王春雁 張 琳 魏 安

中國.黑龍江省齊齊哈爾精神衛(wèi)生中心 161006

抑郁癥屬情感性精神障礙，主要表現(xiàn)為持久的情感或心境低落，并伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變。本病的病因目前還不十分清楚，但大多認(rèn)為與心理社會因素、神經(jīng)生化因素和遺傳因素等有關(guān)［1］。近年來隨著社會競爭壓力的加大，抑郁癥發(fā)病有逐年上升的趨勢，故對抑郁癥患者實(shí)施認(rèn)知行為和心理社會支持具有重要的現(xiàn)實(shí)意義［1］。國外抑郁的發(fā)病率為4%～30%，國內(nèi)這一比例為1%～20%［2］。抑郁不但給患者造成身心痛苦，還嚴(yán)重影響患者家庭的幸福。研究表明大多數(shù)抑郁癥患者存在認(rèn)知方面的缺陷，嚴(yán)重妨礙其康復(fù)。近年來研究表明，隨著社會的不斷發(fā)展有焦慮或抑郁情緒者，抑郁癥的發(fā)生率成倍升高，故對該類患者實(shí)施認(rèn)知行為和心理社會支持具有重要的現(xiàn)實(shí)意義［3］。本研究應(yīng)用藥物治療、認(rèn)知行為療法和心理社會支持干預(yù)結(jié)合治療160例抑郁癥患者，效果高于預(yù)期。

1 對象與方法

1.1 對象

篩選2011年1月－2014年6月在我院精神科治療、診斷明確并積極配合治療的抑郁癥患者160例，按照治療的先后順序采取隨機(jī)方法將篩選的所有患者分為3組，其中對照組(50例)給予帕羅西汀片藥物治療，觀察一組(55例)給予認(rèn)知行為療法結(jié)合心理社會支持干預(yù)，觀察二組(55例)同時給予帕羅西汀片藥物治療和認(rèn)知行為療法結(jié)合心理社會支持干預(yù)。

入選標(biāo)準(zhǔn):年齡＞18 歲;愛丁堡抑郁量表(EPDS)總分≥l2 分;漢密爾頓抑郁量表(HAMD)≥l7分;符合DSM－IV 輕中度抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn);排除器質(zhì)性精神障礙、目前正接受抗抑郁藥物或心理治療、伴有嚴(yán)重軀體疾病或身體極度虛弱者。所有患者入組前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組干預(yù)措施 對照組患者給予帕羅西汀片藥物口服治療，初始劑量10mg/d，2 周內(nèi)根據(jù)臨床反應(yīng)，逐漸加至40～60mg/d，平均劑量為28.5±9.6)mg/d。

觀察一組首先采用認(rèn)知行為治療，每周1 次，每次治療時間60 分鐘，療程為8 周。認(rèn)知行為治療包括布置家庭作業(yè)、幫助患者制定每日的活動計劃，要求患者做自我監(jiān)測和填寫功能失調(diào)性想法記錄表。然后對負(fù)性自動想法進(jìn)行評估、識別和設(shè)計行為任務(wù)對負(fù)性想法進(jìn)行真實(shí)性檢驗(yàn)，指導(dǎo)患者采用合理的想法來替代負(fù)性自動想法。最后通過深入交談促使患者對負(fù)性想法后面的信念功能失調(diào)性認(rèn)知假設(shè)進(jìn)行識別并將其矯正。在認(rèn)知行為療法的基礎(chǔ)上同時給予心理社會支持干預(yù)，干預(yù)包括做好患者的心理調(diào)適和支持鼓勵，讓患者盡快認(rèn)同目前角色。同時對其家屬進(jìn)行有效的健康教育，給予關(guān)心體貼，營造良好的家庭氛圍。鼓勵家屬多關(guān)心、支持、幫助患者。

觀察二組同時給予帕羅西汀片藥物治療(治療方法同對照組)，和認(rèn)知行為療法結(jié)合心理社會支持干預(yù)，認(rèn)知行為療法結(jié)合心理社會支持干預(yù)方法同觀察一組。

1.2.2 分析評定量表［4］愛丁堡抑郁量表(EPDS)，用于篩選抑郁，評定時間為產(chǎn)后1 周。共有l(wèi)0個條目，按0～3 分進(jìn)行4 級評分?？偡帧?2 分提示患者存在不同程度的抑郁癥狀。

漢密爾頓抑郁量表(HAMD):共有17 個條目，主要評定抑郁程度，總分越高反映抑郁程度越重。療效判斷:治療前后HAMD－17 減分率＞75%為痊愈，50%～74%為顯效，25%～49%為有效，24%以下為無效。

在使用EPDS 進(jìn)行篩查后，由2名精神科主治醫(yī)師根據(jù)DSM－IV 做出明確診斷。觀察組及對照組均在治療前及治療后使用HAMD 進(jìn)行療效評估。評定前對主要研究者集中培訓(xùn)，一致性良好。

