張文娟 李健成

中國.山東省淄博市第五人民醫(yī)院 255100 E-mail:13964386671@163.com

強(qiáng)迫癥是一種焦慮障礙，其特征是重復(fù)的、令人煩惱的思想、沖動或者意向，以及旨在減少由強(qiáng)迫思想引起的不適感而進(jìn)行的強(qiáng)迫行為。強(qiáng)迫癥是僅次于抑郁癥、酒精依賴和恐怖癥的第4 位常見病。此病病程遷延，給病人帶來極大的痛苦和心理傷害，造成巨大的生活負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，此病的治療以藥物為主，但多存在一些藥物副作用，效果不甚滿意。近年來，一些心理治療也用于強(qiáng)迫癥的治療，并取得了一定的療效。相關(guān)研究顯示，森田療法可以提高強(qiáng)迫癥患者的治愈率，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量［2-3］。本研究對強(qiáng)迫癥患者在艾司西酞普蘭治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合森田療法以觀察療效。

1 對象與方法

1.1 對象

病例來自2011年6月－2012年9月在我院精神科、心理科住院治療患者。入組標(biāo)準(zhǔn):①符合CCMD－3 強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］;②強(qiáng)迫癥狀量表(Y－BOCS)總分≥16 分［5］;③排除標(biāo)準(zhǔn):排除糖尿病，心、肝、腎等嚴(yán)重軀體疾病;癲癇;妊娠及哺乳期婦女;有嚴(yán)重自殺企圖及攻擊行為者;藥物濫用和藥物過敏者。患者及其家屬簽署知情同意書。共錄入病例56例。隨機(jī)分為研究組28例，其中男16例，女12例;平均(22.8±8.9)歲，平均病程(4.3±2.7)年，治療前Y－BOCS 總分平均(28.97±3.98)分;對照組28例，男11例，女17例;平均(24.2±10.7)歲;病程平均(4.8±3.6)年，治療前Y－BOCS 總分平均(29.95±3.92)分。兩組以上各項(xiàng)無顯著性差異。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均給予艾司西酞普蘭治療，起始劑量10mg/d，逐漸加量，治療劑量10～20 mg/d。研究組除給予艾司西酞普蘭外，聯(lián)合森田療法。對照組僅給予艾司西酞普蘭治療，觀察8 周。

1.2.2 森田療法 實(shí)施方法:研究組在每日藥物治療的基礎(chǔ)上加入森田療法。治療師為我院專職的森田治療師。治療內(nèi)容包括:①森田療法理論介紹，介紹森田療法的相關(guān)理論知識，治療的實(shí)施方法，可能存在的問題等;②絕對臥床期，此期10 天，患者一個人臥床，除進(jìn)食服藥、洗漱、大小便外應(yīng)安靜的躺著，禁止與他人會面、對話、讀書、吸煙等一切消遣的活動。由護(hù)士對病人進(jìn)行監(jiān)護(hù)。每天主管醫(yī)生有一次短暫的查房，以了解身體情況。此期主要的目的是從根本上解除病人的精神煩躁，使其產(chǎn)生解脫煩悶的體驗(yàn)，使病人體驗(yàn)，讓苦悶順其自然，那么煩悶和痛苦就會通過情感的自然規(guī)律逐漸消失;③輕作業(yè)期，此間仍禁止交際外出的活動，臥床時間限制在7～8 小時，白天一定到戶外接觸空氣和陽光，開始寫日記，主要是對外界的觀察及小組活動的見聞，此期主要是促進(jìn)病人身心的自發(fā)活動，此期為14 天;④重作業(yè)期，此期約14 天，此期可隨意選擇各種重體力勞動，如手工、田間勞作、登山、讀書繪畫等等。此期主要指導(dǎo)病人在不知不覺中養(yǎng)成對工作的持久耐力，有了自信心的同時，使病人反復(fù)體驗(yàn)對成功的喜悅，以培養(yǎng)其勇氣，喚起對工作的興趣;⑤社會康復(fù)期，此期14 天，此期進(jìn)行適應(yīng)外界變化的訓(xùn)練，為各自回到實(shí)際地日常生活中做準(zhǔn)備。在整個治療過程中，治療師協(xié)同患者共同制定短期生活計(jì)劃，并每日進(jìn)行日記點(diǎn)評，對患者在日記中記錄的生活事件及情緒體驗(yàn)進(jìn)行干預(yù)，指導(dǎo)患者正視自己的消極情感，接受各種癥狀的出現(xiàn)，并且?guī)еY狀去做自己該做的事，即順其自然，為所當(dāng)為，做一個普通人，自然而然的做自己應(yīng)該做的事［6］。

1.3 療效評定

于治療前和治療后第2、4、6、8 周進(jìn)行耶魯－布朗強(qiáng)迫癥狀量表(Y－BOCS)評定，并于8 周末評定康復(fù)效果。按下列標(biāo)準(zhǔn)評定臨床療效:痊愈為強(qiáng)迫癥狀和主觀煩惱消失，社交和工作能力不受干擾;顯著進(jìn)步為強(qiáng)迫癥狀和主觀煩惱大部分消失，社交和工作能力受輕度影響;進(jìn)步為強(qiáng)迫癥狀和主觀煩惱只有輕微改善;無效為無任何進(jìn)步，甚至惡化。測評人員為不參與治療的一名主治醫(yī)師和一名主管護(hù)士。參加測評人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，對使用的量表進(jìn)行一致性檢驗(yàn)Kappa 值0.75 后開展測評。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理

所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 10.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(±s)表示，計(jì)數(shù)資料用百分率表示;比較采用t 檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

