畢偉博，崔紅生

(北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029)

感染后咳嗽證型分布特點(diǎn)探析*

畢偉博，崔紅生△

(北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029)

目的:通過分析感染后咳嗽的臨床特點(diǎn)探究其證型分布規(guī)律。方法:提出證型假說并與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)證型進(jìn)行契合度比較分析。結(jié)果:假說證型痰咳型、干咳型、氣郁型的契合度評分均高于標(biāo)準(zhǔn)證型且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論:痰咳型、干咳型、氣郁型作為感染后咳嗽的常見證型較傳統(tǒng)證型更能反映感染后咳嗽的病機(jī)特點(diǎn)和實(shí)質(zhì)。

感染后咳嗽;證候分型;痰咳型;干咳型;氣郁型

感染后咳嗽(Post-infectious cough，PIC)是呼吸道感染后繼發(fā)的咳嗽，指感染得到控制后而咳嗽癥狀不緩解。［1］91，114，283一般認(rèn)為，PIC屬于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中“咳嗽”范疇。通行教材［2］中“咳嗽”列有7個證候類型且分型復(fù)雜，不能反映本病全貌。本文根據(jù)PIC的發(fā)病特點(diǎn)，結(jié)合現(xiàn)代研究進(jìn)展，通過證候特點(diǎn)分析，從全新的角度探討PIC證候分布規(guī)律，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 病例來源

本研究按隨機(jī)數(shù)字表法共收集自2012年11月至2013年3月在北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院呼吸科門診就診的患者117例，所有病例西醫(yī)診斷明確，符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組制定的《咳嗽的診斷與治療指南》(2009版)［1］對于診斷感染后咳嗽的有關(guān)論述擬定標(biāo)準(zhǔn)如下:近期有明確的上呼吸道感染病史;上呼吸道感染急性期癥狀消失(發(fā)熱、頭身痛等);有典型的咳嗽癥狀，如刺激性干咳、咽癢干咳，或咳少量痰，咳嗽時間持續(xù)3～8周;查體無明顯陽性體征。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合感染后咳嗽的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡在18歲以上80歲以下;受試者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

不能配合信息調(diào)查者;妊娠、哺乳期婦女;存在危急重癥病史或主要臟器功能不全史。

2 方法

2.1 證候診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1997年國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》［3］以及2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］，結(jié)合臨床實(shí)際制訂假說證型特點(diǎn)如下。相對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)證型如風(fēng)寒襲肺型、風(fēng)燥傷肺型、痰熱郁肺型等證候診斷參照通行教材［2］標(biāo)準(zhǔn)擬定。

初始化中設(shè)定TCP端口并建立監(jiān)聽以及初始化狀態(tài)參數(shù)；根據(jù)停止鍵是否按下進(jìn)入狀態(tài)確認(rèn)或是停止部分；狀態(tài)確認(rèn)中需要把監(jiān)聽到的新手機(jī)端加入現(xiàn)有手機(jī)客戶端數(shù)組，若有連接的手機(jī)端則進(jìn)入收發(fā)數(shù)據(jù)部分，否則返回判斷是否按下停止鍵；收發(fā)數(shù)據(jù)根據(jù)數(shù)據(jù)流可劃分接收手機(jī)端的請求數(shù)據(jù)、向手機(jī)端發(fā)送應(yīng)答數(shù)據(jù)以及直接下發(fā)實(shí)時數(shù)據(jù)和報警數(shù)據(jù)。根據(jù)TCP協(xié)議規(guī)定，手機(jī)端發(fā)送的請求數(shù)據(jù)包一次包含一種命令，可發(fā)送的命令包括登入、登出、查詢歷史數(shù)據(jù)和修改報警限值。

2．1．1 痰咳型主要證候特點(diǎn) ①痰較多，為白色黏稠痰或白色泡沫痰;②咳嗽無明顯時間規(guī)律，痰出則咳解;③素體虛寒、渴喜熱飲或易于外感。次要特點(diǎn):①咽部隱隱癢痛或不適感，向下延伸;②輕微胸悶憋氣;③舌上有苔或脈浮滑。

