包學(xué)能 上海鐵路局杭州鐵路辦事處

鐵路職工基本醫(yī)保異地就醫(yī)報銷結(jié)算的現(xiàn)狀與思考

包學(xué)能 上海鐵路局杭州鐵路辦事處

隨著國家醫(yī)療保險制度改革的推進和鐵路行業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革的自身需求，浙江鐵路職工于2002年6月參加了杭州市基本醫(yī)療保險，次年蕭甬鐵路公司參加寧波市基本醫(yī)療保險，至此初步實現(xiàn)鐵路浙江統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險社會化管理。十幾年來，鐵路浙江統(tǒng)籌地區(qū)伴隨著鐵路體制的改革和變化，逐步形成以在杭州、寧波兩地集中參保的鐵路職工基本醫(yī)療保險體系，截止2015年初兩地參保人員分別達到37 957人和5 614人。由于鐵路行業(yè)的特殊性和近年來參保人員不斷增加，駐外和異地安置人員不斷增長，隨之而來的職工異地就醫(yī)結(jié)算問題也成為職工最為關(guān)注的民生問題之一。如何使廣大異地職工更為方便而快捷地進行報銷結(jié)算，也已經(jīng)成為突出的現(xiàn)實問題。以杭州市基本醫(yī)保參保職工為例，對如何破解異地就醫(yī)報銷難的癥結(jié)進行分析與思考。

基本醫(yī)保；異地就醫(yī)；結(jié)算；現(xiàn)狀；分析

1 鐵路職工異地就醫(yī)報銷的現(xiàn)狀

1.1 產(chǎn)生異地就醫(yī)報銷的增多情況

（1）在職長住外地人員。由于鐵路行業(yè)點多線長的工作特點，單就參加杭州市基本醫(yī)保的職工就分布在鐵路沿線，涉及兩省一市，省內(nèi)7個地級市，近20個縣級市。截止2015年初，駐外人數(shù)達9 581人。這一類職工長期在外地工作生活，其醫(yī)療行為也自然發(fā)生在工作生活所在地，需要自行墊付費用后再行報銷。

（2）退休長住外地人員。鐵路參保人員在其退休后，選擇的安置地遍布省內(nèi)外，有的在工作所在地居住安家，有的則是隨子女前往外地居住，還有的回老家安度晚年，而且很多安置地點還是外省市。其發(fā)生的醫(yī)療行為也大都在外地,這類人員有7 629人。退休人員年老體弱是醫(yī)療保障的重點對象和疾病多發(fā)人群，因而異地退休人員自然是醫(yī)藥費報銷的主體人群。

（3）轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員。因參保職工病情危重或情況特殊，當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平難以滿足參保職工的就醫(yī)需求，經(jīng)醫(yī)保審核辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后，前往外地醫(yī)院就診的情況也是逐年增多，主要轉(zhuǎn)外地區(qū)為上海、北京等。

（4）臨時外出急診就醫(yī)人員。隨著鐵路改革和生產(chǎn)布局調(diào)整，目前站段管轄范圍不斷擴大，通勤職工、異地職工群體不斷增多，外地出差機會也隨之增加。職工在回家探親或出差時，出現(xiàn)身體不適的突發(fā)情況之后，其就醫(yī)行為也主要發(fā)生在外地，需要先行墊付醫(yī)療費用，后續(xù)報銷。

1.2 職工異地就醫(yī)報銷流程復(fù)雜

根據(jù)杭州市醫(yī)療保險管理服務(wù)局規(guī)定，行業(yè)單位參保人員，異地門診費用由個人自行在業(yè)務(wù)窗口申報，而異地住院費用（包括規(guī)定病種門診）必須由行業(yè)單位統(tǒng)一收集、統(tǒng)一申報。鐵路參保人員出院結(jié)算后，將發(fā)票、出院小結(jié)、住院明細清單（萬元以上提供臨時醫(yī)囑）等申報資料提交單位勞人部門，各單位在收集本單位報銷材料后，統(tǒng)一報送鐵路醫(yī)保中心，經(jīng)鐵路醫(yī)保中心匯總初審后，向杭州市醫(yī)療保險事務(wù)受理中心統(tǒng)一申報。醫(yī)療保險事務(wù)受理中心做受理、初審后，提交杭州市醫(yī)保局審核三處做復(fù)審，復(fù)審?fù)ㄟ^后支付報銷款，其報銷費用支付途徑分兩種:其中在職職工款項經(jīng)由單位途徑發(fā)放，而退休職工直接由市醫(yī)保局劃入個人銀行賬戶，杭州市醫(yī)保局承諾辦結(jié)時間為6個月以內(nèi)。

1.3 職工異地就醫(yī)報銷的難點

異地就醫(yī)醫(yī)療費用不能由醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算，參保人員的醫(yī)療費用必須全額墊付，然后回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷，這種原始的結(jié)算模式直接造成了參保人員醫(yī)療費用墊付多，等待時間長，報銷難問題。在鐵路社保系統(tǒng)中開展的“走基層、訪家庭、促和諧”活動中，職工反映最為強烈，最為突出的問題就是異地醫(yī)療費用報銷困難問題。

