潘子涵+齊建光

12歲的亮亮是個(gè)活潑好動(dòng)、身體健康、德智體全面發(fā)展的小男子漢。今年小學(xué)畢業(yè)，憑借著出色的成績(jī)進(jìn)入了一所很不錯(cuò)的中學(xué)。但入學(xué)體檢時(shí)，體檢醫(yī)生查出亮亮血壓偏高（135/85毫米汞柱），并通知了家長(zhǎng)。爸爸媽媽很擔(dān)心，亮亮一回到家，就用家里的血壓計(jì)給亮亮測(cè)血壓，連續(xù)測(cè)了幾次，都是11 0/70毫米汞柱，血壓很正常。但媽媽不放心，又帶著亮亮到醫(yī)院測(cè)血壓，結(jié)果比在學(xué)校體檢日寸還高，達(dá)到140/90毫米汞柱。媽媽一下子愣住了，孩子的血壓怎么會(huì)一會(huì)兒高一會(huì)兒低呢？

兒童也有“白大衣高血壓”

亮亮的情況屬于“白大衣高血壓”，是指在診室內(nèi)南醫(yī)師或護(hù)上測(cè)量的血壓高于正常值，而在診室以外環(huán)境和24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ ABPM）的血壓正常。此外，還有一個(gè)詞叫“白大衣效應(yīng)”，指患者在診室內(nèi)血壓暫時(shí)性高于診室外血壓的現(xiàn)象。1983年，Manicia等做過(guò)一個(gè)小實(shí)驗(yàn)，在對(duì)病人檢測(cè)血壓時(shí)，當(dāng)身穿白大衣的醫(yī)生進(jìn)入室內(nèi)時(shí)，病人血壓突然升高，在4分鐘內(nèi)達(dá)到最高值，血壓平均升高27/14毫米汞柱；此后10分鐘內(nèi)，血壓逐漸回降。Manicia將這種短暫的升壓作用稱(chēng)為“白犬衣效應(yīng)”或“白大衣現(xiàn)象”。

從以上描述可以看出，白大衣高血壓和白大衣效應(yīng)是兩個(gè)不同的概念。前者是一個(gè)質(zhì)的概念，是血壓高于正常值；后者是一個(gè)量的概念，指血壓的升高，可以發(fā)生在白大衣高血壓患者中，也可以發(fā)生在正常人群和所有類(lèi)型高血壓患者中。

第一個(gè)證實(shí)兒童中有白大衣高血壓的研究發(fā)表于1991年，在159例有高血壓陽(yáng)性家族史、診室測(cè)量血壓診斷出的高血壓患兒中，有44%的患兒動(dòng)態(tài)血壓正常。隨后，大量的研究資料發(fā)現(xiàn)，13% -46%診室高血壓的兒童是白大衣高血壓。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，白大衣高血壓多發(fā)生于偶測(cè)血壓診斷的臨界高血壓和輕度高血壓兒童中，而中度和嚴(yán)重高血壓患兒中H大衣高血壓卻很少見(jiàn)。如果偶測(cè)血壓超過(guò)了95百分比的20%以上，則白大衣高血壓的可能性很小，這一點(diǎn)與成人結(jié)論相同。

兒童為什么會(huì)發(fā)生“白大衣高血壓”

