張夢奇，楊 宇，張 月，朱思媛，賈德賢△

(1.北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，北京 100029;2.北京國龍中醫(yī)醫(yī)院，北京 100062)

中藥治療虛熱證藥性分析及組方用藥規(guī)律探究

張夢奇1，楊 宇2，張 月1，朱思媛1，賈德賢1△

(1.北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，北京 100029;2.北京國龍中醫(yī)醫(yī)院，北京 100062)

虛熱證是臨床常見的一類證型，可見于多種疾病。為探究中藥治療此類證型的藥性及配伍規(guī)律，以癌性虛熱證為載體，通過文獻研究的方式，檢索中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國學術會議論文全文數(shù)據(jù)庫、中國學位論文全文數(shù)據(jù)庫中的臨床報道及現(xiàn)代醫(yī)家醫(yī)案，借助數(shù)據(jù)整理，結合歷代醫(yī)家的認識，研究得出中藥治療各型虛熱證并非單純清熱，而是透泄相佐、升降相宜，且都用到了補益氣血藥，皆配以酸收或重鎮(zhèn)等收澀斂津藥，并注重陰陽同調(diào)。

虛熱;藥性;配伍規(guī)律

“熱證”有外感發(fā)熱與內(nèi)傷發(fā)熱之分［1］，“內(nèi)傷發(fā)熱”亦分為虛、實兩大類。關于虛熱證的分類，《中醫(yī)內(nèi)科學》［2］指出，虛性發(fā)熱包括氣虛發(fā)熱、血虛發(fā)熱、陰虛發(fā)熱和陽虛發(fā)熱。

對于熱證的治療，有認為包括苦寒清熱法和甘寒清熱法兩類［3］，其中苦寒清熱分為清熱瀉火、清營涼血、清熱解毒、清熱祛濕，甘寒清熱分為清熱生津和滋陰清熱。但也有不同觀點，認為清熱還應包含辛寒透熱法［4］，可謂眾說紛紜。作為熱證的一種，虛熱證又該如何治療呢?在《中藥學》［5］中有“清虛熱藥”一節(jié)，其中所涉藥物為青蒿、白薇、地骨皮、銀柴胡和胡黃連，藥性包括苦辛寒、苦咸寒、甘寒、苦寒等。結合歷代醫(yī)家闡述和筆者的初步研究發(fā)現(xiàn)，虛熱證治療所用到的清熱藥種類廣泛，不僅限于此類藥。那么清虛熱藥的藥性應該具備哪些特點，諸藥之間又如何配伍，注意事項有哪些?本文就這些問題進行了較深入的探討。

“虛熱證”可見于多種病證，本文為達到文獻標準的統(tǒng)一性，以癌癥發(fā)熱為例，用文獻研究的方式，檢索大量臨床報道和醫(yī)案，希望通過總結方劑中用藥的藥性規(guī)律以及清熱藥與補益藥和其他藥物之間的配伍規(guī)律，為臨床提供一些參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對象

中藥治療癌性虛熱證的臨床報道及醫(yī)家醫(yī)案。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略 電子檢索關鍵詞為“癌性發(fā)熱”、“癌癥發(fā)熱”、“腫瘤性發(fā)熱”、“腫瘤發(fā)熱”、“惡性腫瘤發(fā)熱”的期刊文獻，醫(yī)案檢索以虛熱型癌癥發(fā)熱為主癥的治療者。

1.2.2 檢索范圍 1990年1月至2014年6月的電子檢索數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國學術會議論文全文數(shù)據(jù)庫、中國學位論文全文數(shù)據(jù)庫;醫(yī)案檢索包括《當代名老中醫(yī)典型醫(yī)案集》系列叢書、《中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書》、《國醫(yī)大師醫(yī)論醫(yī)案集》、《中國現(xiàn)代百名中醫(yī)臨床家叢書》、《現(xiàn)代著名老中醫(yī)名著重刊叢書》。