杭州市醫(yī)保局漫長的審核過程也是造成報銷難的癥結(jié)所在，據(jù)杭州鐵路醫(yī)保中心統(tǒng)計,2015年1至6月份，鐵路醫(yī)保中心共計送審異地住院就醫(yī)報銷213人次，報送費用201.5萬元，人均費用達9 457.85元。截止6月30日杭州市醫(yī)保局審核支付完成246人次（含上一年度送審報銷支付122人），報銷完成比例為58%，報銷時間最快為1個月。

2 鐵路職工異地就醫(yī)費用報銷難點的原因分析

（1）浙江省實行“省管縣”經(jīng)濟管理模式，省內(nèi)社會保險也根據(jù)經(jīng)濟、財政的劃分原則實行的是省級、市級或縣級統(tǒng)籌。基本醫(yī)療保險也不例外，醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次比較低，各統(tǒng)籌地政策也不統(tǒng)一、醫(yī)療待遇標準也不一致、醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算不聯(lián)網(wǎng)，是導(dǎo)致異地就醫(yī)費用結(jié)算問題發(fā)生的根本原因。

（2）現(xiàn)行異地就醫(yī)結(jié)算模式單一也是造成報銷困難的重要原因。杭州市醫(yī)保實行的是以“參保地結(jié)算”模式為主要報銷方式，也就是先墊資再報銷的方式，這是最原始、最花費時間漫長的一種結(jié)算模式，特別是鐵路行業(yè)送審過程更加復(fù)雜，中間環(huán)節(jié)也較多。由于鐵路行業(yè)特點和體制改革的變化，大部分鐵路單位機關(guān)所在地只設(shè)在省會城市，而地級和縣級市只有車間或工區(qū)存在，更沒有專職管理人員處理接受職工醫(yī)療報銷材料，兼職事務(wù)人員則需等到事務(wù)累計到一定程度才會統(tǒng)一往上一級部門報送，這樣層次較多的交接也在客觀上導(dǎo)致了鐵路沿線職工就醫(yī)后所需報銷材料不能在最短時間內(nèi)報送。

（3）杭州市醫(yī)保局存在參保人數(shù)多，經(jīng)辦業(yè)務(wù)量大，經(jīng)辦人員配備不足的客觀原因。截止2015年10月杭州市主城區(qū)醫(yī)療保險參保人數(shù)達360萬人，異地就醫(yī)人員眾多，而杭州市醫(yī)保局目前還是采用人工審核報銷模式，造成審核人員不能及時而快速地完成異地報銷業(yè)務(wù)。據(jù)杭州市醫(yī)保局統(tǒng)計，該市2015年上半年異地就醫(yī)費用審核量比同期增加了23%，至8月份積壓未報銷達1 000多份。

（4）醫(yī)保政策宣傳不夠，職工對異地就醫(yī)政策了解的不是很透，在很多可以刷卡掛賬住院的醫(yī)院，并未直接刷卡掛賬，而是采取了自己墊付的方式進行就醫(yī)。有的看病就醫(yī)隨意性較大，比如職工不是嚴格按醫(yī)保政策規(guī)定選擇就醫(yī)地、定點醫(yī)療機構(gòu)，還比如異地職工未辦理臨時回杭手續(xù)就在杭州就醫(yī)，都會造成職工醫(yī)療費用不能按規(guī)定報銷，導(dǎo)致職工自身利益受損。

3 對策措施

一是國家醫(yī)保政策不斷改革完善，提高統(tǒng)籌層次，這是解決異地就醫(yī)問題的根本方法。如果實現(xiàn)更高層次醫(yī)療保險統(tǒng)籌，統(tǒng)籌區(qū)域的擴大將使相當一部分原為異地就醫(yī)的人員自然轉(zhuǎn)變?yōu)楫數(shù)鼐歪t(yī)，大大減少了跨統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)現(xiàn)象的發(fā)生。若是實行全國醫(yī)療保險統(tǒng)籌，那就從根本上解決了異地就醫(yī)報銷管理的諸多問題。

