shí)施根治性切除術(shù)后患者則能明顯生存獲益。介入栓塞可以有效預(yù)防肝內(nèi)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。由于膽囊癌的血液供應(yīng)來自于肝固有動(dòng)脈，肝動(dòng)脈結(jié)扎，經(jīng)過門靜脈注入碘化油，顆粒進(jìn)入到患者的肝毛細(xì)血管床內(nèi)，起到了局部化療與暫時(shí)性阻斷其擴(kuò)散途徑的作用。長(zhǎng)期使用介入栓塞化的遠(yuǎn)期治療效果不顯著，且極易出現(xiàn)白細(xì)胞下降、貧血、肝功能損害、脫發(fā)、腹瀉等不良反應(yīng)[6]。本研究通過對(duì)66例膽囊癌晚期患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分別對(duì)比膽囊癌根治術(shù)與介入栓塞化療兩種治療方法的治療效果及應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)分析兩種治療方法的臨床治療特征。結(jié)果顯示，手術(shù)組患者的中位生存時(shí)間為20個(gè)月，顯著高于栓塞組的14個(gè)月，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。手術(shù)組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.16%，顯著低于栓塞組的46.43%(P＜0.05)。

膽囊癌惡性程度高，進(jìn)展快，預(yù)后效果差。手術(shù)切除是目前治療膽囊癌晚期的首選方法，可有效延長(zhǎng)患者生存期，改善預(yù)后。膽囊癌一旦進(jìn)入晚期，腫瘤細(xì)胞已侵犯至囊壁圈層，合并周圍淋巴轉(zhuǎn)移或腫瘤侵犯至肝臟或其他臟器[7]。因此膽囊癌根治術(shù)應(yīng)切除膽囊，且楔形切除肝床超過2 cm范圍，使切緣病理陰性，切除膽囊引流區(qū)淋巴結(jié)，完成十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃，切除范圍應(yīng)根據(jù)腫瘤的侵犯與患者實(shí)際情況而決定[8]。通過精細(xì)的操作，切除范圍適當(dāng)擴(kuò)大，可以有效提高膽囊癌根治水平，杜絕淋巴細(xì)胞進(jìn)一步侵犯，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率[9]。本次實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，手術(shù)組患者的兩年生存率為39.47%，栓塞組患者為32.14%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。手術(shù)組患者的無進(jìn)展生存中位時(shí)間為9個(gè)月，顯著長(zhǎng)于栓塞組患者的6個(gè)月，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這表明膽囊癌晚期的臨床治療中膽囊癌根治術(shù)的治療效果優(yōu)于介入栓塞化療，具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值，這一結(jié)果和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)相一致[10]。因此我們認(rèn)為，臨床上對(duì)于膽囊癌晚期患者的治療，建議采用膽囊癌根治術(shù)，緩解患者的臨床癥狀，提高疾病的治療效率。

圖2 兩組患者的2年中位生存時(shí)間

綜上所述，膽囊癌根治術(shù)治療膽囊癌晚期患者具有顯著的臨床療效，全面有效治療膽囊癌，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量，安全性較高，值得在臨床中進(jìn)一步推廣與使用。

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Clinical effect of radical cholecystectomy versus interventional chemoembolization in the treatment of advanced gallbladder carcinoma.

PI Yong,SHANG Hong-ling,DING Ke.Department of General Surgery,Xiangyang Central Hospital,Xiangyang 441021,Hubei,CHINA

ObjectiveTo compare the clinical effect of radical cholecystectomy with interventional chemoembolization in the treatment of advanced gallbladder carcinoma.MethodsSixty-six patients of advanced gallbladder carcinoma in our hospital from April 2009 to May 2012 were divided into the surgery group(38 cases)and embolization group(28 cases)according to treatment,which were treated with radical cholecystectomy and interventional chemoembolization by Seldingers method via femoral artery,respectively.The short-term clinical efficacy and 2-year prognosis were compared between the two groups.ResultsIn the surgery group,the tumors were all removed,with no intraoperative and hospitalization death occurred.After surgery,the liver function returned normal and jaundice faded.Three months after treatment,there were 0 case of complete response(CR),10 cases of partial response(PR),14 cases of stable disease(SD),and 4 cases of progressive disease(PD)in embolization group,with the total effective rate of 85.71%(24/28).The median progression-free survival of surgery group was 9 months,longer of 6 months of embolization group(χ2=4.563,P=0.037).The 2-year survival rate was 39.47%(15/38)in surgery group,with 1 patient lost during follow-up.The 2-year survival rate of embolization group was 32.14%(9/28),showing no statistically significant difference with those of surgery group(χ2=0.483,P=0.487).The median survival time was 20 months in surgery group and 14 months in embolization group,with statistically significant difference between the two groups(χ2= 4.034,P=0.044).The incidence of postoperative complications was 13.16%in surgery group and 46.43%in embolization group,with statistically significant difference between the two groups(χ2=8.396,P=0.004).ConclusionRadical cholecystectomy helps prolong the survival time of patients with advanced gallbladder carcinoma,and,at the same time,lower the rate of postoperative complications,compared with interventional chemoembolization.

Radical cholecystectomy;Interventional chemoembolization;Advanced gallbladder carcinoma; Clinical efficacy

R735.8

A

1003—6350(2015)08—1144—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.08.0409

2014-10-07)

湖北省自然科學(xué)基金(編號(hào)：2010CDB00708)

尚紅玲。E-mail：1300587451@koko.com