1.2.3 納入和排除標準 納入標準:主治范圍明確為虛熱型癌癥發(fā)熱，藥物組成明確，期刊報道中所涉病例數(shù)在15例以上者;純中藥制劑包括湯劑、顆粒劑或注射劑;資料均來自核心期刊和專業(yè)出版社出版物。排除標準:所用藥物名稱及種類不明確者;配合其他中醫(yī)治療方法或以西藥為主中藥為輔者;療效描述不明確或療效不顯著者。

1.2.4 數(shù)據(jù)規(guī)范(藥物名稱、種類、性味、功效) 以全國中醫(yī)藥行業(yè)普通教育“十二五”規(guī)劃教材《中藥學》及《中藥大辭典》為標準進行規(guī)范統(tǒng)計。

1.2.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計 所有藥物出現(xiàn)頻次和藥性頻次;每一證型所用補益藥、清熱藥的劑量比例;將每一證型補益藥、清熱藥的性味以及高頻次使用藥物按主次順序列入表格(白花蛇舌草及半枝蓮為治療腫瘤之特效藥，故不進行藥性的進一步分析)。

2 結果與分析

2.1 氣虛發(fā)熱

表1顯示，選取57篇文獻及醫(yī)案，涉及用藥109味，總使用頻次602味次。其中補益藥劑量比例占42%，清熱藥占19%。

表2顯示，補益藥以甘平、甘溫最多，其次為甘苦溫、甘辛溫，累計頻率達84.10%;清熱藥以苦辛寒最多，其次為辛甘寒、甘寒、甘苦寒，累計頻率達89.13%。

除表格所列藥物外，其他高頻次使用的藥物還有陳皮、茯苓、半夏、生姜等。

2.2 陰虛發(fā)熱

表3顯示，選取56篇文獻及醫(yī)案，涉及用藥121味，共使用頻次606味次。清熱藥劑量比例55%，補益藥28%。

表1 性味(頻次≥5)

表2 藥物(頻次≥5)

表3 性味(頻次≥5)

表4 藥物(頻次≥5)

表4顯示，補益藥多性寒，并以甘苦寒最多，其次為甘咸寒、甘平、甘寒，累計頻率達86.12%;清熱藥以甘苦寒最多，其次為甘寒、苦寒、苦辛寒，累計頻率達95.19%。除表格所列藥物外，其他高頻次使用的藥物還有五味子、茯苓等。

2.3 陽虛發(fā)熱

表5顯示，選取23篇文獻涉及用藥68味，共使用頻次223味次，補益藥劑量比例為44%，其次為溫陽藥占21%。很少使用清熱藥，故不進行列表。

表6顯示，補益藥以甘平最多，其次為甘苦溫、甘溫，累計頻率達75%;溫陽藥以辛甘大熱最多，其次為辛熱。除表格所列藥物外，其他高頻次使用的藥物還有陳皮、生地黃、龍骨、牡蠣、山茱萸等。

2.4 氣陰兩虛發(fā)熱

表7顯示，因血虛發(fā)熱相關文獻較少，故不進行統(tǒng)計。而此類病證氣陰兩虛發(fā)熱較多，故納入此型。選取32篇文獻及醫(yī)案，涉及用藥101味，總使用頻次271味次。補益藥劑量比例為49%，清熱藥為39%。

表5 性味(頻次≥5)

表6 藥物(頻次≥5)

表7 性味(頻次≥5)

表8 藥物(頻次≥5)

表8顯示，補益藥性味以甘苦寒最多，其次為甘平、甘溫、甘苦溫、甘寒，累計頻率達90.39%;清熱藥多含有甘味，以甘苦寒最多，其次為甘辛寒、苦辛寒，累計頻率達83.02%。除表格中所列藥物外，其他高頻次使用的藥物還有茯苓、五味子等。

