朱紅梅，李君儀，洪燕珠

(廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系，福建廈門 361005)

中醫(yī)診治多囊卵巢綜合征證型和用藥規(guī)律文獻(xiàn)討論

朱紅梅，李君儀，洪燕珠

(廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系，福建廈門 361005)

目的:探討多囊卵巢綜合征的中醫(yī)證治規(guī)律。方法:檢索1999年至2013年中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)收錄的中醫(yī)治療多囊卵巢綜合征的文獻(xiàn)，對(duì)所選文獻(xiàn)中的證型和用藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)歸類分析。結(jié)果:最終篩選合格文獻(xiàn)63篇、證型26個(gè)，常見證型有脾腎陽虛、痰瘀互結(jié)、腎虛血瘀、腎陰虛、痰濕阻滯、腎虛痰濕共占56.33%。證素有10個(gè)，其中虛證占81.88%，主要有陽虛、氣虛、陰虛、陰陽兩虛和血虛;實(shí)證占18.12%，主要有痰濕、痰瘀、氣滯、血瘀，其中痰濕占總證候要素的6.97%。用藥148味，按功效歸為15類，補(bǔ)虛藥使用最多占比39.83%，其次是化痰濕藥、活血藥、理氣藥，前4類共占比84.19%。結(jié)論:本病病機(jī)復(fù)雜，以腎虛為主，痰濕瘀阻為標(biāo)，肝病是重要發(fā)病環(huán)節(jié)，故補(bǔ)腎調(diào)肝兼祛痰化瘀是治療大法。

多囊卵巢綜合征;證型分析;用藥規(guī)律;補(bǔ)腎調(diào)肝;化痰祛瘀

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種發(fā)病多因性、臨床表現(xiàn)多態(tài)性的綜合征，是以高雄激素血癥、持續(xù)性無排卵和卵巢多囊性改變等為主要表現(xiàn)的生殖內(nèi)分泌紊亂性疾病［1］。本病發(fā)病率越來越高，國內(nèi)曾報(bào)道PCOS患病率占不孕人群的30%～40%，占不排卵性不育的75% 左右［2］。由于其病因病理的復(fù)雜性及臨床表現(xiàn)的多態(tài)性，致使對(duì)PCOS實(shí)質(zhì)的認(rèn)識(shí)尚不完全清楚，給其診治帶來一定的難度，至今未能找到一種令人滿意、療效肯定的治療方法，成為目前婦科生殖內(nèi)分泌研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。中醫(yī)藥在診治PCOS方面顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)本病的病因病機(jī)、辨證分型認(rèn)識(shí)不盡相同。本文著重對(duì)近15年來在期刊上公開發(fā)表的中醫(yī)診治PCOS文獻(xiàn)中的證型和用藥進(jìn)行整理分析，為臨床辨證論治提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法

檢索1999年至2013年中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)收錄的中醫(yī)藥診治多囊卵巢綜合征的文獻(xiàn)。以“中醫(yī)藥”和“多囊卵巢”為檢索關(guān)鍵詞，在檢索結(jié)果中按照網(wǎng)頁排列順序隨機(jī)挑選文獻(xiàn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入含有完整的中醫(yī)診治多囊卵巢綜合征證型名稱和方藥記載的文獻(xiàn)，含有單方和驗(yàn)方也一并統(tǒng)計(jì)，排除綜述性文獻(xiàn)。

1.3 資料處理與數(shù)據(jù)分析

1.3.1 證型統(tǒng)計(jì) 證型名稱和分類參照《中醫(yī)診斷學(xué)》［3］證型標(biāo)準(zhǔn);證型所含證素分析參考朱文峰提出的新“證素辨證”［4］體系以及53項(xiàng)規(guī)范的通用證素［5］。

1.3.2 方劑統(tǒng)計(jì) 1個(gè)證型附1首以上方劑者按數(shù)方統(tǒng)計(jì);如果是基本方含有加減用藥者仍按1首方劑統(tǒng)計(jì)。

