趙進(jìn)東，石國(guó)斌，李 韜，劉 劍，陸瑞敏，凌寒鵬，崔李群，方朝暉

(1．安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥 230031;2．安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院，合肥 230031; 3．安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥 230031)

社區(qū)消渴(糖尿病)前期管理模式探究*

趙進(jìn)東1，2，石國(guó)斌1，李 韜1，劉 劍1，陸瑞敏1，凌寒鵬3，崔李群3，方朝暉1，2

(1．安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥 230031;2．安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院，合肥 230031; 3．安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥 230031)

在中醫(yī)“治未病”理論的指導(dǎo)下，基于社區(qū)消渴(糖尿病)前期人群，形成以政府為主導(dǎo)、醫(yī)院為支撐、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為平臺(tái)、專家為核心、全科醫(yī)生為骨干、健康教育為關(guān)鍵、自我管理為中心、家庭成員為輔助的切實(shí)可行的社區(qū)消渴(糖尿病)前期管理模式是必要的。這一模式具體是管理模式的依托——社區(qū)服務(wù)、管理模式的基礎(chǔ)——規(guī)范管理、管理模式的前提——健康教育、管理模式的關(guān)健——自我管理、管理模式的保障——合理評(píng)估、管理模式的流程——?jiǎng)討B(tài)發(fā)展。

社區(qū);消渴(糖尿病)前期;管理模式;治未病

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，糖尿病已成為第三位危害公眾健康的慢性非傳染性疾病。2013年9月，發(fā)表在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》上的一則研究結(jié)果顯示，中國(guó)成年人群的糖尿病總體發(fā)病率估計(jì)為11.6%，中國(guó)成年人的消渴(糖尿病)前期發(fā)病率為50.1%，其中男性52.1%，女性48.1%。中國(guó)成人2型糖尿病知曉率僅30.1%，預(yù)知消渴(糖尿病)前期的知曉率更低［1］，這已成為我國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)需要迫切解決的問(wèn)題。消渴(糖尿病)前期不僅可發(fā)展為糖尿病，而且也是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素［2］。近年來(lái)，大量前瞻性臨床干預(yù)研究表明，通過(guò)生活方式改變或(和)藥物干預(yù)，可使消渴(糖尿病)前期患者的血糖水平恢復(fù)為正常水平，從而降低糖尿病的發(fā)生率。

在中醫(yī)“治未病”理論的指導(dǎo)下，建立消渴(糖尿病)前期“三早”(早預(yù)防、早干預(yù)、早防變)綜合防治體系［3］，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合綜合療法從脾(胰)論治，兼顧五臟干預(yù)消渴(糖尿病)前期，其優(yōu)勢(shì)在于“未病先防，既病防變”和“全身調(diào)理，溫和降糖”［4］。開(kāi)展消渴(糖尿病)前期相關(guān)研究工作，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，同時(shí)發(fā)揮糖尿病?？漆t(yī)生、?？谱o(hù)士的作用，在最大程度上提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防病能力，并體現(xiàn)糖尿病防治工作關(guān)口前移、重心下沉的重要衛(wèi)生方針。

目前在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展的消渴(糖尿病)前期防治工作中，成熟、可運(yùn)行、療效確切的社區(qū)消渴(糖尿病)前期管理模式尚少。為此就消渴(糖尿病)前期人群的管理經(jīng)進(jìn)一步探索與總結(jié)，初步建立了一個(gè)較為切實(shí)可行的社區(qū)消渴(糖尿病)前期管理模式，現(xiàn)介紹如下。

1 消渴(糖尿病)前期管理模式的依托——社區(qū)服務(wù)

社區(qū)是以家庭為基礎(chǔ)的社會(huì)共同體，為血緣共同體和地緣共同體的集合。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，是在政府領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)參與、上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，全科醫(yī)師為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)，以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務(wù)重點(diǎn)，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問(wèn)題、滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)功能等為一體的、有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)。將社區(qū)消渴(糖尿病)前期患者的健康管理納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的范疇，也是順應(yīng)國(guó)家醫(yī)療改革而產(chǎn)生的一種新的醫(yī)療服務(wù)模式。規(guī)范的消渴(糖尿病)前期患者的管理，不僅要靠綜合醫(yī)院，同時(shí)必須要結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，才可以使更多的社區(qū)人群獲得消渴(糖尿病)前期相關(guān)的健康知識(shí)，改變不良生活方式［5］，提高自我管理能力，有效地降低糖尿病的發(fā)生率，延緩糖尿病及其急慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。

