王以東，周 嘉，韓 剛，孔憲誠(chéng)， 曹 羽，龔航軍

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021)

針?biāo)帍?fù)合麻醉應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床療效觀察*

王以東，周 嘉，韓 剛，孔憲誠(chéng)， 曹 羽，龔航軍△

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021)

目的:評(píng)價(jià)針?biāo)帍?fù)合麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法:選取腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60例按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組選取雙側(cè)日月穴、氣沖穴、陽(yáng)陵泉穴并給予持續(xù)電針刺激。比較2組患者術(shù)中麻醉藥用量、停藥至意識(shí)恢復(fù)和拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分及鎮(zhèn)痛藥物的使用情況，記錄2組患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生及腸道功能恢復(fù)情況。結(jié)果:試驗(yàn)組麻醉藥用量明顯少于對(duì)照組，試驗(yàn)組患者從停藥到意識(shí)恢復(fù)、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間顯著縮短，術(shù)后試驗(yàn)組患者疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥物的使用及惡心嘔吐的發(fā)生均低于對(duì)照組，同時(shí)試驗(yàn)組患者在腸功能的恢復(fù)方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論:腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人采用針?biāo)帍?fù)合麻醉取得了良好的麻醉效果且恢復(fù)迅速。

針?biāo)帍?fù)合麻醉;腹腔鏡膽囊切除術(shù)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，業(yè)已得到醫(yī)師和患者的廣泛接受，但全身麻醉仍會(huì)對(duì)患者的生理機(jī)能產(chǎn)生不利影響。針刺穴位有鎮(zhèn)痛作用，復(fù)合全麻后能減少麻醉藥用量［1］。本研究觀察針?biāo)帍?fù)合麻醉的效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1顯示，60例患者均為本院外科診斷明確、行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病例，年齡30～70歲，體質(zhì)量45～90 kg，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各30例。試驗(yàn)組采用針刺+全憑靜脈復(fù)合全身麻醉，男10例，女20例;年齡最小30歲，最大70歲。對(duì)照組為全憑靜脈全身麻醉，其中男11例，女19例;年齡最小31歲，最大70歲。2組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 2組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者一般資料比較(±s)

表1 2組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者一般資料比較(±s)

組 別 例數(shù) 性別(例)男女年齡(歲)體質(zhì)量(kg)手術(shù)時(shí)間(min) 30 10 20 54.88± 9.01 63.87±11.14 61.20±19.01對(duì)照組試驗(yàn)組30 11 19 56.15±10.12 65.25±10.23 62.57±22.22

納入標(biāo)準(zhǔn):診斷明確并經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)診斷的膽囊炎、膽囊結(jié)石或膽囊息肉患者，包括有癥狀的慢性膽囊炎、膽石癥;膽石癥急性膽囊炎2次發(fā)作間隔在72 h之內(nèi);非結(jié)石性急性膽囊炎;無(wú)癥狀膽石癥(選擇性病人):巨大結(jié)石(＞2 cm)和多發(fā)性結(jié)石患者;膽區(qū)疼痛患者且膽囊功能不良，如膽囊收縮障礙、膽囊排空不全;膽囊息肉，息肉＞1 cm或短期內(nèi)進(jìn)行性增大或有癥狀者;所有患者均達(dá)到美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(ASA)I～Ⅱ級(jí)，心功能分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí);進(jìn)針后有針感者;自愿加入本試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)者。

排除標(biāo)準(zhǔn):不愿合作者及精神病患者;妊娠、哺乳或正準(zhǔn)備妊娠婦女;過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物有過(guò)敏史者;合并有心血管、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及功能障礙者;病情危重且難以對(duì)手術(shù)的安全性作出確切評(píng)價(jià)者;對(duì)經(jīng)穴循行經(jīng)線(xiàn)進(jìn)行過(guò)手術(shù)的病人;經(jīng)穴局部有皮膚感染的病人;有上肢或者下肢神經(jīng)損傷的病人;近4周內(nèi)參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)者。

1.2 方法

2組患者常規(guī)禁食，術(shù)前用藥安定0.1～0.2 mg/kg，術(shù)前每日晚口服;東莨菪堿0.3 mg，術(shù)前30 min肌肉注射。患者進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)通靜脈通路，輸林格氏液8～10 ml/kg，連接心電圖、血壓、血氧飽和度(SpO2)及呼氣末二氧化碳分壓、無(wú)創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)、肌松監(jiān)測(cè)、呼吸功能監(jiān)測(cè)、腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè)。