1.3.3 藥物整理 方劑組成基本方及其加減藥物均給予統(tǒng)計(jì);如果1首方劑加減藥物重復(fù)者不予統(tǒng)計(jì);藥物不明或不完整者不予錄入;藥物錄入時(shí)統(tǒng)一將淫羊藿錄為仙靈脾，熟(生)地黃錄為熟(生)地，山萸肉為山茱萸，山梔子為山梔，去掉炮制方法和產(chǎn)地如“制”、“炒”等以便數(shù)據(jù)分析，具體中藥名稱、功能分類、歸經(jīng)和藥物性味均參照《中藥學(xué)》［6］和《中藥大辭典》［7］所載標(biāo)準(zhǔn)整理，若1味藥數(shù)種歸經(jīng)者按數(shù)種歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)。運(yùn)用微軟辦公軟件EXCEL 2007對(duì)方劑和藥物頻次分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 研究結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)情況

初檢文獻(xiàn)共116篇，納入符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)共63篇，其中27篇屬于名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)和單方驗(yàn)案，36篇屬于臨床研究型文獻(xiàn)。年份分布于1999至2013年，其中2012年文獻(xiàn)占總文獻(xiàn)數(shù)的55.56%，2013年占6.35%，其他占38%。

2.2 PCOS證型分布情況

表1顯示，63篇文獻(xiàn)證型歸類后共26個(gè)，單個(gè)證型被文獻(xiàn)引用共87次，其中脾腎陽虛、痰瘀互結(jié)、腎虛血瘀、腎陰虛、痰濕阻滯、腎虛痰濕為最常見證型共占56.33%。將頻次為1的12個(gè)證型歸納為其他證型。

2.3 PCOS證候要素分布規(guī)律

表2顯示，63篇文獻(xiàn)中出現(xiàn)證候要素10個(gè)，按照虛實(shí)分類歸納后虛證占81.88%，主要有陽虛、氣虛、陰虛，其中陽虛占總證候要素的22.84%。實(shí)證占18.12%，主要有痰濕、痰瘀、氣滯、血瘀，其中痰濕占總證候要素的6.97%。

2.4 PCOS總體用藥情況分析

表3～表5顯示，63篇文獻(xiàn)中共出現(xiàn)148種藥物，總用藥頻次為974次，其中藥物出現(xiàn)頻率大于1%的35味藥的總頻次及所占比例分別為669次和68.88%。表4顯示，將各種藥物按功效分為15類，補(bǔ)虛藥使用最多占比39.83%，其次是化痰祛濕藥、活血化瘀藥、理氣藥，前4類總占比84.19%。將補(bǔ)虛藥進(jìn)一步分類則發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)陽藥出現(xiàn)頻次最大為181次，其次是補(bǔ)血藥91次，補(bǔ)陰藥58次，補(bǔ)氣藥58次。

表1 PCOS證型頻次分布

表2 PCOS證候要素虛實(shí)分布規(guī)律

表3 PCOS使用藥物頻率大于1%的35味中藥頻次分布

2.5 PCOS使用藥物歸經(jīng)類別分布

表6顯示，藥物歸經(jīng)涉及12個(gè)，共引用頻次為2442次。使用頻率最高的3個(gè)依次為肝、腎、脾，共占總頻次的62%。

2.6 PCOS使用藥物藥性、藥味狀況

表7、8顯示，所用藥物共涉及8項(xiàng)藥性，總藥物藥性使用頻次為977次。排前三位的是溫、平、微寒，占總頻次的75.13%。出現(xiàn)藥味7種共1694次，頻次前三位的是甘、辛、苦，占總頻次的86.54%。

表4 PCOS藥物功效類別分布規(guī)律

表5 補(bǔ)虛藥中各類型頻次分布

表6 藥物歸經(jīng)類別和頻次分布

表7 PCOS藥物藥性分布規(guī)律

表8 PCOS用藥藥味分布規(guī)律

2.7 PCOS治療所用方劑情況

63篇文章共出現(xiàn)成方72首，較多為自擬方，占總方劑數(shù)的66.67%。成方出現(xiàn)頻次較多的有蒼附導(dǎo)痰湯、二仙和二至類方。自擬方中以補(bǔ)腎、溫陽、滋腎為開頭命名的方劑也較多。方劑類型涉及補(bǔ)腎、化痰、活血調(diào)經(jīng)，且加減用藥與月經(jīng)周期相關(guān)。