3 討論

通過對方劑和數(shù)據(jù)的進一步整理分析，可得出幾種虛熱證型的用藥規(guī)律。

3.1 氣虛發(fā)熱

此證治療以大量黃芪、白術、甘草、黨參等甘溫補氣藥和當歸、白芍等補血藥共用，氣血同補?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚性?“陽氣者，煩勞則張?！眲诰脒^度致中焦脾胃虧虛，中氣亢奮難以內(nèi)斂而浮越于外。又如李東垣所說:“脾胃虛，則火邪乘之而生大熱。”“甘能瀉火，《內(nèi)經(jīng)》云:熱淫于內(nèi)，甘以瀉之”。大量甘溫之品能夠補中氣而除大熱，其中頻次最高、劑量比例最大的為黃芪，脾土為肺金之母，脾胃虛則肺氣絕，黃芪補氣同時亦可“益皮毛而閉腠理”。但治療氣虛發(fā)熱不僅僅用甘溫之品，亦需配伍柴胡、升麻等升提之品，輕清透散并引諸多根莖類補益藥的甘溫氣味上升以“補衛(wèi)氣之解散，而實其表也”［6］，其辛寒之性又可透解肌表之熱;煩熱重者配伍地骨皮、生地黃、黃芩等甘寒、苦寒藥生津瀉熱;多配伍陳皮等辛苦溫的理氣藥?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》有云:“有所勞倦……上焦不行，下脘不通……故內(nèi)熱?！敝薪箽鈾C得調(diào)則熱邪易除，配伍茯苓、半夏等健脾祛濕，使?jié)駸o所聚熱無所依;氣虛發(fā)熱者常有自汗癥狀，且熱久必傷陰津，少佐白芍、山藥、浮小麥、五味子等斂津止汗?？傮w用藥以大量甘溫、甘平的補益藥溫補、平補中氣而除大熱，氣血兼顧，并配伍少量辛寒質(zhì)輕之品升清陽而透熱，配以理氣健脾藥暢達中焦，佐以酸收斂陰藥，諸藥共用則元氣得復而熱自除。

3.2 陰虛發(fā)熱

本證用藥充分體現(xiàn)了“滋水制火”、“滋陰涵陽”之法，重點選用滋陰和清熱藥。如張景岳所說:“陰虛者能發(fā)熱，此以真陰虧損，水不制火也……則治當壯水，壯水之法，只宜甘涼，不宜辛熱。［7］”經(jīng)統(tǒng)計滋陰藥多用甘苦寒的生地黃、知母、鱉甲、麥冬等養(yǎng)陰泄熱;清熱藥多用青蒿、牡丹皮、地骨皮、銀柴胡等辛寒、甘寒之品透熱除蒸，但陰虛發(fā)熱者多伴有盜汗、口干傷津之癥，而青蒿等辛寒上浮之性易損陰液，故多配伍咸寒沉降的鱉甲引其入陰分而透伏熱，多配伍生地黃、知母滋水生津，可謂透潛相合、升降同調(diào);佐以少量甘草、黃芪、當歸等補益氣血藥固護正氣;少佐五味子、白芍、山藥等收澀斂陰?？傮w用藥以甘苦寒的滋陰清熱藥為主，配伍咸寒質(zhì)重沉降和辛寒質(zhì)輕透散之品潛降虛火、清透伏熱，少佐酸收藥以防苦寒、辛寒傷津，佐以甘平、甘溫的補益藥以防大量寒涼藥傷正，諸藥配伍則火自寧熱自退。

3.3 陽虛發(fā)熱

此證實為“真寒假熱”之候，治療以用熱遠熱之反治法。張景岳云:“若以陽虛發(fā)熱，則只宜益火。益火之法，只宜溫熱，大忌寒涼”。經(jīng)統(tǒng)計組方以補益氣血和溫陽并重，補益藥多為甘平、甘溫的甘草、白術、黃芪、當歸、黨參等以助氣血生化之源，溫陽藥多用附子、干姜、肉桂等辛熱藥大補命門之火。但研究發(fā)現(xiàn)，此證治療在使用溫熱藥的基礎上多配伍甘草，本是虛陽浮越難歸火宅，若盡用純陽剛燥之品則燥烈之性無所約制，而性平緩和之甘草可制約辛熱藥之燥烈，汪昂言其可“緩姜附之上僭也”［8］;配以白芍、山茱萸等酸收藥可斂陰兼制附桂之燥熱;佐以龍骨、牡蠣可重鎮(zhèn)潛陽，固澀止脫，不令浮越之氣游散于外;少佐生地黃、知母等，所謂“陽虛之極，陰必躁”［9］，陰陽互根互用，少量滋陰藥意在陰中求陽，亦固護耗散之陰津?？傮w用藥以甘平、甘溫的補益藥和辛熱的溫陽藥并重，佐以酸收、重鎮(zhèn)沉降的固澀藥斂陰秘陽，元陽得歸火宅則大熱自除，再根據(jù)病情少量反佐滋陰藥，陰陽相濟標本兼治。