1.2.1 試驗(yàn)組以針刺+全憑靜脈復(fù)合全身麻醉 以直徑0.3×40mm規(guī)格的一次性無(wú)菌針灸針，取患者雙側(cè)日月穴、氣沖穴、陽(yáng)陵泉穴。日月穴沿第七八肋間隙向外平刺1寸，氣沖穴和陽(yáng)陵泉直刺1寸，行平補(bǔ)平瀉手法，“得氣”后連接電針麻儀，調(diào)選連續(xù)波型，頻率30 Hz，誘導(dǎo)20 min。全麻誘導(dǎo)時(shí)依次靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，芬太尼2～3 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，同時(shí)面罩吸純氧，人工輔助呼吸，待肌肉松弛后在喉鏡明視下行氣管內(nèi)插管，連接麻醉機(jī)給予機(jī)械通氣。根據(jù)術(shù)中手術(shù)時(shí)間、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè)值定時(shí)追加芬太尼、維庫(kù)溴銨，利用靶控輸注技術(shù)按需泵注丙泊酚維持麻醉，術(shù)畢停藥待病人清醒后拔管。

手術(shù)方法為“三孔法”腹腔鏡膽囊切除手術(shù)?；颊呷⊙雠P位常規(guī)消毒鋪巾，在患者臍下置入氣腹針，注入CO2建立氣腹。置入10mmTrocar腹腔鏡探查腹腔，另于劍突下及右腋前線(xiàn)近肋緣下分別做10 mm及5 mm戳孔后置入Trocar;解剖膽囊三角，顯露膽囊動(dòng)脈、膽囊管、膽總管，明確三管關(guān)系后肽夾夾閉剪斷膽囊動(dòng)脈，肽夾夾閉膽囊管后剪斷膽囊管，切除膽囊，由劍突下Trocar孔取出標(biāo)本。術(shù)畢放氣腹依次縫合皮膚，喚醒患者送入病房。術(shù)后鎮(zhèn)痛可給予強(qiáng)痛定100 mg肌肉注射。

1.2.2 對(duì)照組采用全憑靜脈全身麻醉 在常規(guī)氣管插管全身麻醉狀態(tài)下完成手術(shù)，全麻誘導(dǎo)、術(shù)中維持及術(shù)后鎮(zhèn)痛同試驗(yàn)組。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

記錄術(shù)中麻醉藥物的使用情況，記錄術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間(術(shù)后呼喚患者姓名直至其自動(dòng)睜眼時(shí)間)，拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間(拔管指征:呼之睜眼，并能服從口頭指令，潮氣量＞6～8 mL/kg);觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況如排尿障礙發(fā)生率，記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)痛定針(100 mg/支)的使用人次，Prince-Henry疼痛評(píng)分、惡心嘔吐的發(fā)生情況及肛門(mén)排氣時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 麻醉用藥情況

表2顯示，試驗(yàn)組芬太尼、維庫(kù)溴銨、丙泊酚用量均明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，咪唑安定用量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 2組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者麻醉藥用量比較(mg，±s)

表2 2組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者麻醉藥用量比較(mg，±s)

注:與對(duì)照組比較:△P＜0.05

組 別 例數(shù) 芬太尼 維庫(kù)溴銨 丙泊酚 咪唑安定試驗(yàn)組 30 0.21±0.05△ 7.65±1.68△471.32±121.31△.77 3.16±0.58對(duì)照組 30 0.29±0.11 8.76±2.23 598.66±118.79 3.25±1

2.2 意識(shí)恢復(fù)、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間比較

表3顯示，試驗(yàn)組睜眼時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間均早于對(duì)照組(P＜0.01)。

表3 2組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者意識(shí)恢復(fù)、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間比較(min，±s)

表3 2組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者意識(shí)恢復(fù)、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間比較(min，±s)

注:與對(duì)照組比較:△P＜0.05

組 別 例數(shù) 意識(shí)恢復(fù)時(shí)間 拔管時(shí)間試驗(yàn)組 30 13.16±1.44△ 16.16±1.32△30 19.13±1.68 25.62±2.07對(duì)照組

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用比較

表4顯示，試驗(yàn)組術(shù)后24 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥數(shù)少于對(duì)照組(P＜0.05)，2組術(shù)后24～48 h使用鎮(zhèn)痛藥數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表4 2組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況比較(人次)

2.4 術(shù)后Prince-Henry疼痛評(píng)分比較

表5顯示，術(shù)后Prince-Henry疼痛評(píng)分方法。0分:咳嗽時(shí)無(wú)痛;1分:咳嗽時(shí)有疼痛發(fā)生;2分:深呼吸時(shí)即有疼痛發(fā)生，而安靜時(shí)無(wú)痛;3分:靜息狀態(tài)下即有疼痛但較輕可以忍受;4分:靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛并難以忍受。試驗(yàn)組術(shù)后第1、2、3天P-H評(píng)分低均低于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.5 術(shù)后惡心嘔吐情況比較