3 討論

中醫(yī)學(xué)尚無“多囊卵巢綜合征”的病名，而多屬于“月經(jīng)后期”、“月經(jīng)過少”、“閉經(jīng)”、“不孕”等范疇，對(duì)其病因病機(jī)的論述也多基于此。如《醫(yī)學(xué)正傳·月經(jīng)》曰:“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸……漸而至閉塞不通”;明·《萬氏婦人科》論述:“惟彼肥碩者，膏脂充滿，元寶之戶不開;挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流，故有過期而經(jīng)始行，或數(shù)月經(jīng)一行，及為濁、為滯、為經(jīng)閉、為無子之病?！蹦壳皩?duì)PCOS病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)主要為腎虛、肝郁、脾虛、痰濕、瘀血5種，尚無公認(rèn)確定的證型分類。本文將對(duì)近15年來中醫(yī)診治PCOS的文獻(xiàn)進(jìn)行整理，通過頻次分析以探討本病的辨證論治規(guī)律。

3.1 腎虛為本，痰濕瘀阻為標(biāo)

本文共選擇63篇文獻(xiàn)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析得證型26個(gè)，脾腎陽虛、痰瘀互結(jié)、腎虛血瘀、腎陰虛為常見證型共占42.53%。其病位涉及腎、肝、脾，分別占60%、14.75%、12.64%。在10個(gè)證候要素中，虛證占81.88%，其中陽虛22.84%，氣虛19.77%，陰虛19.49%，陰陽兩虛15.6%，血虛4.18%。通過分析結(jié)果可以看出，本病虛證居多，病位最常涉及于腎，實(shí)證主要為痰濕瘀阻。PCOS病人最核心的表現(xiàn)是月經(jīng)異常、不孕，究其病發(fā)因素與腎虛關(guān)系最為密切。腎氣充盛是天癸、沖任通盛的先決條件。腎虛則天癸不能定期泌至，沖任不能通盛，血海不盈，故見月經(jīng)稀發(fā)、量少、閉經(jīng)或淋漓不盡和婚久不孕。腎虛又易致五臟功能失調(diào)，而臟腑功能失調(diào)、氣血津液運(yùn)行失常，則易產(chǎn)生痰濕瘀血等病理產(chǎn)物。如腎陽虛不能溫煦脾土，脾腎陽虛不能溫化水液以致濕聚成痰，痰濕阻滯致氣血運(yùn)行受阻又可致瘀。腎陰虛而水不涵木，肝體失養(yǎng)，肝木易郁;一方面肝腎陰血虧虛，血脈不盈，血液減慢而致瘀，一方面肝失疏泄，氣不行血、布津而致血瘀或痰凝。而痰瘀阻滯又有礙腎精的充養(yǎng)及腎氣的化生，從而加重腎虛。PCOS病機(jī)虛實(shí)錯(cuò)雜、因虛致實(shí)，又可因?qū)嵵绿?，使病情錯(cuò)綜復(fù)雜、纏綿難愈。藥物功效統(tǒng)計(jì)的結(jié)果亦顯示，使用頻次最高的是補(bǔ)虛藥、化痰祛濕藥和活血化瘀藥，分別占39.83%、17.97%、17.56%，成方亦以補(bǔ)腎、化痰瘀居多，故本病的病機(jī)應(yīng)概括為腎虛為本、痰濕瘀阻為標(biāo)。

3.2 肝病是重要發(fā)病環(huán)節(jié)