3.4 氣陰兩虛發(fā)熱

此類病證乃氣陰兩傷、津液虧損，組方首重養(yǎng)陰生津、補氣透熱。滋陰藥多用甘苦寒之麥冬、生地黃、知母和甘咸寒之鱉甲等，麥冬滋養(yǎng)肺胃之陰、生津止渴，生地黃補腎水真陰之不足，知母瀉火而潤腎燥，鱉甲咸寒質(zhì)重滋養(yǎng)腎水，其沉降之性又可斂陽熱而使其歸于陰。補氣藥多用黃芪、太子參、甘草、黨參等甘平、甘溫之品益氣生血。清熱藥多用石膏、牡丹皮、青蒿、柴胡等，石膏辛寒且色白入肺能透散熱邪;牡丹皮藥用部位為根皮且色赤入血，可清透血分伏熱［10］;青蒿苦辛質(zhì)輕，多與質(zhì)重咸寒之鱉甲配伍而被引入陰分清透熱邪;佐以山藥、五味子等收澀斂津藥?？傮w用藥以大量甘苦寒、甘平的滋陰、補氣藥為主，配伍咸寒之品斂降熱邪、辛寒之品透散伏熱，為防苦辛傷陰，佐以少量收斂陰津藥，可謂升降相宜、透瀉相佐。

4 總結

綜上所述，幾種證型的虛熱證皆用到甘溫的補益藥和甘苦寒的滋陰清熱藥，配伍酸收、沉降或重鎮(zhèn)藥，并佐以味辛透散之品，有升有降、有收有散。不同之處在于，氣虛發(fā)熱以補中氣為主，氣血兼顧，少佐升舉清陽和理氣健脾藥;陰虛發(fā)熱以滋陰清熱為主，多配伍質(zhì)重斂降藥而少佐輕宣之品;陽虛發(fā)熱以溫陽補益并重，配以重鎮(zhèn)酸收藥，少佐滋陰之品以陰中求陽;氣陰兩虛發(fā)熱補氣滋陰并重，配以質(zhì)重沉降藥而少佐清透。

此外，由于所用清熱藥并不局限于清虛熱藥，而是涉獵廣泛，如牡丹皮、玄參、石膏等也常被用到，因此筆者認為是否應設定“清虛熱藥”值得認真思考和進一步探討。各證型的臨床表現(xiàn)和病機不同，治療不宜見熱即清、見虛即補，關鍵在于諸藥間的配伍。虛者正氣虧損，甘溫、甘平類藥可補益脾胃、充盈氣血;熱久必耗陰津，甘寒之品可養(yǎng)陰生津;辛散輕透類可通調(diào)肺衛(wèi)使邪熱得出;酸收重鎮(zhèn)者防辛散太過又可助腎精閉藏斂陰秘陽。故臨床需綜合辨證，才可達到治病必求于本之宗旨，望筆者的研究能為此類病證的臨證施治提供借鑒和參考。

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R285.1

A

1006-3250(2015)06-0734-03

2015-04-08

張夢奇(1987-)，女，河南鶴壁人，在讀碩士，從事中藥藥性理論的文獻及臨床研究。

△通訊作者:賈德賢，女，教授，從事中藥藥性理論的文獻及臨床研究，Tel:010-64286306，E-mail:jiadexian@bucm.edu.cn。