起初，白大衣高血壓并未引起人們的重視，僅將其歸因于個(gè)體心理上的緊張、情緒上的波動(dòng)而產(chǎn)生的生理反應(yīng)。隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)事實(shí)并非這么簡(jiǎn)單。白大衣高血壓確切的發(fā)病機(jī)制尚不明晰，但與以下幾個(gè)因素密切相關(guān)。（1）交感神經(jīng)的過(guò)度活躍：神經(jīng)質(zhì)、對(duì)醫(yī)療環(huán)境處于高度緊張狀態(tài)、腎上腺素分泌功能亢進(jìn)、畏懼醫(yī)生查體、畏懼多病、平素伴有自主神經(jīng)功能紊亂的兒童，在醫(yī)生為其測(cè)量血壓時(shí)交感神經(jīng)興奮，血壓就會(huì)升高。（2）心理因素：患兒對(duì)醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員的應(yīng)激和警覺(jué)反應(yīng)，易出現(xiàn)過(guò)度緊張，導(dǎo)致診室血壓增高，多見(jiàn)于學(xué)齡期和青春期女童。（3）代謝因素：肥胖、血脂、血糖等代謝紊亂的兒童更容易發(fā)生白大衣高血壓。（4）免疫炎癥因素：同高血壓患者一樣，白大衣高血壓患者存在免疫功能異常，會(huì)對(duì)血管平滑肌細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生影響，導(dǎo)致血壓升高。兒童如何診斷“白大衣高血壓”

在我國(guó)，成人白大衣高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：患者在診室收縮壓≥140毫米汞柱和（或）舒張壓≥90毫米汞柱，但是白天動(dòng)態(tài)血壓≤135/85毫米汞柱或者全天動(dòng)態(tài)血壓≤130/80毫米汞柱。由于兒童血壓因年齡、性別、身高而有所不同，因此日前兒童高血壓的診斷采用的是百分位法，即診室血壓升高（超過(guò)95百分位）、但ABPM監(jiān)測(cè)血壓正常（平均收縮壓或舒張壓小于95百分位，血壓負(fù)荷小于25百分位）。

24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)對(duì)于白大衣高血壓的診斷非常重要，而且從成本一效益方面來(lái)講，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)對(duì)于評(píng)估兒童高血壓也非常有益。識(shí)別出白大衣高血壓，就可以避免進(jìn)一步針對(duì)高血壓的相關(guān)檢查。兒童“白大衣高血壓”有什么危害

在對(duì)白大衣高血壓的研究初期，人們認(rèn)為其是一種良性現(xiàn)象，不會(huì)造成靶器官的損害。而隨著研究的深入，越來(lái)越多的報(bào)道表明，白大衣高血壓會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷，使大動(dòng)脈彈性減退，損害心臟及腎臟的結(jié)構(gòu)與功能，增加心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)兒童青少年的研究也顯示，兒童白大衣高血壓可能不是一個(gè)良性過(guò)程，因?yàn)槠鋾?huì)伴隨左心室質(zhì)量指數(shù)和頸動(dòng)脈中內(nèi)膜厚度的增加，也就是說(shuō)，兒童白大衣高血壓也會(huì)導(dǎo)致靶器官損害。

成人臨床流行病學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，在原發(fā)性輕、中度高血壓患者中，曾出現(xiàn)白大衣高血壓的患者占12%-50%，半數(shù)以上的白大衣高血壓會(huì)發(fā)展成為持續(xù)性高血壓。因此，白大衣高血壓可能是正常血壓與持續(xù)性高血壓的一種中間狀態(tài)，是持續(xù)性高血壓的前奏。兒童日前雖然還沒(méi)有相似的研究結(jié)果，但是研究也發(fā)現(xiàn)白大衣高血壓左心室肥厚的程度介于正常血壓和持續(xù)性高血壓之間，提示白大衣高血壓兒童應(yīng)注意定期復(fù)查24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓，因?yàn)橛邪l(fā)展成持續(xù)性高血壓的風(fēng)險(xiǎn)。

兒童“白大衣高血壓”是否需要治療

白大衣高血壓的發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步的研究，對(duì)其診斷多是依據(jù)診室血壓和24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的結(jié)果比較，還沒(méi)有明顯的可供診斷的直接病理特征，人們對(duì)于其靶器官的損害也是各執(zhí)一詞。因此，白大衣高血壓是否需要治療沒(méi)有定論。目前多數(shù)專(zhuān)家的觀點(diǎn)認(rèn)為，白大衣高血壓目前一般不需要實(shí)施積極的降壓藥物治療。若不伴其他心血管危險(xiǎn)因素，不推薦對(duì)白大衣高血壓進(jìn)行藥物治療，但應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)并密切監(jiān)測(cè)血壓。若白大衣高血壓并存代謝紊亂或靶器官損害，可以考慮在改善生活方式基礎(chǔ)上予以藥物治療。也就是說(shuō)，對(duì)于沒(méi)有癥狀只是診室血壓測(cè)量值高于正常值的單純白大衣高血壓患者，可通過(guò)生活方式的改變、適度的飲食控制、體育鍛煉、限制鹽的攝入等非藥物治療方法進(jìn)行治療。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)靶器官損害或明顯不適的患者，則需要進(jìn)行藥物治療。