本病病位主要涉及肝、脾、腎三臟，從證型及用藥分析得出的結(jié)果是腎虛占據(jù)主導(dǎo)地位。但從藥物歸經(jīng)分析，入肝經(jīng)最多占總頻次的27.19%。其原因有如下幾點(diǎn):一是養(yǎng)血藥常歸肝經(jīng)，二是補(bǔ)腎陰藥常兼歸肝經(jīng)，三是理氣藥常歸肝經(jīng)，活血藥亦常歸肝經(jīng)，可以看出本病的發(fā)生與肝的功能密切相關(guān)。雖“經(jīng)本于腎”“腎為生殖之本”，但肝藏血、主疏泄而司血海，參與調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、經(jīng)期及經(jīng)量。故葉天士曰:“女子以肝為先天”。肝氣條達(dá)則氣行血暢、沖任條達(dá)則陰血可按時(shí)下注胞宮而為月經(jīng)、胎孕。反之，肝氣郁阻則陰血下注胞宮無時(shí)，或瘀阻沖任、血不歸經(jīng)，月經(jīng)后期、閉經(jīng)、崩漏將隨之發(fā)生，甚則沖任瘀阻、阻隔精卵又成不孕。肝郁日久化火，或挾濕熱，上蒸于面則為痤瘡;肝木克脾，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，壅阻胞脈、胞宮或泛溢肌膚則為不孕、肥胖、多毛。近年來的研究結(jié)果表明，心理因素與PCOS的發(fā)生關(guān)系密切，可能是發(fā)病誘因之一，并可能是引起PCOS遠(yuǎn)期并發(fā)癥的重要因素?；诟文I同源的生理，腎虛又成為肝氣不舒的易感因素。李光榮認(rèn)為，“腎虛是多囊卵巢綜合征情志致病之基礎(chǔ)，情志不遂是多囊卵巢綜合征重要的發(fā)病誘因之一。［8］”本文的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，腎與肝在本病中的重要地位支持李光榮這一學(xué)說觀點(diǎn)。在PCOS的病理中，肝失疏泄一方面因氣機(jī)郁滯不能行血、布津，促使瘀血與痰濕以及郁火的形成;另一方面肝木失于條達(dá)，易克犯脾土而影響氣血的化生和水濕的運(yùn)化，產(chǎn)生氣血不足和痰濕停聚，因此肝病是PCOS的重要發(fā)病環(huán)節(jié)。

3.3 補(bǔ)腎調(diào)肝兼以祛痰化瘀為治療大法

從用藥所呈現(xiàn)的規(guī)律看，甘味藥使用最多為32.7%，其次是辛28.1%，苦25.74%，此3味占藥味總頻次的86.54%。甘屬土，入脾，《靈樞·終始》:“陰陽俱不足……可將以甘藥?！碧崾咎摀p病證可以甘味中藥治療。PCOS的主要病機(jī)是腎虛，腎中陰陽不足，甘味藥能補(bǔ)陰陽氣血，從而調(diào)節(jié)陰陽的平衡。辛味藥居第二位，辛能散、能行，在本病治療中主要用于調(diào)暢氣機(jī)、活血化瘀。PCOS普遍存在肝郁及瘀血，用辛味藥可使肝氣條暢，瘀血消散，氣血運(yùn)行。第三位是苦藥，苦能泄、能燥，用于PCOS可燥濕化痰。綜上所述，補(bǔ)腎調(diào)肝兼以祛痰化瘀應(yīng)為PCOS的治療大法。

3.4 藥性平和總以溫潤填精為要

治療PCOS的藥性主要分布為溫、平、微寒，共占藥性總頻次的 75.13%，依次為 35.93%、24.87%、14.33%。中醫(yī)認(rèn)為，卵子的發(fā)育成熟與腎精的充盛密切相關(guān)，若腎精虧虛則卵子缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)則難以發(fā)育成熟。卵子能正常排出又依賴于腎陽的鼓動(dòng)作用，若腎陽不足則卵子缺乏內(nèi)在動(dòng)力而無力排出，所以治療PCOS重在溫潤填精，用藥不可燥烈，亦不可過用陰柔。若過用燥烈之品則易耗精傷血，過用陰柔之品則無力氣化，難有陰陽轉(zhuǎn)化之機(jī)，故文獻(xiàn)中藥物多以溫平為主，如菟絲子、熟地、仙靈脾、巴戟天、枸杞等皆屬溫潤填精之品。PCOS的標(biāo)象是痰濕瘀阻郁火，臨床常表現(xiàn)為面生痤瘡、肥胖、多毛、黑棘皮，故治療中常選性平微寒的清利藥，此類藥能清熱利濕、涼血活血，如薏苡仁、車前子、赤芍、丹參、益母草、丹皮等。

總之，通過文獻(xiàn)分析可知，PCOS病機(jī)復(fù)雜，以腎虛為本，痰濕瘀阻為標(biāo)，肝病是重要的發(fā)病環(huán)節(jié)，治療當(dāng)以補(bǔ)腎調(diào)肝兼以祛痰化瘀為大法。用藥不可過于溫燥或寒涼，補(bǔ)腎總以溫潤填精為要。

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R711.75

A

1006-3250(2015)06-0710-03

2015-03-19

朱紅梅(1965-)，女，江蘇人，副教授，醫(yī)學(xué)碩士，從事經(jīng)方治療婦科疾病的臨床與研究。