崔界峰，楊 薇，謝雁鳴△，孫 勇，莊 嚴(yán)

(1．中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700;2．北京回龍觀醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100096;3．中國人民大學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)院，北京 100872; 4．中國人民解放軍海軍總醫(yī)院，北京 100048)

基于醫(yī)院HIS數(shù)據(jù)的失眠患者中醫(yī)證型分布及共病特征分析*

崔界峰1，2，楊 薇1，謝雁鳴1△，孫 勇3，莊 嚴(yán)4

(1．中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700;2．北京回龍觀醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100096;3．中國人民大學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)院，北京 100872; 4．中國人民解放軍海軍總醫(yī)院，北京 100048)

目的:基于HIS真實(shí)世界數(shù)據(jù)，了解其失眠患者中醫(yī)證型分布及其共病特征。方法:對(duì)來自全國20家三甲綜合醫(yī)院1067名第一診斷為失眠的住院患者信息運(yùn)用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分析。結(jié)果:失眠住院患者的入院科室一半以上為神經(jīng)科，46～65歲年齡段最多(41.87%)，女性約占60%。入院和出院中醫(yī)主證包括心脾兩虛(53.25%，49.47%)、肝郁氣滯(15.58%，16.84%)、肝郁化火(12.99%，11.58%)和其他證候(多為陰陽氣虛證)(18.18%，22.11%);入院和出院主證中可分虛證(64.94%，63.16%)、實(shí)證(29.87%，30.53%)和虛實(shí)夾雜證(5.19%，6.32%)。常見共病包括高血壓病(11.33%)、腦供血不足(10.51%)、腦梗死(8.21%)等。結(jié)論:失眠患者中醫(yī)證型以虛證為多，尤其以心脾兩虛證居多，共病以心腦血管疾病、代謝疾病及焦慮抑郁障礙為主。

失眠;醫(yī)院信息系統(tǒng);中醫(yī)證型;共病特征

失眠(Insomnia)是指患者對(duì)睡眠時(shí)間和(或)睡眠質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)［1］，中醫(yī)學(xué)稱之為“不寐”、“不得眠”、“目不瞑”等?！端貑枴つ嬲{(diào)論》云:“胃不和則臥不安”、“陽不入陰”、“胃不和”，認(rèn)為系心膽脾腎的陰陽失調(diào)、氣血失和，以致心神失養(yǎng)或心神不安所致。2002年全球10個(gè)國家失眠流行病學(xué)研究顯示，45.4%的中國人在過去1個(gè)月中曾經(jīng)歷過不同程度的失眠［2］，可見失眠問題非常普遍。而長(zhǎng)期失眠會(huì)對(duì)正常生活和工作產(chǎn)生負(fù)面影響，造成生活質(zhì)量下降。為了解失眠真實(shí)世界的醫(yī)療情況，本研究對(duì)我國20家三甲綜合醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(hospital information system，HIS)中共1081例診斷為失眠患者各種診療信息進(jìn)行整合分析，以期對(duì)中國失眠醫(yī)療現(xiàn)狀改進(jìn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)源自全國20家三甲綜合醫(yī)院HIS數(shù)據(jù)庫中住院患者信息。提取出院診斷為失眠的患者共1081名，刪去費(fèi)用小于1000∶14人這一條件者，最終納入分析的患者共1067名。三級(jí)綜合醫(yī)院遍及全國各個(gè)區(qū)域，其中位于東北地區(qū)83例(7.78%)，南部106例(9.93%)，西部79例(7.40%)，西南600例(56.23%)，中部199例(18.65%)。

1.2 分析內(nèi)容

本研究基于患者一般信息表，對(duì)患者的年齡、性別、職業(yè)、費(fèi)用、年度等信息進(jìn)行描述分析，基于診斷信息表對(duì)患者中醫(yī)證型分布及共病特征進(jìn)行分析。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理