1.3 統(tǒng)計處理

先觀察匹配因素在病例組與對照組間的均衡性，入選與未入選病例間的均衡性。然后采用SPSS 14.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，計量資料應(yīng)用U 檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P ＜0.05 為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者EPDS 評分治療前后比較

EPDS 評分比較治療前兩周EPDS 總分3組患者差異無顯著性;治療后對患者進(jìn)行隨訪，干預(yù)治療后第4 周統(tǒng)計結(jié)果顯示，觀察一、二組患者EPDS 評分均較治療前顯著下降，在治療后第4、8 周末，3組之間EPDS 總分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 3組患者治療前后EPDS 評分比較(±s)

表1 3組患者治療前后EPDS 評分比較(±s)

時間 對照組 觀察一組 觀察二組U P治療前64.81 士5.14 63.95 士5.33 64.17 士5.68 0.671 ＞0.05 4 周后60.23 士4.84 50.73 士4.60 43.56 士4.07 4.923 ＜0.01 8 周后58.45 士4.12 39.89 士4.26 34.62 士3.94 7.145 ＜0.01

2.2 3組HAMD 評分治療前后統(tǒng)計學(xué)比較

3組患者HAMD 評分治療前HAMD 總分差異無顯著性;治療后對患者隨訪結(jié)果顯示，從治療后第2 周開始，觀察組兩組HAMD 評分均較治療前顯著下降，在治療后第2、6 周末，3組間HAMD 總分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 3組患者治療前后HAMD 評分比較(±s)

表2 3組患者治療前后HAMD 評分比較(±s)

時 間 對照組 觀察一組 觀察二組U P治療前20.53 士1.95 20.68 士2.01 20.12 士1.98 0.433 ＞0.05 2 周后18.76 士1.24 14.87 士0.97 11.60 士1.52 3.912 ＜0.05 6 周后15.89 士1.29 10.12 士0.99 6.81 士0.98 6.429 ＜0.01

3 討 論

國外有研究在有抑郁傾向時采用認(rèn)知行為療法可降低抑郁癥發(fā)生率［5］，國內(nèi)有相關(guān)研究報道對有抑郁傾向的人群，及時進(jìn)行心理社會支持干預(yù)，可以有效降低抑郁癥的發(fā)生［6-7］，但對抑郁癥患者實(shí)施認(rèn)知行為療法和心理社會支持干預(yù)結(jié)合起來進(jìn)行治療，國內(nèi)尚未見有相關(guān)研究報道。

在抑郁癥的治療上，國外研究多主張采用心理治療與藥物治療相結(jié)合［8］。在藥物的選擇上，采用選擇性5－羥色胺(5－HT)再攝取抑制劑舍曲林、帕羅西汀、氟西汀和三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林，這些藥物不進(jìn)入乳汁中，不影響哺乳［9］。而帕羅西汀作為一種高選擇性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)5－HT 再攝取抑制劑，主要通過控制神經(jīng)細(xì)胞突觸前膜對5－HT 的再攝取利用并提高5－HT 的濃度，從而減輕患者的抑郁焦慮癥狀，達(dá)到緩解及控制抑郁癥的目的，其安全性高，不良反應(yīng)少，用于治療抑郁癥，較受患者家屬的青睞［8，10］。對抑郁患者的心理干預(yù)是必要的，但目前國內(nèi)很多綜合性醫(yī)院沒有設(shè)置專門的精神科，而由神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行心理干預(yù)，而普通的心理干預(yù)對這類患者往往收效甚微。抑郁癥患者大多存在認(rèn)知缺陷，表現(xiàn)為過度想象、任意推斷、夸大或縮小、全或無思維，而要他們識別認(rèn)知錯誤相當(dāng)困難［11-13］。如果不改變錯誤的認(rèn)知模式，患者就難以應(yīng)付心理、社會因素的沖擊，認(rèn)知行為療法和心理社會支持干預(yù)應(yīng)用于這類患者有著非同尋常的意義［14］。本研究結(jié)果顯示，治療后對患者進(jìn)行隨訪，干預(yù)治療后第4 周統(tǒng)計結(jié)果顯示認(rèn)知行為干預(yù)組、藥物治療和認(rèn)識行為聯(lián)合干預(yù)組患者EPDS 評分均較治療前顯著下降，在治療后第4、8 周末，觀察組與對照組之間EPDS 總分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)。治療后第2 周開始，認(rèn)知行為干預(yù)組、藥物治療和認(rèn)識行為聯(lián)合干預(yù)組兩組HAMD 評分均較治療前顯著下降，在治療后第2、6 周末，3組間HAMD 總分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。這說明，帕羅西汀配合認(rèn)知療法治療抑郁癥比單用藥物治療以及單純行為認(rèn)識和心理干預(yù)治療起效更快，療效更好，能明顯改善患者的抑郁、焦慮情緒。

綜上所述，本研究把藥物治療與認(rèn)知行為療法和心理社會支持干預(yù)結(jié)合起來治療抑郁癥患者，臨床療效確切，明顯改善了患者的抑郁、焦慮情緒，避免了患者服用藥物所帶來的副作用和不良反應(yīng)，值得進(jìn)一步設(shè)置研究。

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