2 消渴(糖尿病)前期管理模式的基礎(chǔ)——規(guī)范管理

建立以政府為主導(dǎo)、醫(yī)院為中心、社區(qū)為依托的政府-醫(yī)院-社區(qū)為一體化的適合國(guó)情的管理模式，實(shí)現(xiàn)資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的管理模式。同時(shí)加強(qiáng)社區(qū)及醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員之間的合作與交流，通過(guò)轉(zhuǎn)診模式，實(shí)現(xiàn)家庭、社區(qū)及醫(yī)院的醫(yī)療資源最佳應(yīng)用，減輕國(guó)家和個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

政府搭建政策和經(jīng)濟(jì)支持服務(wù)平臺(tái)，不斷加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療用房、基本設(shè)備、人才培養(yǎng)等方面建設(shè)，促進(jìn)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)工作和活動(dòng)有序開(kāi)展，制定《衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)消渴(糖尿病)前期防治工作規(guī)范》等文件，按社區(qū)慢病管理工作方法與流程進(jìn)行系統(tǒng)管理。定期對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)地督導(dǎo)、考核，指導(dǎo)全科醫(yī)師的綜合管理，并建立補(bǔ)償機(jī)制。醫(yī)院借助國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科—中醫(yī)內(nèi)分泌學(xué)科建設(shè)，負(fù)責(zé)社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士及相關(guān)人員消渴(糖尿病)前期管理的規(guī)范化培訓(xùn)，通過(guò)制作統(tǒng)一的《中國(guó)2型糖尿病防治指南》幻燈片推廣普及，為社區(qū)培訓(xùn)一支具有一定專業(yè)水平的消渴(糖尿病)前期防治隊(duì)伍。成立社區(qū)消渴(糖尿病)前期防治專家組，實(shí)行“一對(duì)一”專家駐站負(fù)責(zé)制，初步形成醫(yī)院—社區(qū)消渴(糖尿病)前期防治網(wǎng)絡(luò)，充分利用現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生資源和醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，使消渴(糖尿病)前期管理變成一個(gè)持續(xù)、動(dòng)態(tài)發(fā)展的管理模式。每年評(píng)出示范社區(qū)，開(kāi)展消渴(糖尿病)前期防治經(jīng)驗(yàn)交流論壇。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建消渴(糖尿病)前期管理小組，由醫(yī)生與護(hù)士共同參與，負(fù)責(zé)管理消渴(糖尿病)前期人群。對(duì)糖尿病高危人群［6］(①糖尿病家族史;②肥胖者，特別是體質(zhì)量指數(shù)(體質(zhì)量/身高2)大于25者;③高血壓、高血脂及其他心血管疾病患者;④以往有妊娠血糖增高或巨大兒生育史，多次流產(chǎn)者;⑤飲酒過(guò)多者;⑥靜坐生活方式為主者等)進(jìn)行篩查，為每位消渴(糖尿病)前期人群［空腹血糖受損—空腹靜脈血漿血糖≥6.1 mmol/L(110 mg/d1)且＜7.0 mmol/L(126 mg/d1)，及負(fù)荷后2 h血糖＜7.8 mmol/L(140 mg/d1);糖耐量減低(IGT)—空腹靜脈血漿血糖 ＜7.0 mmol/L (126mg/d1)，及負(fù)荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L(140 mg/d1)且＜11.1mmoL/L(200 mg/d1)］發(fā)放健康卡，建立永久性計(jì)算機(jī)管理的健康檔案，每3個(gè)月隨訪登記體檢的情況(包括身高、體質(zhì)量指數(shù)、血壓、血糖、尿微量白蛋白與糖化血紅蛋白等)及消渴(糖尿病)前期知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷，了解血糖控制情況、癥狀改善情況、飲食運(yùn)動(dòng)執(zhí)行情況、有無(wú)并發(fā)癥等情況，歷次的體檢情況及知識(shí)的掌握情況可進(jìn)行動(dòng)態(tài)比較。消渴(糖尿病)前期人群可登錄健康管理網(wǎng)站進(jìn)行個(gè)人健康檔案查詢和咨詢。