本研究的數(shù)據(jù)來源于多家醫(yī)院，各家醫(yī)院采納的標(biāo)準(zhǔn)各不相同。為便于分析，研究者和計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)處理專業(yè)人員合作，對(duì)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行規(guī)范化處理［3］。參照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼ICD-10對(duì)西醫(yī)診斷信息進(jìn)行規(guī)范化，參照新世紀(jì)《中醫(yī)診斷學(xué)》第2版和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》對(duì)中醫(yī)診斷和證候信息進(jìn)行規(guī)范化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，描述變量的頻數(shù)分布狀況，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分位數(shù)表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 失眠住院患者信息概況

在全國20家三級(jí)綜合醫(yī)院1067例失眠患者中，除去缺失性別信息82例，包括男性400例占40.61%，女性585例占59.39%?；颊吣挲g中位數(shù)為58.00歲，46～65歲患者數(shù)量最多(41.87%)，依次為18～45歲年齡段(24.14%)，66～75歲年齡段(20.44%)，76～90歲年齡段(12.32%)，18歲以下年齡段(1.23%)?；疾∪巳郝殬I(yè)以勞動(dòng)者居多(77.51%)。失眠患者入住科室排序?yàn)樯窠?jīng)科(56.79%)、心血管科(7.40%)、中醫(yī)科(3.66%)、綜合科(3.56%)、干部病房(2.62%)、其他科室(25.91%)。標(biāo)明入院方式的患者急診收入院61例(6%)，門診收入院955例(94%)?；颊呷朐翰∏闉橐话阏?5例(6.36%)，入院病情為危急者957例(93.64%)。住院天數(shù)中位數(shù)為11 d，患者的費(fèi)別以醫(yī)保人群最多(78.33%)，住院總費(fèi)用中位數(shù)為7291.26元，花費(fèi)在5000～10000元之間患者數(shù)量最多(41.70%)。

2.2 中醫(yī)證型分布

根據(jù)本HIS數(shù)據(jù)庫中醫(yī)診斷信息表，入院診斷中記錄中醫(yī)證型共77例，出院診斷中記錄中醫(yī)證型95例。入院中醫(yī)主證包括心脾兩虛(41例占53.25%)、肝郁氣滯(12例占15.58%)、肝郁化火(10例占12.99%)和其他證候(14例占18.18%)，其中陰虛火旺7例，心膽氣虛3例，氣陰兩虛2例，脾腎陽虛1例，痰熱內(nèi)擾1例;出院中醫(yī)主證包括心脾兩虛(47例占 49.47%)、肝郁氣滯(16例占16.84%)、肝郁化火(11例占11.58%)和其他證候(21例占22.11%)，其中陰虛火旺8例，心膽氣虛5例，氣陰兩虛3例，肝腎陰虛2例，痰熱內(nèi)擾2例，脾腎陽虛1例;以八綱辨證為綱進(jìn)行虛實(shí)證的歸類，入院主證中虛證 50例(64.94%)，實(shí)證 23例(29.87%)，虛實(shí)夾雜證4例(5.19%);出院主證中虛證60例(63.16%)，實(shí)證29例(30.53%)，虛實(shí)夾雜證6例(6.32%)。

表1顯示，在入院主證分布上男女均以心脾兩虛為最多，男性占41.67%，女性占55.81%，數(shù)量更為突出;出院主證與入院主證分布趨勢(shì)相類似，男女均以心脾兩虛為最多，男性占 42.11%，女性占52.83%，數(shù)量更為突出。以八綱辨證為綱進(jìn)行虛實(shí)證的歸類可以看出，入院主證以虛證為主，男性占58.34%，女性72.09%。出院證候亦以虛證為主，男性占63.16%，女性占73.58%，女性虛證更為突出。

表1 失眠患者按性別進(jìn)行分層后的中醫(yī)證型信息

2.3 共病特征

根據(jù)HIS數(shù)據(jù)庫西醫(yī)診斷信息表比較入院與出院西醫(yī)診斷，結(jié)合專業(yè)知識(shí)將失眠人群中排在前10位的共病情況進(jìn)行分類。研究發(fā)現(xiàn)共病情況如下:高血壓病(287例占11.33%)、腦供血不足(266例占 10.51%)、腦 梗 死 (208例 占8.21%)、血脂蛋白紊亂血癥(163例占6.44%)、冠心病(151例占 5.96%)、頭痛(114例占4.5%)、慢性胃炎(94例占3.71%)、2型糖尿病(84例占3.32%)、抑郁障礙(79例占3.12%)和焦慮障礙(71例占2.8%)。