二是做好信息化建設(shè)，積極推進醫(yī)保“浙江省級一卡通”平臺工作。隨著計算機技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)保工作借助計算機網(wǎng)絡(luò)的作用越來越強。醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)平臺的好壞，直接關(guān)系到各經(jīng)辦機構(gòu)工作效率的高低。但是各地信息網(wǎng)絡(luò)平臺的搭建，都是以自身的政策為依托，出現(xiàn)了各地數(shù)據(jù)不可對接、不可共享的情形。異地就醫(yī)管理中彼此數(shù)據(jù)不可對接，直接導(dǎo)致參保人員異地就醫(yī)后，參保人員所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)無法直接監(jiān)管。為進一步滿足異地就醫(yī)發(fā)展形勢的需要，今后必須加強不同統(tǒng)籌地區(qū)的交流，加強宏觀管理，統(tǒng)籌網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，實現(xiàn)各統(tǒng)籌地區(qū)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)的有效對接。從網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、操作平臺上為異地就醫(yī)的直接醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算建好基礎(chǔ)。自2012年浙江醫(yī)保在杭州、紹興、衢州和嘉興等城市試點聯(lián)網(wǎng)結(jié)算“一卡通”以來，至2015年上半年，據(jù)浙江省人力資源和社會保障廳介紹，全省有143家定點醫(yī)院已開通“一卡通”平臺，其中省會杭州以外的醫(yī)院有105家，這意味著省內(nèi)醫(yī)?！耙豢ㄍā逼脚_已覆蓋大部分縣、區(qū)、市，參保人員異地就醫(yī)的便利性有了極大的提高，發(fā)揮了良好的社會效益。

三是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不斷改進異地就醫(yī)結(jié)算的模式，適時實行計算機輔助審核方式。在醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌、國家級統(tǒng)籌未能全面實施前，積極構(gòu)建異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺，改進異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，豐富異地就醫(yī)結(jié)算模式，建立就醫(yī)地結(jié)算模式（相互委托結(jié)算），加強點對點結(jié)算模式（定點醫(yī)院掛賬結(jié)算），也是解決異地就醫(yī)結(jié)算有效途徑。目前，杭州市醫(yī)保局已分別與上海市醫(yī)保中心和寧波市醫(yī)保中心簽訂互相委托結(jié)算協(xié)議，并于2008年 12月和2009年10月開始實施，取得了良好的效果。杭州醫(yī)保參保職工，在異地委托結(jié)算機構(gòu)辦理醫(yī)療費報銷時，個人賬戶資金的使用，門（急）診醫(yī)療費的起付標準、自負比例，住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費的起付標準、自負比例和最高支付限額等保障水平均按照杭州市基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。在辦理醫(yī)療費報銷手續(xù)時，基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及其分類支付標準，參保職工可選擇按照上海醫(yī)保、寧波醫(yī)保的規(guī)定，也可選擇按照杭州醫(yī)保的規(guī)定，但報銷時不能同時依照兩地的規(guī)定。

四是鐵路內(nèi)部加強管理減少中間環(huán)節(jié)滯留時間，特別基層單位經(jīng)辦人員要在做好政策宣傳的同時重點抓好困難職工及偏遠地區(qū)職工的醫(yī)療費材料的收集工作，讓異地職工的材料能順暢地送達鐵路社保中心，為加快報銷進程打好基礎(chǔ)。經(jīng)辦人員要加強對報銷材料的審核，防止出現(xiàn)因材料缺失，往來補辦造成時間上的浪費。鐵路社保中心則要發(fā)揮好自身優(yōu)勢，利用經(jīng)辦機構(gòu)的名義為職工創(chuàng)造報銷的快速通道，并且做好與地方經(jīng)辦機構(gòu)溝通工作，積極爭取為困難職工創(chuàng)建“綠色通道”。

五是在深入學(xué)習(xí)不斷變革的醫(yī)保政策同時，與時俱進地突出工作重點，加強醫(yī)保政策的宣傳力度，力求醫(yī)保知識宣傳到每個參保職工。在鐵路醫(yī)保中心層面，不僅要加強自身業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，還要通過組織開展地區(qū)性單位經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)班、工作會議等形式，加強對所屬基層單位的醫(yī)保知識宣傳，提高業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)技能和素質(zhì)。還可以利用現(xiàn)代化、網(wǎng)絡(luò)化的信息平臺如微信、QQ等等，加強與各個單位經(jīng)辦人員的聯(lián)系溝通，溝通層次也可繼續(xù)下沉到車間甚至工區(qū)層面，直接面對一線職工答疑解惑。在鐵路基層單位層面，在加大宣傳力度的同時，應(yīng)針對重點人群、重點崗位經(jīng)行重點宣傳，如崗位流動性比較大的、比較偏遠地區(qū)的以及長住異地的退休人群。在宣傳形式上也可以通過口頭宣傳、發(fā)放書面材料、單位辦公網(wǎng)絡(luò)以及單位宣傳欄來提高異地就醫(yī)人員對異地就醫(yī)相關(guān)政策的了解。各鐵路單位也可通過微信、QQ等平臺深入了解一線職工的就醫(yī)需求和疑問做好相應(yīng)的宣傳解釋工作，不斷提高他們對異地就醫(yī)及報銷工作的滿意程度。與此同時，廣大職工也必須關(guān)切自身醫(yī)保利益，不斷學(xué)習(xí)了解醫(yī)保政策，適應(yīng)鐵路和醫(yī)療雙重改革發(fā)展趨勢，做到合理合規(guī)就醫(yī)。

責任編輯：萬寶安

來稿日期：2015-12-01