治療8 周末，研究組痊愈8例，顯著進(jìn)步14例，進(jìn)步4例，無效2例，有效率92.8%;對照組分別為5、10、8 和5例，有效率82.2%?？傆行时容^研究組顯著高于對照組(χ2=3.87，P ＜0.05)。

2.2 兩組Y－BOCS 評分比較

2 周后，研究組Y－BOCS 評分低于治療前(t =2.15、P ＜0.05)，4 周后，對照組Y－BOCS 評分低于治療前(t=2.09、P ＜0.05)，且研究組Y－BOCS 評分低于對照組(t =3.27、4.62、6.31，P 均＜0.01)，見表1。

表1 兩組治療前后Y－BOCS 評分比較(±s)

表1 兩組治療前后Y－BOCS 評分比較(±s)

注:與治療前比較* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

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3 討 論

強(qiáng)迫癥是一種較為常見的精神障礙，國外相關(guān)流行病學(xué)研究顯示，強(qiáng)迫癥的患病率高達(dá)2.5%［7］。由此推算，我國將近有4000 萬強(qiáng)迫癥患者［8］。本病不僅給患者帶來嚴(yán)重痛苦，影響患者的生活質(zhì)量和社會功能［9］，而且還是導(dǎo)致人類殘疾的十大疾病之一［10］。在以往的治療中以藥物治療為主，其中以氯丙咪嗪療效最好，但因其較明顯的抗膽堿能副作用，治療效果不甚滿意。近年來，一些選擇性5－羥色胺再攝取阻滯劑也用于強(qiáng)迫癥的治療，取得了較好的療效。有研究顯示［11］，艾司西酞普蘭療效與氯米帕明相當(dāng)，且副反應(yīng)少，有助于提高強(qiáng)迫癥病人的長期療效和生活質(zhì)量。艾司西酞普蘭不僅能結(jié)合主要的，高親和力5－HT 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白位點(diǎn)，抑制5－HT 回收，還結(jié)合次要的，低親和力的變構(gòu)位點(diǎn)，穩(wěn)定和延長該藥與主要的，高親和力位點(diǎn)結(jié)合，增強(qiáng)5－HT回收抑制效應(yīng)，激動5－HT 受體，改善強(qiáng)迫癥［12］。

另外，心理治療對強(qiáng)迫癥具有重要意義。目前認(rèn)為強(qiáng)迫癥的發(fā)病不僅與中樞5－TH 功能不足有關(guān)，亦有其人格特征及社會心理因素的影響［6］。相關(guān)研究顯示［13］，強(qiáng)迫癥患者做事循規(guī)蹈矩，謹(jǐn)小慎微，經(jīng)常害怕、焦慮、悲觀、回避不熟悉的場所和人，更容易疲勞，更需要情感支持。森田療法是由日本森田正馬創(chuàng)立的以治療神經(jīng)癥為特點(diǎn)的以東方文化為背景的心理治療，其本質(zhì)是通過親自體驗(yàn)去理解以達(dá)到治療目的。近年來，已廣泛應(yīng)用于焦慮癥、抑郁癥、強(qiáng)迫癥等精神疾病，并廣泛應(yīng)用于群體及自我心理治療與保健，相關(guān)文獻(xiàn)顯示［14］森田療法在中國已經(jīng)得到了推廣和普及。有研究顯示［15-16］，森田療法不僅能夠減輕強(qiáng)迫癥狀，而且能夠改善焦慮癥狀，是全面改善強(qiáng)迫癥的治療方法;而且長期應(yīng)用療效顯著，有助改善社會功能，提高病人生活質(zhì)量。森田認(rèn)為神經(jīng)質(zhì)發(fā)病最重要的是疑病性素質(zhì)，癥狀的發(fā)展與精神交互作用有重要關(guān)系，所謂精神交互作用是指在疑病基礎(chǔ)上所產(chǎn)生的某種感覺，過敏的感覺進(jìn)一步使注意力更加集中并固定下來，形成癥狀，從而形成疾病。森田的理論強(qiáng)調(diào)神經(jīng)癥的癥狀只不過是由于情緒變化把正常心身狀態(tài)的變化視為病態(tài)而已。森田理論認(rèn)為，人的情緒不能由自己的力量所左右，但行為可以由自己的意志所支配。森田療法不問過去，重視行動，強(qiáng)調(diào)通過改變病人的行動，促進(jìn)情緒的恢復(fù)，用行動打破了神經(jīng)癥患者的精神交互作用，使之形成良好的認(rèn)知評價、意志情報(bào)，精神活動不再陷于惡性循環(huán)中，從而改善強(qiáng)迫癥狀。并通過治療中的生活方式訓(xùn)練，指導(dǎo)病人揚(yáng)長避短，陶冶性格，完善自我［6］。

本研究結(jié)果顯示，從Y－BOCS 評分看，在起效時間上，研究組2 周起即較治療前有顯著下降(P ＜0.05)，而對照組在治療4 周后才顯見差異(P ＜0.05)，說明研究組起效快，森田療法可以加快改善患者的強(qiáng)迫癥狀;從療效看，兩組在4、6 和8 周末評分研究組顯著低于對照組(P 均＜0.01);8 周末，兩組總有效率研究組顯著高于對照組(P ＜0.05)，說明研究組較對照組療效顯著，森田療法可以增強(qiáng)強(qiáng)迫癥患者的治愈效果，提高治愈率。

綜上所述，艾司西酞普蘭聯(lián)合森田療法治療強(qiáng)迫癥起效快，臨床療效好，優(yōu)于單用艾司西酞普蘭。值得臨床推廣。另外，本次研究樣本量較小，時間較短，對患者的遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究探討。

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