3 消渴(糖尿病)前期管理模式的前提——健康教育

糖尿病健康教育是消渴(糖尿病)前期管理中的重要組成部分，是現(xiàn)代醫(yī)療模式下為更好地服務(wù)患者而賦予醫(yī)生及護(hù)士的神圣職責(zé)。通過(guò)有計(jì)劃、有目的經(jīng)常開(kāi)展多種形式的社區(qū)健康教育，如開(kāi)展消渴(糖尿病)前期健康教育講座，結(jié)合運(yùn)用宣傳欄、健康教育展板、消渴(糖尿病)前期防治手冊(cè)、消渴(糖尿病)前期健康知識(shí)撲克牌、中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)視頻等，為患者提供健康指導(dǎo)及相關(guān)技能的培訓(xùn)(如血糖儀的正確使用、無(wú)菌操作等)，提高人群對(duì)消渴(糖尿病)前期的認(rèn)知度;通過(guò)消渴(糖尿病)前期管理小組醫(yī)生與護(hù)士參與消渴(糖尿病)前期人群俱樂(lè)部，采取消渴(糖尿病)前期人群提問(wèn)-其他人群解答-消渴(糖尿病)前期管理小組醫(yī)生與護(hù)士糾正與補(bǔ)充的形式，暴露消渴(糖尿病)前期健康教育中存在的問(wèn)題并解決，同時(shí)建立積分制度，每年評(píng)出優(yōu)秀消渴(糖尿病)前期人群若干名給予獎(jiǎng)勵(lì)，以此鼓勵(lì)人們積極參與管理，并在一定程度上增加依存性，提升管理效果;有針對(duì)性地對(duì)特殊人群進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，體現(xiàn)個(gè)體化治療;向消渴(糖尿病)前期人群推薦《中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版)》、《糖尿病新世界》、《糖尿病之友》、《糖尿病天地》等科普性雜志，內(nèi)容更易于接受。以此使消渴(糖尿病)前期人群對(duì)疾病有一個(gè)較清楚、較全面的認(rèn)識(shí)，這將成為影響消渴(糖尿病)前期結(jié)局的較理想辦法。

目前，糖尿病教育多采用“知信行”的健康促進(jìn)模式進(jìn)行管理。我們臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在現(xiàn)實(shí)推廣應(yīng)用中該模式有一定的局限性。如雖然我們通過(guò)舉辦消渴(糖尿病)前期人群俱樂(lè)部，定期對(duì)消渴(糖尿病)前期人群進(jìn)行健康知識(shí)的普及教育活動(dòng)，但有些人群并未認(rèn)真的聽(tīng)進(jìn)去，即使聽(tīng)進(jìn)去的人群有一部分卻未理解，雖然理解但尚有一部分人未接受，即使接受的人群也未付諸行動(dòng)，行動(dòng)的人群又能夠堅(jiān)持多久呢?我們不得不深入思考，可見(jiàn)改變生活方式是多么的艱難。所以，我們?cè)趥鹘y(tǒng)教育管理的模式基礎(chǔ)上，融入中醫(yī)七情學(xué)說(shuō)、中醫(yī)養(yǎng)生、基于食物性味的食療、中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)、中藥、中醫(yī)適宜技術(shù)等內(nèi)容，協(xié)助患者發(fā)現(xiàn)、化解內(nèi)心矛盾，引導(dǎo)其走出消渴(糖尿病)前期防治的誤區(qū)，提高戰(zhàn)勝疾病的自信心，增強(qiáng)自覺(jué)改變不良生活行為的能力，從而提高消渴(糖尿病)前期人群的生活質(zhì)量，延緩或避免消渴(糖尿病)前期發(fā)展為糖尿病。

