周佳鑫，吳秀華，王　立，鄭文潔

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，風(fēng)濕免疫病學(xué)教育部重點實驗室，北京 100730)

貝赫切特綜合征(Beh?et’s syndrome，BS)是一種累及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，其病理基礎(chǔ)為血管炎，大、中、小血管均可受累。血管損害為BS常見臨床表現(xiàn)，與靜脈系統(tǒng)受累相比，BS動脈病變相對少見，約占患者總數(shù)的1%～7%，主要包括動脈瘤、動脈狹窄和閉塞[1-3]。盡管BS動脈病變少見，但無論哪種病變，尤其是合并動脈瘤時，均可能嚴重影響患者預(yù)后乃至危及生命。動脈瘤根據(jù)瘤壁結(jié)構(gòu)可分為真性動脈瘤、假性動脈瘤和夾層動脈瘤。真性動脈瘤瘤壁由動脈內(nèi)膜、中層和外膜3層血管壁組織構(gòu)成；假性動脈瘤指動脈壁全層結(jié)構(gòu)破壞或內(nèi)膜中層破壞、僅殘留主動脈外膜，動脈瘤壁沒有完整動脈壁的3層結(jié)構(gòu)；夾層動脈瘤指動脈內(nèi)膜撕裂，動脈內(nèi)膜和中膜之間形成假腔，動脈腔變?yōu)檎媲缓图偾坏碾p腔狀。

目前，國內(nèi)外尚無針對BS合并動脈瘤患者的大規(guī)模病例分析報告。本文回顧性分析了自1997年10月至2014年11月北京協(xié)和醫(yī)院51例BS合并動脈瘤住院患者臨床、實驗室檢查特點和治療情況，旨在提高臨床醫(yī)生對該類患者的認識。

對象和方法

對象

1997年10月至2014年11月在北京協(xié)和醫(yī)院住院診治的BS合并動脈瘤患者。所有患者均符合1990年貝赫切特綜合征國際研究組標準[4]或2013年貝赫切特綜合征國際標準[5]。動脈瘤診斷主要依據(jù)患者臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果，包括超聲檢查、增強CT檢查、CT血管成像、MRA和血管造影，并根據(jù)動脈瘤影像學(xué)特點分為真性動脈瘤、假性動脈瘤和夾層動脈瘤。

方法

回顧性分析所有BS合并動脈瘤患者的臨床資料和實驗室檢查結(jié)果，以及動脈瘤類型、部位、數(shù)目和相關(guān)的臨床表現(xiàn)。以貝赫切特綜合征當前活動表格[6]對發(fā)生動脈瘤時BS的病情活動進行評分。對所有患者治療情況進行回顧。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準同意。

統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)　　果

一般情況

共納入51例BS合并動脈瘤患者，男41例，女10例，男女比例為4.1∶1；BS起病年齡為(31.2±10.8)歲，動脈瘤確診年齡為(36.5±11.7)歲，從BS起病到確診為動脈瘤的中位時間為3.15(0～18.9)年。其中，2例以動脈瘤為BS首發(fā)表現(xiàn)。

動脈瘤情況

動脈瘤數(shù)目：51例患者共發(fā)現(xiàn)94個動脈瘤。其中，24例(47.1%)患者動脈瘤為單發(fā)，15例(29.4%)患者動脈瘤數(shù)目為2個，12例(23.5%)患者動脈瘤數(shù)目≥3個。

動脈瘤發(fā)生部位：發(fā)生動脈瘤排名前5位的位置依次為腹主動脈(25.5%)、肺動脈(19.1%)、股動脈(10.6%)、髂動脈(9.6%)和胸主動脈(6.4%)。

動脈瘤類型：真性動脈瘤占19.1%；假性動脈瘤占59.6%；夾層動脈瘤僅2例，占2.1%；19.2%分型不確定(表1)。

動脈瘤相關(guān)臨床表現(xiàn)

最常見臨床表現(xiàn)是受累動脈相應(yīng)部位腫脹和疼痛，如腹痛、腹股溝腫物，下肢疼痛等。在4例冠狀動脈瘤患者中，3例出現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛或急性心梗(年齡分別為27.9、30.6和45.8歲)；另1例突發(fā)大量血性心包積液，不除外動脈瘤破裂所致。1例回結(jié)腸動脈假性動脈瘤患者臨床表現(xiàn)為消化道出血。所有8例合并肺動脈瘤患者均出現(xiàn)咯血。2例患者在動脈瘤起病時無任何相關(guān)臨床表現(xiàn)，這2例患者分別為無名動脈和腹主動脈受累。