2．1．2 干咳型主要證候特點(diǎn) ①刺激性干咳、夜間咳甚;②無痰或少量白色黏痰;③咽或咽下有“干癢”感或異物感，常因此而劇烈陣咳。次要特點(diǎn):①對冷熱空氣、異味、刺激性氣體、煙霧、油煙等較常人敏感，常因此觸發(fā)咳嗽;②鼻癢噴嚏、清涕頻作，或有眼癢、耳癢、身癢;③舌質(zhì)乏津、少苔或無苔。

2．1．3 氣郁型主要證候特點(diǎn) ①陣發(fā)性嗆咳;②口干、甚則咽干口苦;③舌苔厚膩，常苔上水滑。次要特點(diǎn):①情志不調(diào)，或抑郁太息，或心煩失眠;②脅滿納差甚或引痛;③脈弦或弦細(xì)。

2．1．4 風(fēng)寒襲肺型主要證候特點(diǎn) ①咳嗽聲重氣急;②咳白色稀薄痰;③惡寒。次要特點(diǎn):①頭身酸楚疼痛;②脈浮或浮緊;③舌苔薄白。

2．1．5 風(fēng)燥傷肺型主要證候特點(diǎn) ①干咳、連聲作嗆咳，聲重氣急;②無痰或有少量黏痰，不易咯出，或痰中帶有血絲;③口、咽、唇、鼻干燥居其一。次要特點(diǎn):①咽干、咽癢、咽痛;②脈浮數(shù)或小數(shù);③舌紅、苔薄白或薄黃、干而少津。

2．1．6 痰熱郁肺型主要證候特點(diǎn) ①咳嗽，氣息粗促，或喉中有痰聲;②痰多、質(zhì)黏厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或有痰中帶血;③舌紅、苔薄、黃膩。次要特點(diǎn):①口干欲飲冷;②身熱;③脈滑數(shù)。

2.2 契合度評分

選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，填寫《感染后咳嗽中醫(yī)證候?qū)W觀察表》，收集四診信息。參照模糊數(shù)學(xué)中“隸屬度”的思維方法，觀察病例符合某證型特點(diǎn)的契合度情況，給予“契合度評分”。其中，主要證候特點(diǎn)每符合1項(xiàng)記2分，次要證候特點(diǎn)每符合1項(xiàng)記1分。契合度評分≥5分者認(rèn)為符合本證候類型。契合度分值越高例數(shù)越多，說明該證型在PIC患者中分布越突出，所占權(quán)重越大。

2.3 觀察指標(biāo)

比較標(biāo)準(zhǔn)證型和假說證型的契合度評分。

2.4 通行教材證型與假說證型的比較說明

通行教材的咳嗽病風(fēng)寒襲肺證型有兩個辨證重心，一是外感風(fēng)寒證候，二是外感風(fēng)寒相關(guān)性咳嗽證候。此型的惡寒、頭身酸楚疼痛、脈浮或浮緊、舌苔薄白等很多辨證依據(jù)其重心在于外感風(fēng)寒，這使得應(yīng)用此證型時更加依賴咳嗽病之外的證候特點(diǎn)，咳嗽本身的證候特點(diǎn)權(quán)重有所降低。于是，在以咳嗽為主、外感證候輕淺的病例中，風(fēng)寒襲肺型的“契合度評分”可能較低。同理，風(fēng)燥傷肺型中的口咽唇鼻干燥、舌干而少津等特點(diǎn)，也是著眼于“風(fēng)燥”而非咳嗽本身，因此較之針對咳嗽本身特點(diǎn)創(chuàng)立的假說證型痰咳型與干咳型，通行教材證型的“契合度評分”可能較低。痰熱郁肺型著眼點(diǎn)在于痰熱證，可能因?yàn)檫^于寬泛，不能細(xì)究痰熱的諸多病機(jī)本源，于是較之病機(jī)明確的氣郁型可能缺乏“精準(zhǔn)性”，不能很好地契合臨床實(shí)際。

3 統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 應(yīng)用SAS8.2統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，經(jīng)檢驗(yàn)除氣郁型以外病例契合度評分服從偏態(tài)分布(P＜0.05)，故采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)間距(QR)表述。