3 討論

3.1 失眠患者不同性別和年齡之間存在差異

袁拯忠等［4］對(duì)全國7個(gè)中心的913名失眠患者統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，女性患者占70.53%。韓國［5］的1項(xiàng)1247名的研究顯示，女性約占60%，平均年齡為54.3歲。法國［6］的1項(xiàng)27653名調(diào)查顯示，女性約占62%。本研究基本與上述文獻(xiàn)結(jié)果一致。中醫(yī)理論認(rèn)為，男子為陽，女子屬陰，女性在經(jīng)孕產(chǎn)乳期間的激素水平會(huì)發(fā)生巨大變化，這種獨(dú)特的生理特性會(huì)對(duì)睡眠產(chǎn)生影響。

將年齡分段后可以看出，發(fā)病率最高的46～65歲年齡段女性患病比例是男性的2倍。首先，46歲以上的女性接近更年期，內(nèi)分泌發(fā)生劇烈變化，出現(xiàn)雌激素和孕激素水平降低，導(dǎo)致睡眠障礙的發(fā)病率升高，而男性的激素變化較女性小;其次，這個(gè)年齡段的女性工作和生活壓力均較大，社會(huì)心理應(yīng)激因素明顯增多導(dǎo)致失眠高發(fā)。正如《素問·上古天真論》所云:“女子五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)?。六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白。七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！迸砸?年為一個(gè)成長(zhǎng)周期，發(fā)育成熟周期更短，易出現(xiàn)虛證，這與閆雪等研究結(jié)果相類似［7］。

3.2 住院失眠患者中醫(yī)證型以虛證為多，尤其是心脾兩虛證

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，正常的睡眠需要人體陰陽氣血的協(xié)調(diào)和臟腑功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。導(dǎo)致失眠的總病機(jī)是陰虛于內(nèi)，陽勝于外，陽不入陰，陰陽失交，神浮于外，則為不寐。臨床上可分為虛證、實(shí)證和虛實(shí)夾雜證三類。古代醫(yī)家非常重視從心脾兩虛、心膽氣虛和心腎不交等虛證方面對(duì)不寐進(jìn)行辨證論治，如《金匱要略·血痹虛勞病》中有“虛勞虛煩不得眠”的論述?！渡蚴献鹕鷷げ幻隆分赋?“心膽俱怯，觸事易驚，夢(mèng)多不詳，虛煩不眠?！薄毒霸廊珪げ幻隆氛f:“真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳?！薄额愖C治裁·不寐》所說:“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐?！边@與本研究心脾兩虛證最多相一致。

3.3 住院失眠患者多合并心腦血管疾病、代謝疾病及焦慮抑郁障礙為主

失眠根據(jù)發(fā)病原因分為原發(fā)性失眠和繼發(fā)性失眠，但臨床上往往很難區(qū)分，所以近年來提出共病性失眠(comorbid insomnia)的概念［8-9］，并倡議在治療共病性失眠時(shí)，要特別重視對(duì)合并軀體疾病的診治，以提高治療效果［9］。一般認(rèn)為睡眠障礙可增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)［8，10］，尤其是老年人［11］。但也有研究［12］證實(shí)，只有呼吸暫停綜合征才會(huì)增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，而失眠并不會(huì)。

失眠嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，可誘發(fā)或加重心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等病癥。臨床證實(shí)，臟腑虧虛是中老年高血壓合并失眠發(fā)病的病機(jī)基礎(chǔ)，多為本虛標(biāo)實(shí)之證。本研究發(fā)現(xiàn)，失眠疾患人群合并高血壓病者最多占11.33%，提示二者可能更易共病。有研究［13］顯示，1056例原發(fā)性高血壓人群中合并失眠患者達(dá)51.71%，亦支持這一結(jié)論。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病患者由于慢性高血糖導(dǎo)致腦動(dòng)脈硬化、微循環(huán)障礙、神經(jīng)元和神經(jīng)纖維損傷等復(fù)雜的病理生理原因，造成一系列神經(jīng)損傷性病變及植物神經(jīng)功能紊亂，患者極易出現(xiàn)失眠［14］。反之，由于失眠可引起胰島素拮抗激素分泌增多，血糖波動(dòng)明顯增大，而使血糖不易控制。有研究顯示，90名2型糖尿病患者中睡眠質(zhì)量差者占83.33%［15］。另有500例糖尿病失眠患者的中醫(yī)證型分布特點(diǎn)顯示，陰虛火旺占37.6%，痰火擾心占28.4%，陰虛血瘀占21.8%，胃失和降占12.2%［16］。本研究中失眠合并2型糖尿病3.32%，排在前10位之內(nèi)，提示失眠與糖尿病在病因病機(jī)方面存在關(guān)聯(lián)。