4 消渴(糖尿病)前期管理模式的關(guān)健——自我管理

為保證消渴(糖尿病)前期管理研究的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性，健康管理小組與消渴(糖尿病)前期患者進(jìn)行協(xié)商，確定并簽署雙方的協(xié)議管理。協(xié)議管理的重點(diǎn)內(nèi)容包括建立消渴(糖尿病)前期健康卡、健康體檢、非藥物治療指導(dǎo)、藥物治療指導(dǎo)、健康管理檔案、健康專檔、定期測(cè)量血糖、血壓等。各項(xiàng)內(nèi)容均符合倫理學(xué)要求，以此確保維護(hù)消渴(糖尿病)前期人群的權(quán)力。

在健康管理小組的協(xié)助下，使消渴(糖尿病)前期人群懂得科學(xué)合理的飲食是消渴(糖尿病)前期管理的根本，規(guī)律、有序、適度的運(yùn)動(dòng)是基礎(chǔ)，健康教育是關(guān)鍵，自我監(jiān)測(cè)是保障，藥物治療是后備，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的健康觀念，保持樂(lè)觀、積極、輕松的健康心態(tài)，順應(yīng)自然，正確認(rèn)識(shí)消渴(糖尿病)前期，充滿信心，積極備戰(zhàn)，從而預(yù)防疾病的發(fā)生發(fā)展。同時(shí)，要求家屬能積極配合健康管理小組督促消渴(糖尿病)前期人群執(zhí)行個(gè)體化管理計(jì)劃并進(jìn)行監(jiān)督管理，提高管理的依從性，促進(jìn)消渴(糖尿病)前期人群恢復(fù)健康。

5 消渴(糖尿病)前期管理模式的保障——合理評(píng)估

消渴(糖尿病)前期人群的結(jié)局通常為轉(zhuǎn)為正常人群、穩(wěn)定在消渴(糖尿病)前期、轉(zhuǎn)化為糖尿病及合并急慢性并發(fā)癥3種，根據(jù)2007年ADA“關(guān)于消渴(糖尿病)前期治療的共識(shí)聲明”以及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定消渴(糖尿病)前期疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn):顯效:治療后癥狀體征基本消失，癥狀積分降低≥70%，F(xiàn)PG＜7.0 mmolL/l，2 hPBG＜7.8mmol/l;有效:治療后癥狀體征有明顯改善，癥狀積分降低≥30%，F(xiàn)PG＜7.0 mmolL/l，2 hPBG≥7.8mmol/l且＜11.1mmol/l;無(wú)效:治療后癥狀體征及癥狀積分 ＜10%或無(wú)明顯改善，F(xiàn)PG≥7.0 mmolL/L，或2 hPBG≥11.1 mmol/L。同時(shí)結(jié)合消渴(糖尿病)前期人群生活質(zhì)量量表(包括生理功能、心理健康、社會(huì)關(guān)系、管理維持度、總體健康)加以評(píng)估，并向消渴(糖尿病)前期人群就評(píng)估報(bào)告給予詳盡解釋及科學(xué)合理的管理指導(dǎo)意見(jiàn)，加強(qiáng)隨訪，提高管理的依存性，從而促進(jìn)健康的維系。其次，對(duì)于糖尿病管理小組也要進(jìn)行評(píng)估及考核，主要包括消渴(糖尿病)前期及糖尿病專業(yè)知識(shí)的掌握情況，語(yǔ)言溝通技巧，消渴(糖尿病)前期人群紙質(zhì)及電子健康管理檔案填寫(xiě)的質(zhì)量等，通過(guò)建立質(zhì)量控制平臺(tái)、質(zhì)量控制方法與規(guī)范，定期進(jìn)行臨床監(jiān)查，跟蹤研究的情況，確認(rèn)是否發(fā)生不良事件及記錄與否，確認(rèn)有無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生，進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)。通過(guò)社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士和消渴(糖尿病)前期人群的共同努力，全面提高基層的醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)我國(guó)基層消渴(糖尿病)前期防治工作的發(fā)展。

6 消渴(糖尿病)前期管理模式的流程——?jiǎng)討B(tài)發(fā)展

消渴(糖尿病)前期管理的運(yùn)行應(yīng)著重在基層與社區(qū)推廣應(yīng)用，并在推廣中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題。通過(guò)對(duì)管理模式進(jìn)一步加以探索、總結(jié)、凝練、宣傳，以期科學(xué)化、規(guī)范化、合理化、實(shí)用化。在各級(jí)組織部門(mén)，建立動(dòng)態(tài)的多形式應(yīng)用推廣模式，以便在更多的基層、社區(qū)推廣應(yīng)用，使更多醫(yī)生、護(hù)士、消渴(糖尿病)前期患者及其家屬獲益。