3.2 相似證型兩兩比較采用兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)，推斷中位數(shù)是否不等，檢驗(yàn)假設(shè)是H0:M1 =M2。

4 結(jié)果

表1顯示，痰咳型與風(fēng)寒襲肺型的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且假說證型中位數(shù)高，可視為假說證型成立。

表1 風(fēng)寒襲肺型與痰咳型比較

表2顯示，干咳型與風(fēng)燥傷肺型比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且假說證型中位數(shù)高，可視為假說證型成立。

表2 風(fēng)燥傷肺型與干咳型比較

表3顯示，氣郁型與痰熱郁肺型比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且假說證型中位數(shù)高，可視為假說證型成立。

表3 痰熱郁肺型與氣郁型比較

5 討論

《咳嗽的診斷與治療指南》［1］將PIC的概念闡述為:“當(dāng)呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍遷延不愈者。”實(shí)際上PIC含有兩種不同實(shí)質(zhì)的疾病狀態(tài)，即急性期癥狀結(jié)束之后的“遷延性感染性咳嗽”和“感染痊愈之后的咳嗽”。

遷延性感染性咳嗽即感染在急性期癥狀消失之后的感染性炎癥狀態(tài)，病原體是病毒、細(xì)菌等。這種炎癥多使痰量增多，因“炎”致痰、因痰而咳，痰出咳止，無痰不咳，復(fù)有痰而更咳?？人缘纳硪饬x即通過排痰使邪有出路，所以此型可稱為“痰咳型”，以“痰”為核心表現(xiàn)。痰咳型在發(fā)病過程中往往以“風(fēng)寒襲肺”為誘發(fā)因素，如《素問·咳論》曰:“肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳?！薄拔迮K……感于寒則受病，微則為咳”。而咳嗽多在冬季發(fā)作或加重的現(xiàn)象，以及醫(yī)家“治肺不遠(yuǎn)溫”的臨床經(jīng)驗(yàn)亦可作為佐證。這也是本文對痰咳型以風(fēng)寒襲肺型作為對照的原因?？傊悼刃鸵蕴禐楹诵?，以風(fēng)寒為誘發(fā)因素，在治療上以排痰為順，不可鎮(zhèn)咳。臨床上小青龍湯、苓甘五味姜辛湯、麻杏二三湯、金沸草散、止嗽散等方劑均可辨證使用。

感染痊愈之后的咳嗽，此時感染已得到控制，氣道上皮處于修復(fù)過程中，對傷害性刺激過于敏感，咳嗽因此而觸發(fā)，可能與神經(jīng)源性炎癥［5］、氣道高反應(yīng)性［6］甚至植物神經(jīng)功能失調(diào)［7］等有關(guān)?；颊叽藭r常訴因癢而咳，干咳無痰，遷延不愈，故此類PIC可稱為“干咳型”。干咳型以干咳為主癥，秋季多發(fā)。秋季燥氣主令，“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，氣道上皮及纖毛皆屬于肺之所合之“皮毛”范疇，在秋季則處于“干澀”、“躁急”的敏感狀態(tài)，易被燥邪所傷。故此干咳型與風(fēng)燥傷肺型作對照，但此型不限于秋季燥邪為病。無痰干咳本身很大程度上沒有防御性反射的意義，反而因反復(fù)氣道炎癥造成痛苦，甚至導(dǎo)致氣道重塑［5］，直至變生他病［8］。所以在治療上應(yīng)適當(dāng)鎮(zhèn)咳，并改變這種過于敏感的狀態(tài)。輕癥者可給予甘緩酸收、鎮(zhèn)咳之品，如強(qiáng)力枇杷露等;病機(jī)復(fù)雜者可在辨證基礎(chǔ)上從陰虛、燥證等方面論治，選用麥門冬湯、桑杏湯、清燥救肺湯、百合固金湯等治療。