另外，患者在生活中要多注意心理情緒的調(diào)節(jié)，改善其生活習(xí)慣、工作環(huán)境，使身心處于適度的輕松狀態(tài)，并緩解心理上的疲勞，也有助于血壓的調(diào)節(jié)。

由于白大夫高血壓也會(huì)導(dǎo)致靶器官損害，并有發(fā)展為持續(xù)性高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)對(duì)其進(jìn)行隨訪(fǎng)，至少1次/年，根據(jù)情況甚至可3-6個(gè)月復(fù)查一次，以了解診室內(nèi)、外的血壓和24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓情況，并及時(shí)檢查心血管病的危險(xiǎn)因素。兒童高舒張壓也需要關(guān)注

除了白大衣高血壓以外，兒童的高舒張壓也應(yīng)當(dāng)引起老師和家長(zhǎng)的關(guān)注。因?yàn)樵谌粘Ｉ钪?，人們?huì)更多地關(guān)注“高壓”，認(rèn)為只要“高壓”在正常范圍內(nèi)，就說(shuō)明血壓控制的好。隨著對(duì)高血壓認(rèn)識(shí)的加深，專(zhuān)家們逐漸意識(shí)到這種認(rèn)識(shí)是不正確的，舒張壓同樣值得關(guān)注，高舒張壓也是高血壓病的報(bào)警信號(hào)。

一般來(lái)講，老年人動(dòng)脈硬化，主動(dòng)脈和大彈性動(dòng)脈的僵硬度增加，往往表現(xiàn)為收縮壓偏高；而青少年和年輕人往往大動(dòng)脈彈性較好，在外周血管阻力升高的情況下，往往表現(xiàn)為單純舒張壓升高。因此，高舒張壓是外周血管阻力升高，但主動(dòng)脈和大動(dòng)脈彈性尚良好的標(biāo)志。單純舒張期高血壓有以下特點(diǎn)：（l）男性和年齡較輕者多見(jiàn)；（2）患者多合并超重和肥胖；（3）多見(jiàn)于情緒激動(dòng)、精神緊張、脾氣暴躁、過(guò)于焦慮、睡眠不足、缺乏鍛煉的患者。（4）飲食中攝入過(guò)多的食鹽和吸炯、酗酒的人易罹患。

目前研究認(rèn)為，高舒張壓存在發(fā)展為單純性收縮期高血壓和高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，且也是腦卒中和冠心病等心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此要給予重視。特別是中、重度舒張期高血壓，更應(yīng)該積極進(jìn)行干預(yù)。高舒張壓的治療應(yīng)遵循高血壓治療的一般原則，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，包括低鹽、低脂飲食，限煙，戒酒，適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行鍛煉，避免不必要的精神刺激，保持良好的心態(tài)，等。日前的降壓藥對(duì)收縮壓及舒張壓均有降壓作用，但注重生活調(diào)理、減輕體重，可使舒張壓下降的幅度比收縮壓更明顯。治療的日的不僅要把血壓降至正常，而且要控制所有的心血管危險(xiǎn)因素。具體用藥要根據(jù)患者的個(gè)體情況而定。

總之，對(duì)于兒童青少年白大衣高血壓和單純舒張壓高都不能掉以輕心。兒童高血壓是成年后心腦血管等靶器官損害的危險(xiǎn)因素，故早期識(shí)別、早期控制兒童高血壓非常重要。endprint