有研究顯示，在伴失眠癥狀的心理疾病中最常見的是抑郁障礙，大約90%的抑郁障礙患者存在睡眠問題。一般認(rèn)為，睡眠障礙不只是核心癥狀，還可能是導(dǎo)致焦慮或抑郁發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［17］。本研究失眠患者合并抑郁和焦慮障礙也較為常見，支持上述研究結(jié)果。

本研究的數(shù)據(jù)雖然反映了真實(shí)世界的診療實(shí)踐［18-19］，但因?qū)儆谧≡夯颊叩幕仡櫺匝芯?，并未納入更大范圍的門診患者群體，所以存在很大的局限性［20-21］］。HIS數(shù)據(jù)庫只記錄患者住院的一般信息、診斷信息、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和醫(yī)囑記錄［22-23］4個(gè)部分，而沒有失眠患者的主觀感受、睡眠情況和臨床療效的指標(biāo)，無法及時(shí)準(zhǔn)確地反映患者的病情變化［24，25］，因此未來仍需結(jié)合前瞻性研究進(jìn)一步深入分析。

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Real-World Analysis of the Clinical Characteristics and Diagnosis and Treatment of Combination of Disease and Syndrome among the Patients with Insomnia

CUI Jie-feng1，2，YANG Wei1，XIE Yan-ming1△，SUN Yong3，ZHUANG Yan4
(1．Institute of Basic Research in Clinical Medicine，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China; 2．Psychiatry Research Center，Beijing Huilongguan hospital，Beijing 100096，China; 3．Renmin University of China，Beijing 100872，China;4．The PLA Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

Objective:To know the TCM syndromes and concurrent diseases among the patients with insomnia based on the data from clinical hospital information system．Methods:The descriptive statistic method was used to analyze the data of 1067 cases from 20 hospitals with 3-A level in China．Results:Over a half of the insomnia inpatients were admitted in neurology department，the most patients from 46-65 years old(41.87%)．The ratio of female-male was 6∶4．The main admission and discharge syndrome types included Heart-Spleen Deficiency(53.25%，49.47%)，Stagnation of Qi due to depression of liver(15.58%，16.84%)，pathogenic fire derived from stagnation of liver-Qi(12.99%，11.85%)and other types(mostly Yin deficiency，Qi deficiency and Yang deficiency)(18.18%，22.11%)．The admission and discharge syndromes included deficiency syndrome(64.94%，63.16%)，excess syndrome(29.87%，30.53%)and syndrome of intermingled deficiency and excess(5.19%，6.32%)．The frequent concurrent diseases included hypertension(11.33%)，brain blood supply insufficiency(10.51%)，cerebral infarction(8.21%)，etc．Conclusion: Among most of insomnia patients，the ratio of deficiency syndrome is higher in admission and discharge syndromes，especially Heart-Spleen Deficiency type．The concurrent diseases mainly included cardio-cerebro-vascular diseases，metabolic disorders and anxiety-depression disorders．

Insomnia;Hospital Information System(HIS);TCM syndrome; Comorbidity

R256．23

A

1006-3250(2015)02-0178-03

2014-10-22

國家“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項(xiàng)(2009ZX09502-030);首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金(2009-3149);中藥上市后臨床再評(píng)價(jià)關(guān)鍵技術(shù)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)(PY1303)

△通訊作者:謝雁鳴，研究員，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床評(píng)價(jià)方法的臨床與研究，Tel:010-64014411-3302，E-mail: datamining5288@163．com。