臨床上還有不少患者除咳嗽癥狀之外，尚有脅滿納差、口苦苔膩甚至情志不調(diào)的表現(xiàn)，不能歸入痰咳型或干咳型，在標(biāo)準(zhǔn)證型內(nèi)亦無類似論述。我們根據(jù)其臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點(diǎn)，結(jié)合張仲景《傷寒論》“舌上胎”的有關(guān)論述推其醫(yī)理，認(rèn)為其證在于“上焦不通”，痰氣結(jié)聚于胸膈甚或胃腸，直至因滯而咳，而全身多表現(xiàn)為“怫郁”狀態(tài)。其病機(jī)可概括為痰氣結(jié)聚，氣機(jī)怫郁。朱丹溪曾講:“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”于是化用其說法，姑且稱此類咳嗽為“氣郁型”。氣郁型可以理解為局部之“結(jié)聚”影響全身氣機(jī)，出現(xiàn)一種“氣機(jī)怫郁”的狀態(tài)，而有時“局部”與“全身”二者互為因果、惡性循環(huán)。肺主一身之氣，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，而“肝乘肺也，名曰橫”，始動點(diǎn)很多時候在于“肝”，病機(jī)關(guān)鍵在于肝肺失和，氣機(jī)壅滯。于是有很多治療思路近于“從肝論治”，如以小柴胡湯疏解少陽之郁結(jié)，以四逆散、芍藥甘草湯柔肝緩急解痙，以過敏煎緩肝祛內(nèi)外風(fēng)，以黛蛤散清瀉肝火，以一貫煎調(diào)補(bǔ)肝腎陰虛，以烏梅丸寒熱并用調(diào)治厥陰［9］。此型核心點(diǎn)當(dāng)然不在咳嗽本身，也不在咽喉或者氣道，其治療著眼于調(diào)肝理肺、通達(dá)氣機(jī)，升降出入調(diào)和則咳嗽自平矣。

［1］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組．咳嗽的診斷與治療指南(2009版)［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32(6):407-413．

［2］田德祿．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:59-65.

［3］國家技術(shù)監(jiān)督局．中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分［S］．1997:14-15．

［4］中華人民共和國衛(wèi)生部．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］．2002:60-66．

［5］葉新民，劉春麗，等．感染后咳嗽及其神經(jīng)源性炎癥機(jī)制研究進(jìn)展［J］．中華哮喘雜志(電子版)，2010，4(5):388-391．

［6］劉玉．感染后咳嗽的發(fā)病機(jī)制研究［J］．浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，19(4):262-263．

［7］Gillissen A，Richter A，Oster H．Clinical efficacy of short-term treatment with extra-fine HFA beclomethasone dipropionate in patients with post-infectious persistent cough［J］．J Physiol Pharmacol，2007，58(1):223-232．

［8］崔紅生，武維屏．感染后咳嗽證治規(guī)律探析［J］．中國醫(yī)藥學(xué)報，2003，18(8):479-480．

［9］李耀輝，馬戰(zhàn)平．慢性咳嗽從肝論治［J］．吉林中醫(yī)藥，2012，32(4):327-328．

Analysis of cough types distribution characteristics after infection

BI Wei-bo，CUI Hong-sheng△
(The Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China)

Objective:Through the analysis of some cases of post-infectious cough(PIC)，this paper attempts to explore the distribution characteristics of syndrome types of PIC．Method:On the basis of clinical observation，I raised the hypotheses of syndrome type，and compared their fitness scores with traditional syndrome types．Results:On the basis of statistical analysis，the mean of fitness scores of TanKe type，GanKe type and QiYu type were all higher than that of traditional standard syndrome types，and the difference was statistically significant．Conclusion:The data can be considered to confirm this hypothesis，and the hypothesis syndrome types reflect the essences and pathogenesis of PIC better，by comparison with traditional standard syndrome type．

Post-infectious cough;syndrome types;TanKe type;GanKe type; QiYu type

R256．11

A

1006-3250(2015)02-0136-02

2014-10-10

北京中醫(yī)藥大學(xué)創(chuàng)新團(tuán)隊基金資助項(xiàng)目

畢偉博(1979-)，男，山東高密人，醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)內(nèi)科肺系疾病的臨床與研究。

△通訊作者:崔紅生，Tel:010-52075411，E-mail:hshcui@ sina．com。