試驗(yàn)組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.6 腸功能恢復(fù)情況

表6顯示，術(shù)后病人的腸功能恢復(fù)情況主要觀察病人肛門(mén)排氣的時(shí)間，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表5 2組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后P-H評(píng)分比較(±s)

表5 2組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后P-H評(píng)分比較(±s)

注:與對(duì)照組比較:△P＜0.05

組 別 例數(shù) 第1天 第2天 第3天試驗(yàn)組 30 1.70±0.25△ 1.03±0.98△ 0.75±1.56△30 2.51±0.75 2.02±1.23 1.42±2.33對(duì)照組

表6 2組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐比較(人次)

表7 2組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后不同時(shí)間肛門(mén)排氣例數(shù)比較

3 討論

我院依托自身特點(diǎn)開(kāi)展了針刺復(fù)合麻醉下腹腔鏡膽囊切除術(shù)的探索性工作。通過(guò)與常規(guī)全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)比較，認(rèn)為此方法具有麻醉效果滿(mǎn)意、手術(shù)視野顯露良好、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

單純?nèi)闀r(shí)麻醉藥物使用量大，常引起患者呼吸抑制和延遲蘇醒。本研究揭示在腹腔鏡膽囊手術(shù)中采取針刺+全憑靜脈復(fù)合全身麻醉的方法，芬太尼用量比全麻減少27%，維庫(kù)溴銨減少13%，丙泊酚減少21%，從而降低了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，減少了并發(fā)癥，且患者手術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及拔管較單純?nèi)槊黠@縮短，說(shuō)明針?biāo)帍?fù)合麻醉與單純?nèi)楸容^優(yōu)勢(shì)明顯。另外，針刺+全憑靜脈復(fù)合全身麻醉在術(shù)后全部時(shí)段P-H評(píng)分均明顯低于全麻組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;其術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用人次也明顯低于全麻組，表明較少的鎮(zhèn)痛藥用量就能取得良好的鎮(zhèn)痛效果。由此推測(cè)，針?biāo)帍?fù)合麻醉能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛具有后效應(yīng)。同時(shí)，針?biāo)帍?fù)合麻醉還能有效減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。在腸功能恢復(fù)方面，24～48 h內(nèi)出現(xiàn)腸鳴、肛門(mén)排氣的針?biāo)帍?fù)合麻醉組的病例數(shù)要明顯優(yōu)于全麻組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明針刺+全憑靜脈復(fù)合全身麻醉的方法對(duì)腸功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用。

腧穴不是孤立的，它是臟腑經(jīng)絡(luò)功能投射于體表的信息通道。針刺腧穴干預(yù)、激發(fā)和調(diào)節(jié)循行于經(jīng)絡(luò)的信息流，這一信息流多層次、多靶點(diǎn)、多系統(tǒng)，對(duì)人體產(chǎn)生各種治療效應(yīng)［2］。本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論從鎮(zhèn)痛效果還是加速恢復(fù)、平穩(wěn)度過(guò)圍術(shù)期而言，針?biāo)帍?fù)合麻醉均較全麻有著不可取代的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，針?biāo)帍?fù)合麻醉通過(guò)兩者協(xié)同作用，共同達(dá)到增強(qiáng)麻醉效果、減少麻醉藥用量、加快患者恢復(fù)的作用，體現(xiàn)了針刺在麻醉中的價(jià)值，值得在臨床進(jìn)一步實(shí)踐推廣。

［1］王友京.影響電針鎮(zhèn)痛因素的實(shí)驗(yàn)研究概況［J］.針刺研究，1993，18(4):247.

［2］賴(lài)新生，黃泳.經(jīng)穴－腦相關(guān)假說(shuō)指導(dǎo)下經(jīng)穴特異性、針刺得氣、配伍規(guī)律腦功能界定［J］.中國(guó)針灸，2007，27(10):777-780.

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1006-3250(2015)06-0728-03

2015-04-02

上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃重大研究)-針?biāo)帍?fù)合麻醉優(yōu)選方案及臨床療效評(píng)價(jià)研究(ZYSNXD-CC-ZDYJ014)

王以東(1977-)，男，江蘇人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事中西醫(yī)結(jié)合普外科疾病的臨床與研究。

△通訊作者:龔航軍，男，主任醫(yī)師，從事胃腸腫瘤手術(shù)及微創(chuàng)技術(shù)的臨床與研究，Tel:13801601785，E-mail:hongjung@ 126.com。