圖1 糖尿病前期管理流程

7 總結(jié)

消渴(糖尿病)前期管理是政府主導(dǎo)下的全社會(huì)參與的民生工程，我們經(jīng)過(guò)近5年的社區(qū)消渴(糖尿病)前期管理模式探討與研究，已初步建立以政府為主導(dǎo)、醫(yī)院為支撐、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為平臺(tái)、專家為核心、全科醫(yī)生為骨干、健康教育為關(guān)鍵、自我管理為中心、家庭成員為輔助的消渴(糖尿病)前期管理模式，同時(shí)制定了消渴(糖尿病)前期中醫(yī)診療規(guī)范及臨床路徑，臨床研究療效確切，并已在安徽省多家醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推廣應(yīng)用，并培養(yǎng)了一支專業(yè)化的消渴(糖尿病)前期管理隊(duì)伍，取得了一定的科研成果，得到同行專家的認(rèn)可。但任何管理模式都不是十全十美的，可能仍然存在一些問(wèn)題，如消渴(糖尿病)前期人群在隨訪工作中，患者配合度不高，患者認(rèn)為定期隨訪內(nèi)容并無(wú)大差別，是耽擱時(shí)間;隨訪的消渴(糖尿病)前期人群大多為老年人，對(duì)于上班族缺乏管理;全科醫(yī)師糖尿病專病理論及臨床實(shí)踐有待進(jìn)一步提升等?？傊?糖尿病)前期管理模式的探究，還處于萌芽階段，需要政府、醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、糖尿病專家、全科醫(yī)師、糖尿病?？谱o(hù)士、消渴(糖尿病)前期人群及其家屬等更多的支持與參與，才可促進(jìn)消渴(糖尿病)前期管理模式趨于成熟，實(shí)行科學(xué)規(guī)范可持續(xù)的管理，為人類健康的維護(hù)做出巨大的貢獻(xiàn)。

［1］Yu Xu，Limin Wang，Jiang He，etal．Prevalence and control of Diabetes in Chinese adults．JAMA，2013，310(9):948-958．doi:10.1001/jama，2013:168118．

［2］汪四虎，黃大祥，吳方來(lái)．二甲雙胍對(duì)消渴(糖尿病)前期患者血管內(nèi)皮功能的影響［J］．安徽醫(yī)藥，2009，13(12):1549-1550．

［3］方朝暉，趙進(jìn)東，王建和，等．基于三早防治體系采用中醫(yī)綜合方案干預(yù)糖尿病減低的臨床應(yīng)用［J］．成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，36(3):90-92．

［4］方朝暉，趙進(jìn)東，石國(guó)斌，等．脾癉(消渴(糖尿病)前期)中醫(yī)綜合防治方案及臨床研究［J］．天津中醫(yī)藥，2014，31(10): 583-587．

［5］蘇暢，王惠君，張繼國(guó)，等．中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)狀況與生活方式的代際差異［J］．衛(wèi)生研究，2012，41(3):357-362．

［6］中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)．消渴(糖尿病)前期中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)［J］．世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，6(5):446-449．

R587．1

A

1006-3250(2015) 02-0186-03

2014-11-09

國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)(201007004)-基于社區(qū)的糖尿病中醫(yī)藥干預(yù)研究;國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科 (20091221)-中 醫(yī) 內(nèi) 分 泌 學(xué);國(guó) 家 科 技 支 撐 計(jì) 劃(2012BA126B00):新安醫(yī)學(xué)傳承與發(fā)展研究項(xiàng)目;安徽中醫(yī)藥大學(xué)科學(xué)研究基金項(xiàng)目(2015qn029)-基于腸促胰島素作用機(jī)制探討益氣健脾法防治糖耐量減低的臨床觀察

趙進(jìn)東(1985-)，男，河北石家莊人，住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)藥防治糖尿病的臨床與研究。

△通訊作者:方朝暉(1967-)，Tel:13965059097，E-mail: fangzhaohui1111@163．com。