表1　貝赫切特綜合征合并動脈瘤患者動脈瘤位置、類型和數(shù)目

其他系統(tǒng)受累情況

51例患者均合并口腔潰瘍(100%)，合并外陰潰瘍者36例(70.6%)，合并皮膚損害36例者(70.6%)，合并其他類型血管損害者36例(70.6%)，針刺反應(yīng)陽性者25例(49.0%)，眼部損害者6例(11.8%)，消化道受累者4例(7.8%)，心臟受累者4例(7.8%)，關(guān)節(jié)腫痛者3例(5.9%)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者2例(3.9%)，周圍神經(jīng)系統(tǒng)受累者1例(2.0%)?；颊邉用}瘤起病時BS近期活動評分均值為(2.04±0.97)(0～5)分。

除皮膚黏膜損害外，其他血管病變?yōu)樽畛：喜⒌闹匾K器損害。51例患者中，36例合并一種或多種其他類型血管損害，其中動脈狹窄/閉塞21例(41.2%)，靜脈血栓19例(37.2%)，靜脈狹窄/閉塞6例(11.8%)，動脈血栓5例(9.8%)，淺靜脈炎1例。

實驗室特征

動脈瘤起病時，80.4%(41/51)患者炎性指標(紅細胞沉降率或C反應(yīng)蛋白)升高；紅細胞沉降率為(35.2±23.4) mm/1 h，C反應(yīng)蛋白為(40.8±37.9) mg/L。11例外周血白細胞計數(shù)升高，均值為(8.23±2.88)×109/L。51例中僅1例抗核抗體和抗中性粒細胞胞漿抗體陽性。10例檢測抗內(nèi)皮細胞抗體的患者中3例陽性。

治療與轉(zhuǎn)歸

51例患者中，42例在動脈瘤起病時未使用激素和免疫抑制劑，7例應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(劑量≤潑尼松15 mg/d或其等效劑量)，2例糖皮質(zhì)激素劑量為潑尼松15～30 mg/d。

51例患者中，36例在診斷動脈瘤后加用大劑量糖皮質(zhì)激素治療(等效于潑尼松0.8～1.2 mg·kg-1·d-1)，2例接受激素沖擊治療(甲潑尼龍500～1 000 mg/d，靜脈輸注3 d，后序貫為大劑量激素)。

51例患者中，43例首選以環(huán)磷酰胺為基礎(chǔ)的單藥或者聯(lián)合治療，其他免疫抑制劑包括環(huán)孢素A、硫唑嘌呤、甲氨蝶蛉、雷公藤、來氟米特和羥氯喹。

51例患者中22例未接受外科或介入手術(shù)治療，12例接受支架植入術(shù)，7例接受動脈瘤切除術(shù)，6例接受動脈瘤栓塞術(shù)，2例接受支架植入聯(lián)合動脈瘤栓塞術(shù)，1例接受支架植入聯(lián)合動脈瘤切除術(shù)，1例肺動脈瘤患者接受右肺中下葉切除術(shù)。

51例患者住院期間死亡4例，2例死因為大咯血，1例可能為腹主動脈瘤破裂，1例主因冠狀動脈瘤破裂。

討　　論

血管病變是BS重要的臨床表現(xiàn)之一，所以被納入2013年貝赫切特綜合征國際標準[5]。BS動脈病變病理基礎(chǔ)為動脈內(nèi)膜和外膜炎性反應(yīng)，導(dǎo)致動脈狹窄/阻塞和動脈瘤形成[7]。張卓莉等[8]的大規(guī)模臨床薈萃研究表明，我國BS患者男女比例為1.34∶1，動脈瘤發(fā)生率為2.5%。本研究51例BS合并動脈瘤患者男女比例為4.1∶1，雖無對照組，但提示男性BS患者可能更容易出現(xiàn)動脈瘤。Cho等[9]1項針對30例BS合并動脈瘤韓國患者的研究結(jié)果顯示，從BS起病到診斷動脈瘤的平均時間為3.6年，本研究發(fā)現(xiàn)我國患者從BS起病到確診為動脈瘤的時間中位數(shù)為3.15年。本研究患者多數(shù)在動脈瘤起病時未接受激素及免疫抑制劑治療，動脈瘤起病時紅細胞沉降率均值為(35.2±23.4) mm/1 h，C反應(yīng)蛋白均值為(40.8±37.9) mg/L，BS近期活動評分均值為(2.04±0.97)分。這提示原發(fā)病活動可能為動脈瘤起病的誘因。

本研究中，BS患者動脈瘤最常發(fā)生于腹主動脈、肺動脈和股動脈，且27例(52.9%)患者動脈瘤數(shù)≥2個，Cho等[9]的研究和日本的一項薈萃分析研究均提示，30%～40%BS動脈瘤患者的動脈瘤數(shù)≥2個[10]。因此，BS動脈瘤患者應(yīng)警惕多發(fā)動脈瘤可能。從動脈瘤的類型來看，本研究患者假性動脈瘤居多，這也與國外研究結(jié)果一致，考慮為BS所致血管炎對內(nèi)膜嚴重損傷所致。

在本研究中，患者易合并其他類型血管損害，如動脈狹窄/閉塞(41.2%)、靜脈血栓(37.2%)、靜脈狹窄/閉塞(11.8%)和動脈血栓(9.8%)，此外還有1例患者出現(xiàn)淺靜脈炎。Cho等[9]研究顯示，40%動脈瘤患者會出現(xiàn)動靜脈血栓。因此，BS合并動脈瘤患者也應(yīng)警惕出現(xiàn)其他血管損害可能。

從臨床表現(xiàn)來看，多數(shù)動脈瘤患者均表現(xiàn)為受累動脈相應(yīng)部位的腫脹和疼痛，例如腹痛、腹股溝腫物、下肢疼痛等。值得注意的是，4例BS合并冠狀動脈瘤患者中3例出現(xiàn)急性冠脈事件，3例患者年齡分別為27.9、30.6和45.8歲，且臨床均無明確冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的危險因素。因此，若BS患者出現(xiàn)胸痛、胸悶、活動后氣短等癥狀，應(yīng)警惕冠狀動脈受累可能。本研究中8例患者合并肺動脈瘤，臨床均出現(xiàn)咯血，而另有文獻回顧提示，93%BS合并肺動脈瘤患者會出現(xiàn)咯血[11]。因此，BS合并肺動脈瘤患者須高度警惕咯血風(fēng)險。

關(guān)于BS合并動脈瘤的手術(shù)治療，常選方案包括血管內(nèi)支架植入術(shù)、動脈瘤切除術(shù)和動脈瘤栓塞術(shù)。由于血管炎性反應(yīng)導(dǎo)致手術(shù)難度增加和術(shù)后新發(fā)假性動脈瘤風(fēng)險增大[12-13]，BS合并動脈瘤的手術(shù)治療對于外科醫(yī)生具有很大挑戰(zhàn)。Kalko等[14]推薦，最好在控制原發(fā)病炎性反應(yīng)后再行外科手術(shù)或介入治療，以減少術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。然而，很多情況下，BS合并動脈瘤患者由于病情急重，常不具備擇期手術(shù)條件，此時應(yīng)在行介入或手術(shù)治療同時積極使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑控制基礎(chǔ)疾病。

Saadoun等[15]的1項關(guān)于101例BS合并動脈受累的長期預(yù)后研究結(jié)果顯示，101例患者平均隨診7.6年，14例(13.5%)患者死亡，其中8例為動脈瘤患者(肺動脈瘤3例，胸主動脈瘤3例，腹主動脈瘤1例，顱內(nèi)動脈瘤1例)。本研究患者住院期間死亡4例，2例死因為大咯血，1例可能為腹主動脈瘤破裂，1例冠狀動脈瘤破裂，提示動脈瘤是BS患者死亡的高危因素。但關(guān)于本研究患者長期預(yù)后情況還有待進一步研究。

總之，動脈瘤為BS的嚴重合并癥之一。BS合并動脈瘤患者應(yīng)警惕多發(fā)動脈瘤及合并其他血管損害的可能。治療方面需積極控制原發(fā)病，必要時在此基礎(chǔ)上進行手術(shù)或介入處理。

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